腸瘺一般治療
腸瘺西醫(yī)治療
一、治療
1.治療原則
腸瘺的治療目的是設(shè)法閉合瘺管，恢復(fù)腸管的連續(xù)性，糾正腸液外溢所致的各種病理生理改變。20世紀(jì)70年代以前，治療腸瘺的首選方法是緊急手術(shù)修補(bǔ)腸瘺，當(dāng)時(shí)公認(rèn)的原則是“愈是高位的瘺，愈要盡早手術(shù)”。但是，由于對(duì)腸瘺的病理生理學(xué)了解不夠，將腸瘺的處理原則等同于十二指腸潰瘍穿孔、外傷性腸穿孔等，希望能一次修補(bǔ)成功，而事實(shí)上由于腹腔內(nèi)感染嚴(yán)重，腸襻組織不健康且愈合不良，早期手術(shù)失敗率高達(dá)80%。
20世紀(jì)70年代初期，隨著TPN的臨床應(yīng)用，腸瘺病人的營(yíng)養(yǎng)障礙問(wèn)題可得到解決，加上各種抗生素的應(yīng)用，對(duì)腸瘺感染的有效控制，腸瘺的治療策略出現(xiàn)了根本性的轉(zhuǎn)變，以采用各種非手術(shù)治療促進(jìn)腸瘺的自行愈合為主，而確定性手術(shù)治療是最后的選擇措施。TPN不僅可以改善患者營(yíng)養(yǎng)不良，而且可減少腸液分泌量50%～70%，有利于腸瘺的愈合。20世紀(jì)80年代后期，生長(zhǎng)抑素應(yīng)用于腸瘺的治療，使腸液的分泌再減少50%～70%，24 h空腹腸液流出量由2000ml左右減少至200ml左右。20世紀(jì)90年代以后，重組人生長(zhǎng)激素應(yīng)用于臨床，可促進(jìn)蛋白質(zhì)合成與組織修復(fù)，使腸瘺非手術(shù)治療的治愈率進(jìn)一步提高。
目前，腸瘺的基本治療原則是：根據(jù)腸瘺的不同類型和病理生理情況，采取有效的營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染、減少腸液分泌、封堵瘺管、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、促進(jìn)瘺管愈合以及選擇性手術(shù)治療等綜合措施，以提高早期治愈率。一些研究正在探索在有效的營(yíng)養(yǎng)支持和抗感染前提下，通過(guò)生長(zhǎng)抑素和生長(zhǎng)激素的適當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)腸外瘺病人實(shí)施早期確定性手術(shù)，提高早期手術(shù)修補(bǔ)腸瘺的成功率和早期治愈率，并縮短療程。
2.治療措施
(1)糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：
水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂是高流量腸瘺的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是腸瘺早期死亡的主要原因。其病因包括消化液的大量丟失;嚴(yán)重腹腔感染所致的高分解代謝：胰島素拮抗，糖利用障礙，出現(xiàn)高血糖;難以糾正的酸中毒;以及在腸瘺的治療過(guò)程中，不恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持和液體補(bǔ)充等。因此，腸瘺所致的水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂比較復(fù)雜，形式多種多樣，并且貫穿整個(gè)病程和治療過(guò)程中，隨瘺流量的改變，感染控制程度的不同，紊亂的程度也會(huì)發(fā)生改變。在腸瘺的治療過(guò)程中，必須自始至終注意糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。
