膽管癌一般治療

一、膽管癌西醫治療

　　1.手術治療

膽管癌切除的手術方式一般根據腫瘤所在的部位及分型不同而采取相應術式。根據Bismuth-Corlette臨床分型，對Ⅰ型腫瘤可采取腫瘤及肝外膽管切除(包括低位切斷膽總管、切除膽囊、清除肝門部淋巴結);Ⅱ型行腫瘤切除加尾葉切除，為了便于顯露可切除肝方葉，其余范圍同Ⅰ型;Ⅲa型應在上述基礎上同時切除右半肝，Ⅲb型同時切除左半肝;Ⅳ型腫瘤侵犯范圍廣，切除難度大，可考慮全肝切除及肝移植術。尾狀葉位于第一肝門后，其肝管短、距肝門膽管匯合部近，左右2支尾狀葉肝管分別匯入左右肝管或左肝管和左后肝管。肝門部膽管癌的遠處轉移發生較晚，但沿膽管及膽管周圍組織浸潤擴散十分常見。侵犯匯合部肝管以上的膽管癌均有可能侵犯尾葉肝管和肝組織，有一組報道占97%。因而，尾狀葉切除應當是肝門區膽管癌根治性切除的主要內容。膽管癌細胞既可直接浸潤，也可通過血管、淋巴管，或通過神經周圍間隙，轉移至肝內外膽管及肝十二指腸韌帶結締組織內，因此，手術切除膽管癌時仔細解剖、切除肝門區神經纖維、神經叢，有時甚至包括右側腹腔神經節，應當是膽管癌根治性切除的基本要求之一。同時，盡可能徹底地將肝十二指腸韌帶內結締組織連同脂肪淋巴組織一并清除，實現肝門區血管的“骨骼化”。近年肝門部膽管癌的手術切除率有明顯提高，切除率已由過去的10%提高到50%左右。

　　①切口：

多采用右肋緣下斜切口或上腹部屋頂樣切口，可獲得較好的暴露。

　　②探查：

切斷肝圓韌帶，系統探查腹腔，確定病變范圍。如有腹膜種植轉移或廣泛轉移，根治性手術已不可能，不應勉強。必要時對可疑病變取活檢行組織冰凍切片病理檢查。肝門部腫瘤的探查可向上拉開肝方葉，分開肝門板，進入肝門橫溝并向兩側分離，一般可以發現在橫溝深部的硬結，較固定，常向肝內方向延伸，此時應注意檢查左右肝管的受累情況。繼而，術者用左手食指或中指伸入小網膜孔，拇指在肝十二指腸韌帶前，觸摸肝外膽管的全程、肝動脈、門靜脈主干，了解腫瘤侵犯血管的情況。可結合術中超聲、術中造影等，并與術前影像學檢查資料進行對比，進一步掌握腫瘤分瘤分型和分期。根據探查結果，調整或改變術前擬定的手術方式。

　　③Ⅰ型膽管癌的切除：

決定行腫瘤切除后，首先解剖肝十二指腸韌帶內組織。貼十二指腸上部剪開肝十二指腸韌帶前面的腹膜，分離出位于右前方的肝外膽管，繼而解剖分離肝固有動脈及其分支，再解剖分離位于后方的門靜脈干。3種管道分離后均用細硅膠管牽開。然后解剖Calot三角，切斷、結扎膽囊動脈，將膽囊從膽囊床上分離下來，膽囊管暫時可不予切斷。

　　在十二指腸上緣或更低部位切斷膽總管，遠端結扎;以近端膽總管作為牽引，向上將膽總管及肝十二指腸韌帶內的淋巴、脂肪、神經、纖維組織整塊從門靜脈和肝動脈上分離，直至肝門部腫瘤上方。此時肝十二指腸韌帶內已達到“骨骼化”。有時需將左、右肝管的匯合部顯露并與其后方的門靜脈分叉部分開。然后在距腫瘤上緣約1.0cm處切斷近端膽管。去除標本，送病理檢驗。如膽管上端切緣有癌殘留，應擴大切除范圍。切緣無癌殘留者，如果膽管吻合張力不大，可直接行膽管對端吻合;但是通常切斷的膽總管很靠下方，直接吻合往往困難，以高位膽管和空腸Roux-en-Y吻合術為宜。

