醫(yī)源性膽管損傷一般治療
一、治療
處理膽管損傷的原則及術式要視損傷時的時間、部位、類型而定。
1.術中診斷的膽管損傷
術中及時發(fā)現(xiàn)并處理最為理想，因為組織健康修復成功率高，同時避免了再次手術時的困難、被動及危險性。
(1)誤扎肝外膽管而未切斷者：
一般只需拆除結(jié)扎線即可。但如果結(jié)扎過緊過久，或松解后不能確信膽管通暢，則應考慮切開置入T管引流，以防止壞死或狹窄。膽管壁已有血運障礙壞死時，可切除該段膽管，行端端吻合或膽腸吻合術。
(2)肝外膽管切斷傷：
切斷傷應行端端吻合術，肝(膽)總管側(cè)壁切開置入T管引流，同時游離十二指腸外側(cè)腹膜以減低吻合口的張力。吻合技術要求對端良好，針距均勻，一般用3-0號縫線。若膽管損傷位置高，端端吻合有困難，或膽總管切除段過長，經(jīng)游離十二指腸外側(cè)腹膜后張力仍大，則應行膽腸Roux-en-Y吻合術或膽管十二指腸吻合術，術后置支撐架引流6個月以上。以Roux-en-Y吻合術效果較佳。
(3)肝外膽管撕裂傷：
術中因暴力牽拉所致的多為縱行裂傷，如果裂口不寬或損傷的膽管小于管徑的50%，應橫行縫合損傷的膽管管壁，并放置T管外引流。放置時應在損傷處的上部或下部重做切口，將T管長臂置于縫合處做支撐。一定注意不能將T管從原裂傷處置入，以免術后狹窄。若缺損較大但膽管尚有部分連接者，可采用帶血運的膽囊壁、空腸壁、回腸壁、胃漿膜，臍靜脈，肝圓韌帶等組織修復，并加用內(nèi)支撐引流術。漿膜上皮組織能較好的耐受膽汁的侵蝕，修復能力強，效果較好。
(4)膽總管下段損傷：
一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應視具體情況做相應的處理：①假道細小，無明顯的出血，僅置T管引流和腹腔引流;②假道較大，將胰頭十二指腸向左內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)，探查假道。若假道通向胰腺實質(zhì)、腸道，無出血或出血已經(jīng)停止，膽總管置T管引流，胰頭十二指腸后置煙卷引流。術后要保持引流的通暢，一般多能痊愈。由于胰頭十二指腸部解剖復雜，盡量避免復雜的手術處理。
2.術后早期診斷的膽管損傷
術后早期發(fā)現(xiàn)有膽管損傷時，要請原手術者回憶手術過程，并行腹腔穿刺、BUS等輔助檢查協(xié)助診斷。膽道梗阻性損傷多為肝外膽管誤結(jié)扎，應盡早再次手術早期修復或松解。對膽漏為主要表現(xiàn)者，視引流情況而定。若膽漏量不多且無腹膜炎癥狀，可保守觀察。若引流不佳或已經(jīng)出現(xiàn)膽汁性腹膜炎，應積極手術探查。對于損傷72h以內(nèi)、全身情況好者，再次手術可行一期修復。對于損傷72h以上者，因往往繼發(fā)感染，局部組織炎癥水腫明顯，一般先行膽道引流做過渡治療，2～3個月后再做徹底性治療?；蛟谧钋‘?shù)奈恢弥靡挥行У碾p腔引流管，附加一個灌洗管，進行24h連續(xù)灌洗，負壓吸引促使炎癥早日消退。此時勉強行徹底性手術是危險的，違反這一原則往往會引起嚴重的并發(fā)癥。
3.晚期膽管狹窄
