膀胱結核一般治療

　　一、治療

　　膀胱結核的治療，與腎結核治療一樣。40年代以后鏈霉素、對氨水楊酸相繼問世，逐漸被人們發現用藥物治療可使結核病灶獲得臨床上的治愈。手術治療日趨減少，而膀胱結核手術治療就更加減少。50年代以后，療效高，毒性低，價格廉的異煙肼出現。經過實驗研究，采用聯合用藥的方法大大提高了療效，幾乎可以治愈全部早期病變，膀胱結核的治療方法從而起了巨大的變化。1966年利福平問世以來，由于其療效高，副作用少，與其他藥物聯合應用在膀胱結核的治療中的療效更有所提高。膀胱結核是腎結核的一部分，是全身性疾病的局部表現，治療中還必須注意提高病人的抵抗力，如增加營養，適當休息等。不論膀胱結核病變嚴重程度如何，都應先給予抗結核藥物治療，然后再考慮有否指征進行外科治療。

　 　1.藥物治療

目前有臨床應用價值的藥物較多，但以異煙肼、鏈霉素、對氨水楊酸的療效較好，毒性較小，被稱為第一線藥物。其他如氨硫脲(thiosemicarbazide)吡嗪酰胺(pyrazinamide)、卡那霉素(kanamycin)、環絲氨酸(cycloserine)、紫霉素(viomycin)等，這些藥物效果不及第一線藥物，毒性亦較大，僅在結核菌對第一線藥物產生抗藥性時方始采用，故稱為第二線藥物。利福平(Rifampicin)、乙胺丁醇(Ethambutol)系較新的藥物，由于其療效較高，毒性較小，近年來已傾向于取代對氨水楊酸而列為第一線藥物。

　　(1)常用抗結核藥物，簡單介紹如下：

　　①異煙肼(isoniazid，INH)：

口服后1～2h血清濃度達最高峰，半衰期為6h，24h血中仍可測到有效抑菌濃度，由于結核桿菌生長繁殖周期較長，又經證明藥物療效和血清高峰濃度有關，而與持續濃度關系不大，故一般用藥劑量以每天300mg，1次頓服為宜。此劑量很少引起不良反應，故可長期服用甚至連續服用數年。異煙肼吸收后迅速滲入組織，對纖維化及干酪化病變亦易滲入透過，其主要副作用為多發性末梢神經炎。據認為與維生素B6排出增加或干擾維生素B6 (吡哆醇)代謝有關。因此服用異煙肼應同時服用維生素B6 5～10mg，以防副作用。

　　②鏈霉素(streptomycin)：

肌內注射后1h血清濃度最大，3h后下降50%，約60%～90%經腎自尿內排出，在pH 7.7～7.8時作用最強，pH低于5.5～6.0時作用明顯減弱，如同時服用碳酸氫鈉堿化尿液可增強其療效。經鏈霉素治療的結核病灶易傾向于纖維化。其主要副作用是對第Ⅷ對腦神經的影響，尤其是前庭支。有的用藥后可出現過敏性休克，搶救比較困難，亦難以采用皮膚試驗加以預測。

　　③對氨水楊酸(p-aminosalicylic acid)：

服藥后1～2h血漿濃度可達高峰，4～6h后血中僅存微量，每天劑量8～12g，分3～4次服用。本藥單獨應用療效較差，但能加強鏈霉素及異煙肼抗結核桿菌的作用，并能使抗藥性延遲發生，三者聯合應用有利于發揮治療作用。本藥對腎功能影響小，其主要副作用為胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐、腹瀉。由于單獨應用療效差，并有胃腸道反應，現有逐漸被利福平、乙胺丁醇取代的趨勢。PAS不宜與利福平合用。