　　④Ⅱ型膽管癌的切除：

判斷腫瘤能夠切除后，按Ⅰ型肝門部膽管癌的有關步驟進行，然后解剖分離肝門板，將膽囊和膽總管向下牽引，用S形拉鉤拉開肝方葉下緣，切斷肝左內外葉間的肝組織橋，便可顯露肝門橫溝的上緣。如果膽管癌局限，不需行肝葉切除，則可在肝門的前緣切開肝包膜，沿包膜向下分離使肝實質與肝門板分開，使肝門板降低。此時左右肝管匯合部及左右肝管已經暴露。如匯合部膽管或左右肝管顯露不滿意，可在切除膽管腫瘤之前先切除部分肝方葉(圖3)。

　　尾狀葉切除量的多少和切除部位視腫瘤的浸潤范圍而定，多數強調完整切除。常規于第一肝門和下腔靜脈的肝上下段預置阻斷帶，以防門靜脈和腔靜脈兇猛出血。尾葉切除有左、中、右3種途徑，左側(小網膜)徑路是充分離斷肝胃韌帶，把肝臟向右翻轉，顯露下腔靜脈左緣;右側徑路是充分游離右半肝，向左翻轉，全程顯露肝后下腔靜脈;中央徑路是經肝正中裂切開肝實質，直達肝門，然后結合左右徑路完整切除肝尾葉。應充分游離肝臟，把右半肝及尾葉向左翻起，在尾葉和下腔靜脈之間分離疏松結締組織，可見數目不定的肝短靜脈，靠近下腔靜脈端先予以鉗夾或帶線結扎，隨后斷離。少數病人的肝短靜脈結扎也可從左側徑路施行。然后，在第一肝門橫溝下緣切開肝被膜，暴露和分離通向尾葉的Glisson結構，近端結扎，遠端燒灼。經中央徑路時，在肝短靜脈離斷之后即可開始將肝正中裂切開，從而下達第一肝門，清楚顯露左右肝蒂，此時即能逐一游離和結扎通向尾葉的Glisson系統結構。離斷尾狀葉與肝左右葉的連接處，切除尾葉。

　　左右肝管分離出后，距腫瘤1.0cm以上切斷。完成腫瘤切除后，左右肝管的斷端成形，可將左側和右側相鄰的肝膽管開口后壁分別縫合，使之成為較大的開口。左右肝管分別與空腸行Roux-en-Y吻合術，必要時放置內支撐管引流。

　　⑤Ⅲ型膽管癌的切除：

Ⅲ型膽管癌如果侵犯左右肝管肝內部分的距離短，不需行半肝切除時，手術方式與Ⅱ型相似。但是大多數的Ⅲ型膽管癌侵犯左右肝管的二級分支，或侵犯肝實質，需要做右半肝(Ⅲa型)或左半肝(Ⅲb型)切除，以保證根治的徹底性。

　　Ⅲa型膽管癌的處理：A.同上述Ⅰ、Ⅱ型的方法游離膽總管及肝門部膽管;B.距腫瘤1.0cm以上處切斷左肝管;C.保留肝動脈左支，在肝右動脈起始部切斷、結扎;D.分離腫瘤與門靜脈前壁，在門靜脈右干的起始處結扎、縫閉并切斷;保留門靜脈左支;E.離斷右側肝周圍韌帶，充分游離右肝，分離肝右靜脈，并在其根部結扎;F.向內側翻轉右肝顯露尾狀葉至腔靜脈間的肝短靜脈，并分別結扎、切斷;G.阻斷第一肝門，行規則的右三葉切除術。

　　Ⅲb型膽管癌的處理與Ⅲa型相對應，保留肝動脈和門靜脈的右支，在起始部結扎、切斷肝左動脈和門靜脈左干，在靠近肝左靜脈和肝中靜脈共干處結扎、切斷，游離左半肝，尾葉切除由左側徑路，將肝臟向右側翻轉，結扎、切斷肝短靜脈各支。然后阻斷第一肝門行左半肝切除術(圖4)。