膽管狹窄發(fā)生在術后的數(shù)月、數(shù)年，病人在癥狀出現(xiàn)后的相當一段時間內(nèi)不能確診。由于病程長，病人往往都有肝功能的損害，全身情況比較差。因此晚期膽管狹窄的治療比較復雜，除了手術治療外，手術時機的選擇、術前準備的完善、術后處理都十分重要。
(1)術前準備：
①應詳盡了解以前的手術情況，行必要的輔助檢查，盡可能的獲得全面、清晰的X線膽道資料;②膽外瘺者除保持引流通暢、控制感染外，應行瘺管造影;③對伴有黃疸者，應行保肝治療，并糾正凝血機制障礙;④一般情況差者，應行營養(yǎng)支持治療，糾正水電解質(zhì)紊亂、貧血及低蛋白血癥;⑤合理有效的應用抗生素;⑥伴有黃疸，特別是膽紅素大于171～342μmol/L持續(xù)時間3～4周或伴有感染、腎功能障礙者，應選用PTCD減黃，2～3周后再行手術治療;⑦已經(jīng)伴有肝硬化、門靜脈高壓的病人，應先分期行膽道減壓和門體靜脈分流術，改善肝功能后再行決定性手術;⑧提高機體的應激能力，全身情況低下的病人應在術中、術后應用地塞米松5mg/d。
(2)手術基本原則：
手術操作步驟應規(guī)范化，力爭一次成功。有的學者強調(diào)病人的生命系于外科醫(yī)生的一針一線是毫不過分的。不論采用何種術式，成功的修復必須符合以下原則：①膽管對膽管、或膽管對腸管的吻合應做到黏膜對黏膜;②吻合口足夠大，無張力;③吻合口血供良好;④內(nèi)置支撐管的時間應足夠長;⑤肝下應常規(guī)置引流，并保持通暢，防止感染。
(3)手術方式的選擇：
①膽管端端吻合術，是將外傷及纖維化的膽管兩個斷端分離整修后做對端吻合。由于保留了膽管的括約肌功能，符合生理要求，從理論上講最理想。但實際上遠端膽管往往萎縮機化，無法與擴張的近端膽管做對端吻合。即使切除也很難完成無張力吻合，而且極易破壞膽管的軸性血供，術后再狹窄率高。因此對晚期膽管狹窄的病人應用少，僅適用于環(huán)狀狹窄者。②膽管十二指腸吻合術，是將膽總管與十二指腸的第一部吻合。膽汁匯入十二指腸，符合正常生理途徑。有兩種術式：側(cè)側(cè)吻合及端側(cè)吻合術。側(cè)側(cè)吻合術操作簡便，但術后因吻合口的張力因素而呈進行性狹窄，反復發(fā)作膽管炎，吻合口越來越小，甚至呈針孔樣。此法還易發(fā)生食糜反流，膽管盲端可沉積結(jié)石，常并發(fā)逆行感染，盡量少采用。端側(cè)吻合術雖可減少這些并發(fā)癥，但因距離遠，吻合多困難，操作復雜，術后發(fā)生漏的可能性大，一旦發(fā)生往往合并十二指腸瘺，危害極大。此手術現(xiàn)較少采用，僅對年齡較大者采用側(cè)側(cè)吻合術。為減少膽腸反流及盲端后遺癥，近年來有人在吻合口設計活瓣成形術或采用十二指腸后的膽總管十二指腸吻合術，近期效果較好。③膽管空腸Roux-en-Y吻合術：是在膽腸吻合口與腸腸吻合口之間間隔一段空腸，以阻止食糜的反流。由于空腸的柔軟性和長度等解剖特點，不但可用于肝外膽管，也可用于肝內(nèi)膽管的病變。而且吻合口的大小不受限制，適合于任何困難的膽腸重建?？蛇_到無張力吻合，目前應用最多，效果較好。吻合口再狹窄時，再手術也較方便。手術方法：自Treitz韌帶以下15cm即系膜第二血管弓處切斷結(jié)扎空腸系膜，使空腸橋襻有較大的活動性。將橋襻殘端閉合，自橫結(jié)腸系膜無血管區(qū)上提50～60cm，與肝(膽)總管行端側(cè)或側(cè)側(cè)吻合。