維持水電解質(zhì)和酸堿平衡的基本措施是保證正常的水電解質(zhì)和酸堿補(bǔ)充，控制腸液漏出，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正水電解質(zhì)紊亂。對(duì)腸瘺患者應(yīng)注意監(jiān)測(cè)24h出入量、血電解質(zhì)、血?dú)夥治觥⒀?xì)胞比容、血漿滲透壓、尿量、尿比重、尿電解質(zhì)等。特別要注意有無(wú)低鉀血癥、低鈉血癥和代謝性酸中毒。
腸瘺治療過(guò)程中既可出現(xiàn)高鉀，也可出現(xiàn)低鉀，而病人可無(wú)明顯癥狀。由于細(xì)胞內(nèi)外鉀離子的交換是緩慢的，并需消耗一定的能量，因此血清鉀并不能完全代表和反映總體鉀的量及其變化。在腸瘺的治療過(guò)程中，隨著感染的控制，機(jī)體由分解代謝轉(zhuǎn)向合成代謝，對(duì)鉀離子的需求也會(huì)增加。在臨床上補(bǔ)鉀時(shí)應(yīng)當(dāng)多作監(jiān)測(cè)，并不宜在短期內(nèi)將所缺失的鉀全部補(bǔ)充。補(bǔ)充鉀的制劑一般應(yīng)用10%氯化鉀加入液體中。對(duì)并發(fā)有高氯血癥的病人可用谷氨酸鉀。補(bǔ)充的途徑可經(jīng)外周靜脈、中心靜脈和經(jīng)瘺口灌入或口服。對(duì)于需大量補(bǔ)鉀的病人一般采用中心靜脈給予，并應(yīng)當(dāng)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，防止引起心律失常。
(2)營(yíng)養(yǎng)支持：
腸瘺患者營(yíng)養(yǎng)支持的目的是改善營(yíng)養(yǎng)狀況和適當(dāng)?shù)奈改c功能休息。有效的營(yíng)養(yǎng)支持不僅使患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善，促進(jìn)合成代謝，而且增強(qiáng)機(jī)體免疫力，使感染易于控制，提高腸瘺的治愈率。營(yíng)養(yǎng)支持基本方法包括腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)兩種，但所用的營(yíng)養(yǎng)成分組成和具體途徑可以多種(參見(jiàn)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng))。
①腸瘺營(yíng)養(yǎng)支持的原則：腸瘺營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者全身狀況、腸道功能情況和治療階段與治療目的，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)選擇適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持方式，添加適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以達(dá)到最佳的營(yíng)養(yǎng)支持效果。
A.腸瘺早期(嚴(yán)重感染期)：由于大量腸液丟失引起嚴(yán)重的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，嚴(yán)重的腹腔感染，甚至出現(xiàn)低血容量性或感染性休克。此時(shí)的治療重點(diǎn)是維持生命體征，糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，改善腹腔引流以及抗感染治療，營(yíng)養(yǎng)支持一般不作為治療重點(diǎn)。在休克和內(nèi)環(huán)境紊亂的情況下，不適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持反而使病情復(fù)雜化，加重機(jī)體代謝紊亂。