　　半肝切除后余下半肝可能尚存左或右肝管，可將其與空腸吻合。有時余下半肝之一級肝管也已切除，肝斷面上可能有數個小膽管開口，可以成形后與空腸吻合。無法成形者，可在兩個小膽管之間將肝實質刮除一部分，使兩管口溝通成為一個凹槽，然后與空腸吻合;如果開口較多，難以溝通，而開口又較小，不能一一吻合時，則可在其四周刮去部分肝組織，成為一個含有多個肝管開口的凹陷區，周邊與空腸行肝腸吻合。

　　⑥Ⅳ型膽管癌的姑息性切除：

根據腫瘤切除時切緣有無癌細胞殘留可將手術方式分為：R0切除——切緣無癌細胞，R1切除——切緣鏡下可見癌細胞，R2切除——切緣肉眼見有癌組織。對惡性腫瘤的手術切除應當追求R0，但是Ⅳ型肝門部膽管癌的廣泛浸潤使R0切除變得不現實，以往對此類病人常常只用引流手術。目前觀點認為，即使不能達到根治性切除，采用姑息性切除的生存率仍然顯著高于單純引流手術。因此，只要有切除的可能，就應該爭取姑息性切除腫瘤。如果連膽道引流都不能完成，則不應該再作切除手術。采取姑息性切除時，往往附加肝方葉切除或第Ⅳ肝段切除術，左右肝斷面上的膽管能與空腸吻合則行Roux-en-Y吻合。如不能吻合或僅為R2切除，應該在肝內膽管插管進行外引流，或將插管的另一端置入空腸而轉為膽管空腸間“搭橋”式內引流，但要特別注意膽道逆行感染的防治問題。

　　⑦相鄰血管受累的處理：

肝門部膽管癌有時浸潤生長至膽管外，可侵犯其后方的肝動脈和門靜脈主干。若腫瘤很大、轉移又廣，應放棄切除手術;若是病變不屬于特別晚期，僅是侵犯部分肝動脈和(或)門靜脈，血管暴露又比較容易，可以行包括血管部分切除在內的腫瘤切除。

　　如膽管癌侵犯肝固有動脈，可以切除一段動脈，將肝總動脈、肝固有動脈充分游離，常能行斷端吻合。如侵犯肝左動脈或肝右動脈，需行肝葉切除時自然要切除病變肝葉的供血動脈;不行肝葉切除時，一般說來，肝左動脈或肝右動脈切斷，只要能維持門靜脈通暢，不會引起肝的壞死，除非病人有重度黃疸、肝功能失代償。如膽管癌侵犯門靜脈主干，范圍較小時，可先將其無癌侵犯處充分游離，用無損傷血管鉗控制與癌腫粘連處的門靜脈上下端，將癌腫連同小部分門靜脈壁切除，用5-0無損傷縫合線修補門靜脈。如果門靜脈受侵必須切除一段，應盡量采用對端吻合，成功率高;如切除門靜脈長度超過2cm，應使用去掉靜脈瓣的髂外靜脈或Gore Tex人造血管搭橋吻合。這種方法因為吻合兩側門靜脈的壓力差較小，閉塞發生率較高，應盡量避免。

　　⑧肝門部膽管癌的肝移植：

肝門部膽管癌的肝移植必須嚴格選擇病例，因為肝移植后癌復發率相對較高，可達20%～80%。

　　影響肝移植后膽管癌復發的因素有：

　　A.周圍淋巴結轉移狀況：肝周圍淋巴結有癌浸潤的受體僅生存7.25個月，而無浸潤者為35個月;

　　B.腫瘤分期：UICC分期Ⅲ、Ⅳ期者移植后無1例生存達3年，而Ⅰ、Ⅱ期病人移植后約半數人生存5年以上;

　　C.血管侵犯情況：有血管侵犯組和無血管侵犯組肝移植平均生存時間分別為18個月和41個月。