吻合口應足夠大，必要時將肝(膽)管斷端剪成斜面或魚口狀以擴大其直徑。將空腸近端與空腸行半周徑雙層吻合，近端空腸與橋襻靠攏同步縫合漿肌層6～8cm以防止反流。常規(guī)置支撐管引流6個月以防止狹窄。膽腸Roux-en-Y吻合術雖然較好地解決了再狹窄的問題，但仍有部分病人發(fā)生膽腸反流。為預防反流，王訓穎在橋襻上設計了人工空腸腸套疊，擬起活瓣作用。黃志強等設計了人工乳頭。都有較好的近期效果，遠期療效尚待進一步評價。此外膽腸Roux-en-Y吻合術后膽汁流入空腸影響了膽汁對胃液的中和，易發(fā)生十二指腸潰瘍，國外報道發(fā)生率為1.7%～22%，明顯高于膽總管十二指腸吻合術。④間置空腸膽管十二指腸吻合術：是將短的空腸腸襻置于膽管與十二指腸之間。將膽汁轉(zhuǎn)流入十二指腸內(nèi)，使消化道保持正常的酸堿度，符合正常生理。手術方法是游離好狹窄以上擴張的膽管，縫合關閉遠端。切取一段帶系膜血管弓的空腸，一般為空腸第二或第三血管弓，腸襻近端閉鎖。遠端切除空腸漿肌層3～4cm，保留黏膜層，將黏膜層向上翻轉(zhuǎn)縫合形成人工乳頭。腸襻近端經(jīng)橫結(jié)腸系膜上提至肝門部，行膽腸端側(cè)吻合。游離十二指腸第二、三段，在第二段下方前壁橫行切開腸壁，將乳頭插入，縫合腸管。關閉系膜間隙，注意防止腸系膜扭轉(zhuǎn)。由于膽汁流入十二指腸內(nèi)，消化道內(nèi)酸堿度正常，故消化道潰瘍發(fā)生率明顯下降。間置空腸可減少吻合口的張力，術后狹窄率下降。而且在空腸襻的遠端加行人工乳頭可有效減少十二指腸液的反流。但該術式操作復雜、難度大，需做三個吻合口，尚難以廣泛推廣。⑤膽管修復術：利用病人的自體組織或其他生物材料完成對膽管狹窄的修復，目的是保存膽汁的自然通道和Oddi括約肌的功能，雖然例數(shù)不多，但都取得了較好療效?？晒┎捎玫牟牧嫌凶泽w膽囊、帶血管蒂的胃壁、帶血管的空腸壁或回腸壁、臍靜脈、大隱靜脈、肝圓韌帶、腹膜等。王宇報告用小牛心包膜修補膽管狹窄也取得了較好的效果。但膽管修復術，一般僅適用于不全阻塞的膽管狹窄。
(4)內(nèi)支撐引流管：
高位困難的膽腸重建，有時需要置入支撐管，一般保留6個月以上。以保證纖維化過程在支架上成熟定型，其對防止再狹窄、提高療效具有重要意義。也有作者認為，吻合口大于1.5cm以上可以不置支撐管。損傷后狹窄的部位大多累及高位近側(cè)膽管，狹窄的近端肝外膽管缺乏足夠長度供修復和重建，反復發(fā)作的膽管炎招致纖維化、萎縮，管腔狹小，肝門區(qū)瘢痕形成時對膽管的解剖更加困難。若有膽漏存在，或阻塞性黃疸引起肝功能受損凝血機制障礙，解剖時常滲血過多，很難得到健康的、血供良好的適當口徑的膽管用于吻合。即使勉強吻合術后再狹窄率也高。隨著手術次數(shù)的增多，瘢痕化也越嚴重，再手術困難越大，成功率也越低。因此為保證手術治療的成功，防止狹窄的復發(fā)應長期留置內(nèi)支撐引流管。支撐引流管有以下作用：①支撐膽管，防止狹窄;②引流、減壓利于吻合口的生長;③術后沖洗有利于殘余結(jié)石的清除，為腔鏡治療保留通路;④可為術后造影提供通道。內(nèi)支撐引流管的留置時間取決于供修復用的肝外膽管的解剖和病理條件、技術難度和對纖維化成熟所需時間的估計。