前十字韌帶損傷一般治療
一、治療
ACL損傷后在急性期是保守治療還是手術(shù)治療，一直是有爭(zhēng)議的話題。一般認(rèn)為急性期手術(shù)修復(fù)重建，會(huì)加重創(chuàng)傷，造成術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差。Noyes等通過大批后期隨診發(fā)現(xiàn)經(jīng)保守治療，1/3的病人無關(guān)節(jié)不穩(wěn)，1/3的病人運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)不穩(wěn)，1/3平時(shí)活動(dòng)時(shí)有不穩(wěn)感，這些都提示ACL損傷早期可先行保守治療，但ACL脛骨附著點(diǎn)或脛骨附著點(diǎn)撕脫，最好早期手術(shù)治療，這樣交叉韌帶功能恢復(fù)較好。
1.非手術(shù)治療 單純ACL斷裂或不全斷裂，可先用長(zhǎng)腿石膏固定患膝于屈曲30°位，注意在石膏成型前將患側(cè)脛骨上端向后推，固定4～6周。石膏固定3天后開始股四頭肌訓(xùn)練。
2.手術(shù)治療
(1)適應(yīng)證：新鮮損傷的手術(shù)適應(yīng)證是：
①脛骨、股骨止點(diǎn)撕脫骨折者，閉合不能復(fù)位，應(yīng)早期手術(shù)復(fù)位。
②有內(nèi)側(cè)半月板破裂伴膝關(guān)節(jié)交鎖不能自解者應(yīng)手術(shù)探查。
③膝關(guān)節(jié)脫位，ACL斷裂合并PCL、LCL斷裂，宜早期修復(fù)LCL，如PCLⅢ度損傷，則需先重建PCL及后外角損傷，合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷可先保守治療。
(2)ACL修復(fù)方法：
①股骨髁附著點(diǎn)撕脫修復(fù)：應(yīng)將韌帶的斷端重新縫回于股骨外髁的內(nèi)側(cè)面偏后方。固定點(diǎn)偏前是易犯的錯(cuò)誤，尤其是應(yīng)該將前內(nèi)束向后方縫合，以使新縫合的位置符合正常的附著位置。
②脛骨附著點(diǎn)撕脫修復(fù)：通過自脛骨上端前內(nèi)側(cè)向脛骨髁間隆凸部鉆通隧道，韌帶斷端縫以固定鋼絲，并將鋼絲自隧道引出固定于脛骨上端前內(nèi)側(cè)。將鋼絲拉緊，韌帶斷端埋植于骨孔后，結(jié)扎固定于患膝屈曲30°位。
③韌帶實(shí)質(zhì)斷裂修復(fù)：急性期一般不處理，如按下述處理在韌帶實(shí)質(zhì)斷端兩頭，分別用Bunnel法縫合固定，近股骨髁附著點(diǎn)一側(cè)的縫線自脛骨上端骨孔穿出后固定，靠脛骨附著點(diǎn)一側(cè)縫線自股骨外髁骨孔穿出固定。大多數(shù)病人術(shù)后仍有不穩(wěn)，需再次重建。
④脛骨髁間隆凸部撕脫骨折修復(fù)：可用鋼絲縫過腱骨連接部或橫穿骨片后，再穿過脛骨前下方骨孔打結(jié)固定。
術(shù)后處理：以長(zhǎng)腿石膏固定膝關(guān)節(jié)于屈曲20°～30°位。練習(xí)股四頭肌收縮。撕脫骨折縫合者固定4周，止點(diǎn)撕脫及中部斷裂者，固定6周，拆除后練習(xí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)。
由以上各種方法可以看出，ACL斷裂部位不同，其修復(fù)方法亦異。在筆者的病例中，以ACL脛骨附著點(diǎn)撕脫骨折，用鋼絲縫合固定修復(fù)組的效果為最好，皆達(dá)到優(yōu)級(jí)。韌帶附著點(diǎn)撕脫用鋼絲縫合修復(fù)的結(jié)果，就不如前者。其原因有二：①撕脫骨折愈合比韌帶愈合快，外固定時(shí)間稍短，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能較早恢復(fù);②兩種方法對(duì)韌帶附著點(diǎn)的修復(fù)不同。如前面解剖所述，韌帶中各部纖維的附著點(diǎn)呈一定形式排列，撕脫骨折者，于骨折復(fù)位后，韌帶附著點(diǎn)即完全恢復(fù)正常。而撕脫韌帶的縫合，雖然附麗部位直視下尚準(zhǔn)確，但韌帶各部分的排列與緊張度，卻很難達(dá)到原解剖結(jié)構(gòu)。
3.陳舊性ACL損傷 陳舊性ACL損傷有兩種情況：
(1)脛骨髁間隆凸撕脫骨折，由于骨折移位，在膝關(guān)節(jié)內(nèi)前部對(duì)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)發(fā)生阻擋作用，膝關(guān)節(jié)伸直受限，對(duì)其治療應(yīng)行手術(shù)切開復(fù)位。若撕脫骨折在移位處并未完全骨性愈合，可以清除骨折凹中的瘢痕組織，將撕脫骨折塊復(fù)位，如同新鮮骨折一樣用鋼絲固定，術(shù)后效果仍然很滿意。時(shí)間久者，即使韌帶有些攣縮，術(shù)中夾持韌帶慢慢牽引，屈曲關(guān)節(jié)，都能使骨折復(fù)回原位。筆者如此治療的晚期病例，膝活動(dòng)功能都能恢復(fù)至優(yōu)良級(jí)。
(2)陳舊性韌帶撕脫或斷裂，其主要癥狀為膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，為前直向不穩(wěn)定或伴有旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。
二、預(yù)后
經(jīng)治療后，一般預(yù)后尚可。