B.慢性腸瘺期：此期大致在腸瘺發(fā)生3～5天以后。機(jī)體仍然存在感染但相對(duì)較輕，由于腸液漏出，營(yíng)養(yǎng)障礙比較明顯，機(jī)體代謝率提高，處于高分解代謝狀態(tài)。此階段由于腹腔感染存在，腸功能差，腸外營(yíng)養(yǎng)成為惟一的營(yíng)養(yǎng)支持方式。此時(shí)的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)當(dāng)遵守代謝支持的原則：降低非蛋白熱量(NPC)和葡萄糖負(fù)荷，適當(dāng)增加脂肪比例，提高氮量，避免“過(guò)度營(yíng)養(yǎng)”。為提高營(yíng)養(yǎng)支持的效果，也可加用環(huán)氧化酶抑制劑如吲哚美辛(消炎痛)等進(jìn)行代謝調(diào)理，減少蛋白的丟失。
C.腸瘺恢復(fù)期：病情穩(wěn)定，感染和內(nèi)環(huán)境紊亂得到適當(dāng)控制，瘺口開(kāi)始縮小，漏出液減少，腸瘺成為可控制的瘺。應(yīng)根據(jù)腸瘺的部位、類型和腸道通暢情況，選擇合理營(yíng)養(yǎng)支持方式。對(duì)于多發(fā)瘺、完全性瘺、瘺的遠(yuǎn)端腸梗阻等腸功能障礙者只有繼續(xù)行腸外營(yíng)養(yǎng)，以平衡型營(yíng)養(yǎng)液為主，即糖、脂與氮的比例、氨基酸的組成均按正常需要配制，可以提高熱卡，加用生長(zhǎng)激素，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。在腸道功能基本恢復(fù)，腸道連續(xù)性恢復(fù)后，特別是瘺口已經(jīng)進(jìn)行了有效封堵后，可行EN。
D.圍手術(shù)期：根據(jù)病情可選用PN，或PN EN，或EN。
②腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)：PN用于腸瘺患者具有以下優(yōu)點(diǎn)：A.營(yíng)養(yǎng)素全部從靜脈輸入，胃腸液的分泌量明顯減少，經(jīng)瘺口溢出的腸液量也隨之減少。B.補(bǔ)充水、電解質(zhì)比較方便。C.由于營(yíng)養(yǎng)素可經(jīng)腸外補(bǔ)充，腸道可以得到適當(dāng)休息，也可不急于手術(shù)恢復(fù)腸道連續(xù)性。D.部分腸瘺經(jīng)過(guò)PN，溢出的腸液減少，感染控制，營(yíng)養(yǎng)改善而可以自愈。E.圍手術(shù)期應(yīng)用PN提高了手術(shù)成功率。
腸瘺患者進(jìn)行PN一般時(shí)間較長(zhǎng)，也有不足之處：腸瘺大多并發(fā)嚴(yán)重的感染，全身營(yíng)養(yǎng)和免疫功能較差，PN時(shí)導(dǎo)管敗血癥發(fā)生率較高;在腹腔感染時(shí)，應(yīng)用PN容易產(chǎn)生淤膽、PN性肝病等代謝并發(fā)癥;長(zhǎng)期PN，還可引起腸黏膜萎縮，腸屏障功能受損和細(xì)菌易位;另外，PN的費(fèi)用比較昂貴。為了克服上述缺點(diǎn)，可以采取3個(gè)方面措施，一是嚴(yán)格的無(wú)菌技術(shù)，盡量縮短PN時(shí)間;二是改變PN的配方，如添加特殊營(yíng)養(yǎng)素、藥物等，減少并發(fā)癥;三是盡快過(guò)渡到EN或腸瘺患者腸外營(yíng)養(yǎng)的基本要求：