由于膽 管狹窄后的修復手術再狹窄的機會多，支撐管保留應為6個月～1年，手術次數(shù)越多留置時間應越長。支撐管按形狀可分為Y、T、U形管。按材料可分為乳膠管、硅膠管等。經(jīng)腹支撐是在吻合口的上方或下方，引出一支撐吻合口的膠管。經(jīng)肝支撐是將引流管的體外端由肝內(nèi)膽管穿過肝實質(zhì)，再由肝的膈面由腹壁引出，另一端逆向肝外膽管側(cè)拉出，亦經(jīng)腹壁引出固定。整個引流管形狀猶如U字，此即為U管技術，也可將近端留置于腸腔不引出。U管技術具有引流支撐的作用，且導管老化后易于更換。但亦有缺陷，如引起膈下膿腫、膽道感染，并給病人生活帶來許多不便。最近有一種exo-endoprothesis的方法，即將引流管埋于皮下，另一端通過膽腸吻合口留于腸腔，需要沖洗造影時可從埋于皮下的一端操作。此術式病人術后的生活質(zhì)量高，病人易于接受。
(5)影響預后的因素：
在手術操作方面影響療效的因素有：①修復技術不當，吻合口未做到黏膜對黏膜，吻合口有張力;②支撐管放置位置不當，放置后無膽汁引流;③引流管拔除時間過早，支撐時間不夠;④膽腸吻合口過小;⑤再手術時未能找到梗阻以上的膽管;⑥手術時未注意膽管縱軸3、9點的軸性血供。
此外狹窄的類型亦能影響療效：①損傷部位高，修復的困難就大，失敗的機會越多;②修復重建次數(shù)越多，術后再狹窄的可能性越大;③梗阻時間長，伴有肝硬化和門靜脈高壓者，術后免疫力低下，術后發(fā)生并發(fā)癥及再狹窄的機會多。
(6)非手術治療：
①經(jīng)T管竇道膽管狹窄擴張術：適應于膽腸吻合口狹窄、膽吻合口狹窄、手術損傷繼發(fā)性狹窄、膽管下端炎性狹窄?？傊灰M窄的范圍局限，經(jīng)T管竇道插管可及者均可實施此術。先行T管造影判明病情后，透視下沿T管向狹窄部置入導絲，再沿導絲插入擴張器。由F8開始，再依次用F12、F14、F16至狹窄段口徑達F18。最后將通過狹窄段的F18擴張器固定保留，接引流裝置。擴張亦可分期進行。有時在狹窄部的近側(cè)開側(cè)孔以利于引流。最終支撐時間應在2個月以上，以減少復發(fā)。②經(jīng)皮肝穿刺氣囊擴張：主要用于肝外膽管較短的良性狹窄，對大的肝內(nèi)膽管狹窄也可應用，但技術難度大，成功率低。首先行PTC，在透視下經(jīng)PTC引流管將氣囊導管送至狹窄部，囊內(nèi)注入造影劑，進一步核實并調(diào)整氣囊導管的位置。位置滿意后加壓擴張，1次/d，2周可奏效。拔除氣囊導管前，為防止復發(fā)可置入支撐管。近年來開展的記憶合金支撐管效果樂觀，具有十分重要的臨床意義。③內(nèi)鏡下括約肌切開術(EST)：僅適應于膽總管末端狹窄者，而且狹窄部位應小于3cm。④膽道鏡治療膽管狹窄：對手術、外傷引起的絕對狹窄可用特制的導管擴張留置，也可用尼龍氣囊導管進行擴張治療。
二、預后
膽道損傷的病死率約為5%，而病殘者很常見。如果損傷不能修復，則發(fā)作性膽管炎和繼發(fā)性肝疾病不可避免。
手術矯正狹窄的成功率為90%。在一些治療狹窄的醫(yī)療中心，他們的經(jīng)驗提示以前經(jīng)多次尚未解除梗阻的病人，也能取得較好的結(jié)果。因此，這類疾病無需考慮肝移植治療。