　　④利福平(Rifampicin，RFP)：

此藥對細胞內外旺盛生長的結核桿菌均有作用，殺菌力強。其抗結核桿菌的作用比鏈霉素、對氨水楊酸及乙胺丁醇強，和異煙肼的作用近似。由胃腸道吸收，單次口服600mg后2～4h出現峰值，12h血清濃度仍較高，其主要排泄途徑是膽道，又可在腸內重吸收，因此血清內半衰期長。3 0%由腎臟排出。與其他抗結核藥無交叉抗藥性，副作用為肝功能損害、轉氨酶增高、黃疸等。一般與異煙肼或乙胺丁醇合用，可相互增強作用，且能延遲結核桿菌耐藥性的發生。此藥必須空腹服用，不宜與其他飲料或食品同服，服藥后1h方可進食。

　　⑤乙胺丁醇(Ethambutol，EMB)：

對各型結核桿菌均有抑菌作用。從胃腸道吸收較快，口服后2～4h血漿濃度出現峰值，在血中存留時間較長，24h后由腎臟排出50%。但很少在組織內積聚，因此比較安全。該藥吸收及組織滲透性較好，即使干酪纖維灶也能透入。耐藥菌株產生較慢，約需數月。與異煙肼或利福平同用，可延長使用期。其主要副作用為遲發的球后視神經炎，但為可逆性并與劑量有關。劑量一般為每天25mg/kg，1次口服或分服，2個月后減少至15mg/kg，這一劑量很少出現毒性作用。該藥對其他抗結核藥無交叉耐藥性，目前趨向于取代對氨水楊酸，作為利福平的配伍藥。

　　(2)抗結核藥物治療方案的選擇：

根據國際防癆協會(IVAT)和我國結核病防治會議推薦，按照下述原則用藥，效果將更為滿意。

　　①按照規律用藥(每天或間歇，1次服用或分次服用規定劑量，飯前或飯后)。

　　②聯合應用藥物。

　　③持續足夠的時間。

　　常規療法的缺點是療程較長，少數患者不能堅持用藥及規律用藥，而導致病變復發，或尿檢查結核桿菌及膿尿持續陽性。由于利福平及異煙肼為完全的殺菌藥，應用利福平及異煙肼的兩期療法，即開始強化階段，隨后繼續鞏固階段，療效很高，用藥期少于12個月也是如此，展現出短期療法的新局面。美國胸科學會1979年提出了9個月為1療程的二聯用藥方案，第1個月每天用藥：異煙肼300mg，利福平600mg，以后8個月每周2次，每次用量，異煙肼900mg，利福平600mg，他們用以治療肺結核500例，96%治愈。此方案同樣適于泌尿生殖系結核，并認為療效會更佳。一般用藥期限在12個月以內，根據臨床結果決定停藥或進行外科治療。

　　目前停藥的標準如下：①全身情況明顯改善，血沉正常，體溫正常;②排尿癥狀完全消失;③反復多次尿液常規檢查正常;④尿濃縮法查抗酸桿菌長期多次檢查皆屬陰性;⑤X線泌尿系造影檢查或膀胱鏡檢查病灶穩定或已愈合;⑥尿培養、尿動物接種查結核桿菌示陰性;⑦全身檢查無其他結核病灶。用藥至少1年方可達到此項標準，用藥兩年比較安全可靠。在停藥后應作長期觀察，定期檢查尿液及泌尿系造影，至少隨訪5年。

　　2.手術治療

有效的藥物治療，使手術治療的地位有所改變，以往許多必須進行手術治療的病例現在可通過非手術療法。但是Fischer的一項回顧性研究發現，即使經過平均9個月的抗結核治療，仍有52%的外科標本可見到新鮮的結核病變。因此，外科手術仍有著重要的地位。至于手術時機問題，比較公認的是正規抗結核治療4～6周后進行。手術方式也多種多樣，從Gow 1981年統計的資料看，在所有術式中，切除性手術逐漸減少，重建手術相應增多。手術方式根據病腎破壞情況可考慮：病灶清除術、腎部分切除術、腎切除術等。不論采用何種手術，術后仍應繼續用藥，參照前述標準停藥。

　　二、預后

　　早期治療腎結核，防止膀胱發生嚴重結核病變，并在治療過程中注意這一并發癥的發生，則可取得較好的效果。