老年人肝硬化一般治療

　　一、治療

　　本病無特殊治療，關(guān)鍵在于早期診斷，針對(duì)病因和加強(qiáng)一般治療，使病情緩解和延長(zhǎng)其代償期，對(duì)失代償期患者主要是對(duì)癥治療，改善肝功能和搶救并發(fā)癥。

　　1.常規(guī)治療

　　(1)一般治療：

　　①休息：

肝功能代償期病人可參加一般輕工作，注意勞逸結(jié)合，定期隨訪。肝功能失代償期或有并發(fā)癥者需要休息或住院治療。

　　②飲食：以高熱量、高蛋白質(zhì)、維生素豐富而易消化的食物為宜。每天需熱量125.5～167.4J/kg(30～40Cal/kg)，食物熱量分配應(yīng)選碳水化合物、脂肪各占40%，蛋白質(zhì)20%，嚴(yán)禁飲酒，動(dòng)物脂肪攝入不宜過多，肝性腦病者應(yīng)嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)食物。有腹水者，應(yīng)予少鈉鹽或無鈉鹽飲食。有食管靜脈曲張者，應(yīng)避免粗糙堅(jiān)硬食物。

　　(2)去除病因：

藥物中毒引起的肝損害時(shí)應(yīng)停藥。繼發(fā)與其他疾病的肝損害，應(yīng)先治療原發(fā)病。寄生蟲感染引起的肝損害，應(yīng)治療寄生蟲病。營(yíng)養(yǎng)不良引起的肝損害，應(yīng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。細(xì)菌感染引起的，應(yīng)以抗生素治療。有慢性肝炎活動(dòng)時(shí)，應(yīng)控制肝炎，必要時(shí)抗病毒及免疫調(diào)整治療，如干擾素、阿糖腺苷等。

　　(3)抗纖維化治療：

臨床較為肯定的藥物有潑尼松(強(qiáng)的松)、鈴蘭氨酸、秋水仙堿、青霉胺(D-青霉胺)。中藥有葫蘆素、B木瓜蛋白酶、丹參、冬蟲夏草、粉防己堿等，自由基清除劑有明顯的抗肝纖維化作用。

　　(4)補(bǔ)充維生素：

肝硬化時(shí)有維生素缺乏的表現(xiàn)，適當(dāng)補(bǔ)充維生素B1，B2，C，B6，煙酸，葉酸，B12，A、D及K等。

　　(5)保護(hù)肝細(xì)胞

防治肝細(xì)胞壞死，促肝細(xì)胞再生的藥物葡醛內(nèi)酯(葡萄糖醛酸內(nèi)酯)，可有解除肝臟毒素作用，此外還有肌苷，輔酶A，均有保護(hù)肝細(xì)胞膜的作用，能量合劑、蛋白同化劑等均有促進(jìn)肝細(xì)胞再生的作用，近年研究證明，肝細(xì)胞生長(zhǎng)素、地諾前列酮(前列腺素E2)、硫醇類(谷胱甘肽、半胱氨酸)、維生素E等，有抗肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生作用。

　　(6)腹水的治療：

　　①限制鈉水?dāng)z入：每天攝入鈉鹽500～800mg(氯化鈉1.2～2.0g)，進(jìn)水量限制在1000ml/d左右，如有顯著性低鈉血癥，則應(yīng)限制在500ml以內(nèi)，約15%患者通過鈉水?dāng)z入的限制，可產(chǎn)生自發(fā)性利尿，使腹水減退。

　　②利尿劑：以保鉀利尿劑與排鉀利尿劑聯(lián)合，間斷應(yīng)用為主。如單獨(dú)使用排鉀利尿劑，注意補(bǔ)鉀，利尿治療以每1天減少體重不超過0.5kg為宜，劑量不易補(bǔ)充過大，利尿劑速度不宜過猛，以免誘發(fā)肝性腦病，肝腎綜合征等。而且老年人應(yīng)用利尿劑要注意發(fā)生體位性血壓改變，而且內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性差，易發(fā)生水電解質(zhì)及糖代謝紊亂，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)。

　　③放腹水加輸注人血白蛋白：每天或每周3次放腹水，每次4000～6000ml，亦可以1次放10000ml，同時(shí)靜脈輸注人血白蛋白40g，比大劑量利尿治療效果好，可縮短住院時(shí)間且并發(fā)癥少。

　　④提高血漿膠體滲透壓：每周定期少量，多次靜脈輸注鮮血或人血白蛋白，對(duì)改善機(jī)體一般情況，恢復(fù)肝功能，提高血漿滲透壓，促進(jìn)腹水的消退有幫助。

　　⑤腹水濃縮回輸：可放腹水5000～10000ml，通過濃縮處理或500ml，再靜脈回輸，除可清除部分潴留的鈉和水分外，可提高血漿蛋白濃度和有效血容量，改善腎血液循環(huán)，從而減輕或消除腹水。