A.確定合理的熱量、氮量：盡可能測(cè)量病人靜息能量消耗(REE)并據(jù)此確定熱量的補(bǔ)充量，無(wú)條件者可按照病人的應(yīng)激狀態(tài)粗略計(jì)算供給量。一般輕度至中度應(yīng)激者給予的非蛋白質(zhì)熱量分別為104.6～125.5 KJ/(kg·d)及125.5～146.4 kJ/(kg·d)，氮量分別為0.16～0.2g/(kg·d)及0.2～0.3g/(kg·d)。
B.選用適宜的能量制劑：一般應(yīng)同時(shí)應(yīng)用葡萄糖液和脂肪乳劑，糖：脂比例為1～2∶1。腸瘺患者需要較長(zhǎng)時(shí)間實(shí)施靜脈高營(yíng)養(yǎng)，減少葡萄糖用量有助于預(yù)防高血糖、肝脂肪浸潤(rùn)等并發(fā)癥。
C.選用合適的含氮制劑：根據(jù)患者氮平衡狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況和治療目的選用適當(dāng)?shù)陌被嶂苿⑶野床煌放频娜芤汉浚?jì)算決定輸注量。一般選用含氨基酸種類較多的制劑，但應(yīng)激較重者可選用含支鏈氨基酸(BCAA)較多的制劑。
D.補(bǔ)充適當(dāng)?shù)碾娊赓|(zhì)、維生素和微量元素：腸瘺患者營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)，不僅要注意鉀、鈉以及氯的水平，還要注意補(bǔ)充鈣、鎂和磷，以及水溶性維生素、脂溶性維生素和微量元素的補(bǔ)充。
③腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)：EN是將一些只需化學(xué)性消化或不需消化就能吸收的營(yíng)養(yǎng)液通過(guò)消化道置管或造口注入到胃腸道內(nèi)。這種方法供給的營(yíng)養(yǎng)全面、均衡，符合胃腸道的正常生理要求，能夠維持胃腸道和肝臟的正常功能，刺激腸黏膜增生，保護(hù)腸道屏障，防止細(xì)菌易位。而且并發(fā)癥少，費(fèi)用低，技術(shù)要求低，是一種合適的營(yíng)養(yǎng)支持方式。但是，腸瘺患者實(shí)施EN需要特別注意應(yīng)用時(shí)機(jī)、給予營(yíng)養(yǎng)種類和方法以及對(duì)腸瘺愈合的影響。
A.應(yīng)用時(shí)機(jī)：對(duì)于腸瘺急性期，并發(fā)嚴(yán)重的感染和水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，或者存在腸梗阻、腸道功能不良、腸內(nèi)容物漏出比較嚴(yán)重者，不能采取EN。對(duì)單純的管狀瘺，可在堵瘺后用鼻胃管實(shí)施EN。對(duì)于腸瘺手術(shù)治療時(shí)，估計(jì)瘺口短期內(nèi)恢復(fù)困難者行腸造口以備營(yíng)養(yǎng)支持用，在瘺發(fā)生后，如行腹腔引流術(shù)，可盡量作腸造口備營(yíng)養(yǎng)支持使用。
B.EN制劑的選用：對(duì)于腸瘺造成短腸綜合征或者腸道功能不良，宜選用含易于吸收的氨基酸或短肽要素膳。當(dāng)腸道功能基本正常，宜選用含蛋白水解物或全蛋白的制劑。因?yàn)橹挥泻笠环NEN制劑才具有促進(jìn)腸黏膜增生、保護(hù)腸屏障的作用。
C.應(yīng)用方法：應(yīng)采取勻速輸入，逐漸加量的原則。可用微量泵控制速度，初用50ml/h，第2 天可加至70～80ml/h。總用量與PN的熱量計(jì)算法相同。若供給熱量不足，可用PN補(bǔ)充。另外，實(shí)施EN時(shí)應(yīng)注意保溫，輸入的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)在40℃左右，以減少腹脹、腹瀉的發(fā)生。
