外傷性膽管損傷一般治療

　　一、治療

　　創(chuàng)傷性肝外膽管損傷病人的外科治療直接、首要目的是終止并發(fā)腹內(nèi)損傷所致的出血，然后修復(fù)損傷的膽管。探查術(shù)中出血一旦得到控制，應(yīng)仔細(xì)探查膽囊、膽總管。所有肝門、十二指腸旁、肝十二指腸韌帶漿膜下的淤血、小血腫，都應(yīng)想到肝外膽管損傷的可能，將血腫剪開，吸凈積血后再探查。有時(shí)為利于探查，還需剪開十二指腸外側(cè)腹膜將胰頭向前內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)。如果發(fā)現(xiàn)肝十二指腸韌帶有膽汁污染的情況，往往說明肝外膽管損傷，若探查未見損傷，可應(yīng)用水溶性造影劑行術(shù)中膽道造影。明確診斷后，根據(jù)損傷的部位、性質(zhì)決定治療方式。

　　1.膽囊損傷治療 一般采用膽囊切除術(shù)，有時(shí)也行膽囊造口術(shù)、膽囊修補(bǔ)術(shù)。不論采用哪種手術(shù)方式，都應(yīng)常規(guī)在肝下置腹腔引流管。膽囊壁上的縫線可能引起繼發(fā)性膽囊結(jié)石，并且縫合處可能發(fā)生膽漏，因此膽囊切除術(shù)是最佳治療方式。但在以下情況不宜采用：①多發(fā)性創(chuàng)傷具有嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙或有肝硬化的病人。②膽囊損傷小，但合并多發(fā)傷導(dǎo)致休克血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。③膽囊輕度損傷的病人不經(jīng)手術(shù)治療或治愈。

　　2.膽管損傷的治療 膽管損傷修復(fù)術(shù)的選擇主要依據(jù)病人的全身情況而定，修復(fù)損傷膽管、內(nèi)支撐、膽管減壓引流是處理成功的三要素。發(fā)現(xiàn)損傷后，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、術(shù)野清潔的病人在術(shù)中即可行決定性手術(shù)治療。而病人一般情況差、受傷時(shí)間長(zhǎng)、腹腔污染重或技術(shù)力量不足以完成一期縫合術(shù)時(shí)，最好先行近端膽管外引流，延期二次手術(shù)。勉強(qiáng)行一期修補(bǔ)往往造成嚴(yán)重的并發(fā)癥。

　　(1)小于管壁周徑的50%膽管裂傷：治療應(yīng)包括縫合損傷的管壁、放置T形管以及外引流。T形管放置時(shí)應(yīng)在損傷處的上部或下部重做切口，將T形管的長(zhǎng)臂置于縫合處以做支撐，T形管一般放置6個(gè)月～1年。雖然沒有明確的證據(jù)表明膽管損傷修復(fù)術(shù)后必須放置T形管，但由于術(shù)后膽管水腫造成膽管引流不暢，而T形管可以減輕膽系壓力。此外T形管可為術(shù)后膽總管造影提供方便。因此膽管損傷修補(bǔ)術(shù)的病人應(yīng)常規(guī)置T形管。當(dāng)遇到膽管很細(xì)的情況時(shí)，尿管可代替T形管。

　　(2)膽管部分?jǐn)嗔鸦蛉睋p不大、尚有連接者可酌情選用臍靜脈、膽囊、帶血管蒂的胃漿肌瓣或空腸片修復(fù)，并加用內(nèi)支撐。由于膽管口徑細(xì)，需細(xì)針細(xì)線細(xì)致縫合，內(nèi)支撐需3～6個(gè)月，局部感染重、膽漏時(shí)間長(zhǎng)者可延長(zhǎng)支撐時(shí)間。

　　(3)復(fù)雜性膽管損傷：一般采用膽腸吻合和外引流術(shù)。膽管壁部分缺損、貫通傷、管壁裂傷大于50%的病人行原位縫合或原位吻合，遠(yuǎn)期膽管狹窄發(fā)生率僅為5%，效果較佳。膽腸吻合外引流術(shù)，手術(shù)應(yīng)遵守以下基本原則：①?gòu)氐浊鍎?chuàng);②仔細(xì)解剖;③無張力的重建;④黏膜對(duì)黏膜的單層吻合;⑤置入支撐管并引流。

　　膽腸吻合術(shù)一般有以下4種：

　　①肝管空腸吻合和膽囊切除術(shù)：適應(yīng)于肝總管復(fù)雜損傷。如果肝總管廣泛損傷，必須用鈍性手法解剖分離肝實(shí)質(zhì)，暴露辨認(rèn)出左側(cè)肝管及右側(cè)肝管。縫合左、右側(cè)肝管形成共同通道，再與空腸吻合。

　　②膽總管空腸吻合術(shù)：適應(yīng)于復(fù)雜的膽總管損傷，效果確定，目前使用最多。無論是膽總管空腸吻合術(shù)還是肝管空腸吻合術(shù)，Roux-en-Y吻合都是最佳選擇。通常采用5-0的縫線單層吻合。隨著吻合技術(shù)的提高，吻合口漏已少見。

　　③膽總管十二指腸吻合術(shù)：常用于遠(yuǎn)端膽總管損傷，然而這種方法通常不被提倡。因?yàn)槿舭l(fā)生膽汁滲出，可以造成嚴(yán)重的十二指腸側(cè)壁漏。而且遇到膽總管細(xì)小或變異時(shí)，操作更加困難。

　　④膽囊空腸吻合和膽總管結(jié)扎術(shù)：遠(yuǎn)端膽總管損傷時(shí)可應(yīng)用，但不被提倡。因?yàn)樵诮Y(jié)扎膽總管時(shí)有時(shí)會(huì)粗心的將正常的膽囊管結(jié)扎，造成無功能吻合，而且術(shù)中一般不易被發(fā)現(xiàn)。待術(shù)后發(fā)生黃疸需再次手術(shù)時(shí)，手術(shù)將更更加復(fù)雜。

　　二、預(yù)后

　　肝外膽管損傷的病死率與其合并傷的種類有關(guān)。合并大血管和神經(jīng)損傷者病死率高。膽管損傷最大的危險(xiǎn)性是膽管損傷的漏診，以及對(duì)復(fù)雜性膽管損傷的病人企圖一期原位修復(fù)。