　　⑥腹腔-頸靜脈引流，又稱Le Veen引流法。

　　⑦經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPSS)：是一種以介入放射學(xué)的方法在肝內(nèi)的門靜脈與肝靜脈的主要分支間建立分流通道。

　　(7)并發(fā)癥治療：

　　①上消化道出血：食管胃底靜脈曲張破裂出血最為兇猛，嚴(yán)重威脅患者生命，現(xiàn)詳述其治療方法：

　　A.降低門靜脈高壓的藥物治療：

　　a.血管收縮藥物，垂體后葉素：對(duì)內(nèi)臟血管有收縮作用，可使門靜脈壓下降30%～60%，血流下降50%，持續(xù)靜脈點(diǎn)滴0.6U/min，持續(xù)24～48h，止血率50%～70%，再發(fā)出血率高，治療中發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，如心力衰竭，心肌缺血甚至心肌梗死，使血壓升高，發(fā)生腦血管意外，周圍臟器和小腸壞死，損害凝血機(jī)制等，為減少心血管的作用，靜滴垂體后葉素(0.6U/min)的最初6h內(nèi)給硝酸甘油(0.6mg)舌下含服，并能逆轉(zhuǎn)加壓素對(duì)心臟和體循環(huán)的毒性效應(yīng)，又能保留或增加加壓素對(duì)內(nèi)臟血管的效應(yīng)-降低門靜脈的壓力。

　　b.生長(zhǎng)抑素-奧曲肽(善得定，Sandostain)：是人工合成具有SS同樣生物活性的長(zhǎng)效制劑，它降低肝硬化和門靜脈高壓病人的肝靜脈楔入壓(WHVP)，提示可能對(duì)控制急性靜脈曲張出血有幫助。用法：初劑量25～50μg，后每小時(shí)25μg，均勻滴注，維持3天。

　　B.雙囊三腔管壓迫止血是門靜脈高壓進(jìn)食管、胃靜脈曲張破裂出血治療的傳統(tǒng)方法，目前對(duì)基層醫(yī)院仍為一重要方法，止血效率為70%左右。

　　C.食管胃靜脈曲張硬化劑治療：是止血的有效治療法，急診止血效果達(dá)85%～95%，遠(yuǎn)比三腔二囊管優(yōu)，且痛苦小，重復(fù)治療病例，復(fù)發(fā)出血明顯減少，常用的硬化劑有5%魚肝油酸鈉1%～1.5%聚多卡醇(乙氧硬化醇)，95%酒精等。

　　D.經(jīng)內(nèi)鏡曲張靜脈結(jié)扎治療(EVL)：具體方法;在內(nèi)鏡前端安裝一特殊裝置，與食管黏膜貼緊并且吸起曲張靜脈，再套上一有彈性的“O”形環(huán)，將食管下段靜脈絞窄壞死，首先可結(jié)扎8～12處，以后重復(fù)結(jié)扎，直到曲張靜脈消失或變小。

　　E.組織結(jié)合劑注射：氰酸鹽膠治療食管靜脈曲張破裂出血，可是早期在出血率從30%減少至20%從而使院內(nèi)死亡率明顯降低。這種方法適用于胃底靜脈曲張和在出血率高的重度食管靜脈曲張治療。

　　F.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體支架分流術(shù)(transjugular intrahepatic portalsystemil stent shunt，TIPSS)是指從頸靜脈穿刺，估計(jì)全世界進(jìn)行TIPSS治療的病人已超過千人。TIPSS是一有效、可行的降低門脈壓和控制靜脈曲張出血的治療方法，尤其適用于對(duì)硬化劑治療無效的食管靜脈曲張破裂出血，也可作為肝移植前門脈高壓患者的輔助治療以及綜合征頑固性腹水的治療。

　　G.手術(shù)治療可分為兩類，一類是通過各種不同的分流手術(shù)減低門靜脈壓力，另一類是阻斷門奇靜脈間的反常血流，從而達(dá)到止血目的。

　　②肝性腦病：目前尚無特殊療法，治療宜采取綜合措施。

　　A.一般治療：去除誘因，預(yù)防和治療感染或上消化道出血，避免快速和大量的排鉀利尿和放腹水，及時(shí)糾正水，電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。原則上禁用嗎啡及其衍生物藥、副醛、水合氯醛、哌替啶(度冷丁)及速效巴比妥類。患者煩躁或抽搐時(shí)可用小量地西泮(安定)、東莨若堿，亦可用氯苯那敏(撲爾敏)代替地西泮(安定)應(yīng)用。補(bǔ)足熱量，不能進(jìn)食者可鼻飼或靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，以減少組織蛋白分解，促使氨與谷氨酸合成谷氨酰胺，有利于降低血氨。