④生物制劑和特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的應(yīng)用：
A.生長(zhǎng)抑素：在TPN時(shí)，加用生長(zhǎng)抑素可進(jìn)一步減少胃腸液的分泌量，有利于腹腔感染的控制，糾正水和電解質(zhì)紊亂，促進(jìn)管狀瘺的愈合。
B.生長(zhǎng)激素：生長(zhǎng)激素是腺垂體分泌的一種蛋白質(zhì)激素。應(yīng)用基因工程技術(shù)人工合成生長(zhǎng)激素(rhGH)已經(jīng)應(yīng)用于臨床。rhGH具有促進(jìn)合成代謝、促進(jìn)蛋白質(zhì)合成及促進(jìn)傷口和瘺口愈合的作用。rhGH能夠促進(jìn)腸瘺病人蛋白質(zhì)合成，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，而且能夠保護(hù)腸黏膜屏障，減少細(xì)菌易位，促進(jìn)腸吻合口的愈合。目前正在探索，生長(zhǎng)抑素和生長(zhǎng)激素聯(lián)合應(yīng)用于腸瘺的治療。在瘺發(fā)生的早期，通過(guò)有效的引流、營(yíng)養(yǎng)支持和生長(zhǎng)抑素(施他寧6mg/d)的使用，減少腸液的分泌與外溢，控制感染，促進(jìn)管狀瘺形成，接著使用生長(zhǎng)激素(思增12U/d)以改善蛋白合成和組織增殖，促進(jìn)瘺管的縮小與閉合，最終達(dá)到瘺的自愈。因而有望提高腸瘺的自愈率，縮短自愈時(shí)間，并使腸外瘺早期決定性手術(shù)的成功成為可能。
C.谷氨酰胺(Gln)：Gln是合成氨基酸、蛋白質(zhì)、核酸及其他生物大分子的前體，是腸黏膜細(xì)胞、免疫細(xì)胞等生長(zhǎng)迅速細(xì)胞的主要能源物質(zhì)。在應(yīng)激狀態(tài)下，Gln相當(dāng)于必需氨基酸，經(jīng)靜脈或腸道補(bǔ)充Gln。可促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)腸黏膜細(xì)胞增殖，保護(hù)腸屏障功能。臨床上應(yīng)用谷氨酰胺二肽供腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，用量為0.3～0.4g/(kg·d)。
D.精氨酸(Arg)：Arg具有營(yíng)養(yǎng)和免疫調(diào)節(jié)雙重作用，經(jīng)腸外或腸內(nèi)補(bǔ)充Arg可促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能。
E.ω- 3多不飽和脂肪酸(ω-3 PUFA)：ω-3 PUFA是近年研究熱點(diǎn)，研究表明ω-3PUFA可改變細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)，影響細(xì)胞的流動(dòng)性、細(xì)胞信號(hào)傳遞和受體功能，具有免疫調(diào)節(jié)作用。
3.控制感染
腸瘺病人的感染主要是腸液外溢至腹腔形成的腹腔感染，以及來(lái)自靜脈導(dǎo)管和腸道細(xì)菌易位。這種感染一般由多種病原菌引起，反復(fù)發(fā)生，加上患者常常同時(shí)存在營(yíng)養(yǎng)障礙，免疫功能低下等問(wèn)題，感染控制比較困難。
腹腔內(nèi)感染是腸瘺最主要、最初的感染灶。這種感染容易形成膿腫，而且易被腸系膜黏著形成許多分隔，不易定位與引流，給診斷和治療帶來(lái)一定的困難。
由吻合口小的滲漏造成腹腔內(nèi)感染，臨床上多表現(xiàn)為腹脹、發(fā)熱、進(jìn)食后嘔吐、局部可能有壓痛。采取適當(dāng)處理，可使瘺在由小變大的階段就能治愈。治療腹腔內(nèi)感染的最主要措施就是有效的引流，適當(dāng)?shù)貞?yīng)用抗感染藥物和全身支持治療。
(1)合理有效的引流：
引流是控制腸瘺腹腔感染的主要方法，也是管狀瘺治療的基本方法之一。在腸瘺形成初期，腹腔已經(jīng)安置引流管且通暢，可應(yīng)用此引流管繼續(xù)引流;如果無(wú)腹腔引流管或引流不暢，存在廣泛、多處的腹腔感染，殘留膿腫或多腔膿腫等，可考慮剖腹探查，術(shù)中吸凈腸液，大量鹽水沖洗后放置有效的引流。近年，臨床上更主張采取B超或者CT引導(dǎo)下腹腔多發(fā)性膿腫穿刺
引流，避免剖腹探查。
對(duì)于腸瘺的腹腔引流，傳統(tǒng)的煙卷、乳膠管引流難以達(dá)到要求。多應(yīng)用單腔負(fù)壓管、雙套管及三腔管引流。單腔負(fù)壓管容易發(fā)生引流管堵塞、引流不暢，適于短期的抽吸引流。雙套管負(fù)壓深坑引流的優(yōu)點(diǎn)是能預(yù)防組織堵塞引流管，但由于腸瘺病人的腹腔引流液中含有多量的纖維素和組織碎屑，仍可引起管腔堵塞。三腔引流管是在雙套管旁附加注水管，以便于持續(xù)滴入灌洗液，這樣可比較長(zhǎng)時(shí)間地保持引流作用，而且可以對(duì)瘺管進(jìn)行持續(xù)沖洗，效果較好，是目前治療腸瘺最有效的引流方法。
近年來(lái)，有人提出腹腔造口術(shù)(laparostomy)來(lái)處理嚴(yán)重的腹腔感染和多發(fā)性膿腫，即將腹腔敞開(kāi)，視整個(gè)腹腔為一個(gè)膿腫來(lái)處理，以減少再次剖腹的次數(shù)。腹腔造口術(shù)在腸外瘺的應(yīng)用指征是：腹腔感染嚴(yán)重且范圍廣泛;腹腔內(nèi)有多發(fā)或多腔膿腫;腹壁感染嚴(yán)重不能縫合關(guān)閉。有人用聚丙烯網(wǎng)進(jìn)行腹腔開(kāi)放引流，將聚丙烯網(wǎng)覆蓋在大網(wǎng)膜或器官表面，邊緣與腹壁切口緣的筋膜縫合，腹腔內(nèi)液體可透過(guò)網(wǎng)孔而得到引流，引流物和腸造口可從聚丙烯網(wǎng)上戳孔引出。這種方法可用于嚴(yán)重腹腔感染剖腹術(shù)后腹壁閉合困難者，以防止腹腔造口術(shù)暴露的腸管損傷和內(nèi)臟脫出，同時(shí)使腹腔得到良好的引流。
(2)抗生素的應(yīng)用：
腸瘺患者應(yīng)用抗生素的主要適應(yīng)證包括：腸瘺早期存在嚴(yán)重的腹腔或者全身感染;PN存在靜脈導(dǎo)管感染危險(xiǎn)或者已經(jīng)發(fā)生靜脈導(dǎo)管感染;腸瘺病人全身情況較差或者存在腸道細(xì)菌易位危險(xiǎn);腸瘺圍手術(shù)期。腸瘺病人在慢性和恢復(fù)期，以及在瘺口感染局限、經(jīng)過(guò)引流沖洗和營(yíng)養(yǎng)支持瘺管開(kāi)始愈合縮小等情況下，一般不用抗生素治療。
4.瘺口瘺管的處理
瘺口(瘺管)是腸瘺發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素，關(guān)閉瘺口是腸瘺治愈的目標(biāo)，因此，瘺口的處理是腸瘺治療中的重點(diǎn)。在這方面，臨床上積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。特別是影像介入技術(shù)的應(yīng)用，使腸瘺瘺口(瘺管)的處理更加有效。基本方法是采取吸引和封堵。
(1)吸引：
腸瘺吸引的目的是引流腸液、膿液和壞死組織，減少對(duì)瘺管和瘺口的進(jìn)一步侵蝕，使瘺口瘺管縮小以便于封堵或者自愈。常用方法是從瘺口向近端腸腔插入一根直徑0.5cm的硅膠雙套管，如置管困難，可采取影像介入技術(shù)，將雙套管尖端盡量擺放在腸瘺內(nèi)口附近，24h低引力持續(xù)吸引。用凡士林紗布把瘺口與腹壁隔開(kāi)。也可應(yīng)用三腔管引流，間斷吸引沖洗。準(zhǔn)確收集記錄漏的全部消化液，作為補(bǔ)液時(shí)參考。
(2)封堵：
封堵適于管狀瘺或者高流量瘺需要盡快控制腸液漏出以改善營(yíng)養(yǎng)狀況者。封堵前應(yīng)進(jìn)行瘺管造影，明確瘺管瘺口位置和解剖關(guān)系，最好在影像引導(dǎo)下完成。傳統(tǒng)的方法是用紗布、油紗條填塞;還有盲管堵塞法、水壓法堵塞等;也有用避孕套外堵，經(jīng)瘺口將避孕套放入腸腔，向套內(nèi)注入適量的空氣或水，使避孕套在腸腔內(nèi)外形成啞鈴狀。瘺口較大或唇狀瘺，可用硅膠片內(nèi)堵，硅膠片由大到小。近年應(yīng)用更多的是醫(yī)用黏膠黏合，包括各種生物膠等。
進(jìn)行腸瘺封堵時(shí)，必須首先明確瘺口遠(yuǎn)段腸管無(wú)明顯腸腔狹窄和梗阻，避免對(duì)多發(fā)瘺進(jìn)行封堵，以免引起部分瘺管引流不暢。封堵腸瘺時(shí)應(yīng)盡量首先堵住內(nèi)口，對(duì)外口進(jìn)行引流沖洗，局部應(yīng)用抗生素和促進(jìn)瘺管愈合的藥物，使腸瘺自行愈合。
瘺口周圍皮膚，可以涂抹氧化鋅、氫氧化鋁或其他抗生素軟膏，予以保護(hù)。也可用白熾燈或紅外線燈烤瘺口及其周圍，保持皮膚干燥。
5.手術(shù)治療
(1)腸瘺手術(shù)治療的適應(yīng)證：
隨著非手術(shù)治療方法和效果的提高，腸瘺的手術(shù)治療適應(yīng)證明顯減少，但在下列情況下，應(yīng)考慮手術(shù)治療：為控制感染而行膿腫手術(shù)引流或者腹腔造口引流;為補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)而行空腸造口術(shù);為控制腸瘺并發(fā)的胃腸道或腹腔大出血而行相應(yīng)的手術(shù);腸瘺經(jīng)非手術(shù)治療后不愈合，患者全身情況良好，無(wú)重要器官功能障礙等禁忌證，并具有以下適應(yīng)證：
①腸瘺的遠(yuǎn)端腸管有梗阻。
②瘺管周圍瘢痕組織過(guò)多，瘺管內(nèi)已經(jīng)上皮化。
③瘺口的黏膜外翻與皮膚愈合，形成唇狀瘺者。
④瘺口部有異物存留。
⑤腸瘺附近有膿腔、引流不暢。
⑥腸襻上有多個(gè)瘺存在，即多發(fā)性瘺。
⑦繼發(fā)于特殊病因的腸瘺，如腫瘤、潰瘍性結(jié)腸炎、局限性腸炎、腸Behcet disease等。
(2)腸瘺手術(shù)治療的基本方式：
①腸切除吻合術(shù)：方法是切除包括腸瘺在內(nèi)的楔形腸壁或部分腸管后行腸吻合。這是最常用、效果最好的一種方式，其手術(shù)創(chuàng)傷小、損失腸管少，適用于大多數(shù)空腸瘺、回腸瘺和結(jié)腸瘺。
②腸瘺修補(bǔ)術(shù)：包括帶蒂腸漿肌層片覆蓋修補(bǔ)術(shù)和腸襻漿膜層覆蓋修補(bǔ)術(shù)。對(duì)十二指腸、直腸上段等部位的瘺，在廣泛粘連的情況下，行切除吻合較困難，可行帶蒂腸漿肌層片覆蓋修補(bǔ)術(shù)，其方法是：將瘺口縫合后，在其附近截取一段腸管制成帶蒂腸漿肌層片覆蓋瘺口之上，可使瘺口較好愈合。這一術(shù)式操作簡(jiǎn)單，成功率高。腸襻漿膜層覆蓋修補(bǔ)術(shù)的方法是將一段腸襻上提覆蓋于縫合的瘺口上，一般采用Roux-X式腸襻。這一術(shù)式由于需游離大段腸管，應(yīng)用有時(shí)較困難。
③腸瘺曠置術(shù)：方法是將瘺口所在腸襻的遠(yuǎn)、近側(cè)腸管行短路吻合以曠置腸瘺所在的腸段，待以后再行二期手術(shù)切除，或等待腸瘺的自愈。適用于粘連嚴(yán)重、無(wú)法進(jìn)行腸瘺部腸襻分離的腸瘺。曠置術(shù)的具體吻合方式有3種：
A.瘺口的遠(yuǎn)近側(cè)腸管側(cè)側(cè)吻合。這種方式的轉(zhuǎn)流效果不完全，瘺口仍有腸液流出，僅在遠(yuǎn)、近側(cè)腸管游離困難時(shí)選用。
B.近側(cè)腸管切斷，近瘺的一端封閉，另一端與遠(yuǎn)側(cè)腸段行端側(cè)吻合。
C.遠(yuǎn)、近側(cè)腸段切斷，近瘺的兩殘端封閉，另兩端作對(duì)端吻合。這種方式轉(zhuǎn)流效果較好，此較常用。
④十二指腸空腸Roux-Y式吻合術(shù)：當(dāng)十二指腸瘺的瘺口較大，切除縫合有困難時(shí)，可以將空腸上提與十二指腸瘺作端端或端側(cè)吻合術(shù)，使十二指腸液進(jìn)入空腸。由于十二指腸瘺口組織不夠健康，愈合力差，有再瘺的可能，效果不及帶蒂腸漿肌層片修補(bǔ)術(shù)。
⑤其他手術(shù)方式：包括瘺管切除、切開(kāi)引流和腸造口術(shù)等方法。
(3)腸瘺手術(shù)治療圍手術(shù)期處理
①術(shù)前應(yīng)對(duì)病人全身情況認(rèn)真評(píng)估，了解瘺管、瘺口和胃腸道功能情況，并行嚴(yán)格的腸道準(zhǔn)備。
②加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持和防治感染(具體原則和方法同上)。
③注意防治手術(shù)并發(fā)癥。腸瘺手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥是感染、腸管損傷和腸梗阻，應(yīng)注意觀察和防治。
6.其他治療
腸瘺的治療還應(yīng)注意對(duì)其他器官功能維護(hù)和病變的治療。由于腸瘺屬胃腸科疑難病危重病，尤其是早期未能發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致腹腔嚴(yán)重感染和多發(fā)性膿腫形成的病人，可能存在不同程度的心、肺、肝、腎等器官功能障礙，在治療過(guò)程中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)和維護(hù)。小腸膀胱瘺和直腸子宮瘺、盲腸陰道瘺應(yīng)對(duì)相應(yīng)的器官病變進(jìn)行治療。
二、預(yù)后
腸瘺是多種疾病和損傷引起的一種復(fù)雜的并發(fā)癥，常常在原發(fā)病的基礎(chǔ)上又出現(xiàn)新的病理生理學(xué)改變，其治療一直是胃腸內(nèi)外科臨床的一個(gè)難題。腸瘺的病死率在20世紀(jì)60年代時(shí)相當(dāng)高，高達(dá)40%～65%;70年代以來(lái)，由于治療策略的改進(jìn)、有效的營(yíng)養(yǎng)支持方法的應(yīng)用、重視病人整體情況的監(jiān)測(cè)治療和有效的抗感染等等，腸瘺的病死率明顯下降，一般在5.3%～21.3%。
決定腸瘺預(yù)后的主要因素是腸瘺發(fā)生部位、腸瘺類型、引起腸瘺的原因、腹腔感染的嚴(yán)重程度以及腸瘺的治療策略和方法等。腸瘺的3大死亡原因是水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良以及感染。腸瘺治療失敗的原因有：
1.感染未能得到有效控制，感染及感染引發(fā)的多器官功能障礙綜合征(MODS)是治療失敗的主要因素，占死亡病人的90%。
2.特殊病因引起的腸外瘺，如Crohn病、放射性損傷、惡性腫瘤等，缺乏有效的治療措施。
3.并發(fā)其他重要臟器病變，如腫瘤、肝病和心血管病變。