　　B.減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收，減少氨的來源：

　　a.暫時(shí)禁食蛋白質(zhì)：每天共給熱量1200kCal和足量維生素，食物成分以碳水化合物為主。病情改善即可給少量豆?jié){、牛奶、逐步增加蛋白質(zhì)至每天30～40g。

　　b.清除腸道內(nèi)蛋白質(zhì)和積血：可用生理鹽水或弱酸性溶液(例如鹽水加食醋)灌腸，口服或鼻飼50%硫酸鎂30～60ml導(dǎo)泄。

　　c.減少腸內(nèi)氨的生成：口服新霉素4～6g/d，治療肝性腦病是有效的，但神經(jīng)性耳聾，腎毒性，吸收不良，抗生素性結(jié)腸炎等毒副作用(雖然并不常見)的發(fā)生限制了它的廣泛應(yīng)用。甲硝唑(滅滴靈)對(duì)肝性腦病的短期治療有效，但因?yàn)樗筛未x，故用量應(yīng)減少。慶大霉素、卡那霉素及氨芐西林(氨芐青霉素)也有抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)的作用。

　　d.減少氨的吸收;口服乳果糖被認(rèn)為是慢性肝性腦病的首選治療方法，即便在有腸梗阻或常麻痹的病人，乳果糖仍可以灌腸方式給予。

　　C.血氨治療：對(duì)慢性肝性腦病而無明顯昏迷者可應(yīng)用谷氨酸片或r-氨酸片;昏迷患者可用谷氨酸鉀，或谷氨酸鈉及精氨酸治療

　　D.糾正氨基酸代謝紊亂，可應(yīng)用肝用氨基酸輸液(支鏈氨基酸)250ml靜滴，1～2次/d。

　　E.口服足夠的鋅可改善肝性腦病。

　　F.多臟器損害的治療糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，保持呼吸道通暢，防治腦水腫，防止出血及休克。

　　G.人工肝：人工肝(artificial liver)輔助系統(tǒng)目前主要有兩種;一是通過透析的方法，一種則是通過吸附方法。近年來轉(zhuǎn)向應(yīng)用選擇性透析膜，如聚丙烯腈，進(jìn)行血液透析，其優(yōu)點(diǎn)是能清楚分子量500～5000的物質(zhì)，而這些物質(zhì)正是引起肝性腦病的主要有害物(如氨、游離脂肪酸、氨基酸及膽汁酸等)。臨床所采用的活性炭吸附法，是因?yàn)榛钚蕴磕芪礁涡阅X病患者血液中的某些毒性物質(zhì)，如芳香族氨基酸、硫醇、鉀硫氨酸、有機(jī)酸、酚類及假性神經(jīng)遞質(zhì)。

　　③肝腎綜合征治療：

　　A.加強(qiáng)肝病防治，去除并積極治療各種誘因。

　　a.攝入低蛋白、高碳水化合物，保證熱量供應(yīng)，減少蛋白質(zhì)分解以減少尿毒癥及肝性腦病的發(fā)展。

　　b.避免大量放腹水，積極治療消化道出血及早發(fā)現(xiàn)治療繼發(fā)感染。

　　c.禁用非甾體類抗炎劑。

　　d.慎用利尿劑，抗生素及乳果糖。

　　B.擴(kuò)容治療，根據(jù)病情選擇血漿、全血或蛋白質(zhì)。

　　C.血管活性物質(zhì)應(yīng)用。如多巴胺，前列腺素制劑(PGS)。抗血栓素及抗白三烯治療。

　　D.抗內(nèi)毒素治療。

　　E.其他特殊治療：透析治療法;超短波治療：可解除腎血管痙攣，增加腎血流量，消炎，并能消除腎的質(zhì)水腫，促進(jìn)腎小管上皮再生。

　　④自發(fā)性腹膜炎：并發(fā)自發(fā)性腹膜炎和敗血癥后，常迅速加重肝的損害，應(yīng)積極加強(qiáng)支持治療和抗菌藥物治療的應(yīng)用，強(qiáng)調(diào)早期，聯(lián)合應(yīng)用抗生素，一經(jīng)診斷立即進(jìn)行，不能等待腹水(或血液)細(xì)菌培養(yǎng)報(bào)告才開始治療。選用主要針對(duì)革蘭陰性桿菌并兼顧革蘭陽(yáng)性球菌的抗菌藥物。由于本病易復(fù)發(fā)，用藥時(shí)間不得少于兩周，老年人應(yīng)用抗生素，其體內(nèi)水分少，腎功能差。應(yīng)注意在與年輕人相同的劑量下造成高血藥濃度與毒性反應(yīng)。

　　(8)肝移植：自1963年第一例人類肝移植以來，由于手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，器官采取和保存方法的改善，尤其是新型免疫抑制劑環(huán)孢霉素A的問世，使肝移植由實(shí)驗(yàn)階段走向臨床應(yīng)用的新時(shí)期，成為挽救嚴(yán)重肝病患者的有效方法。

　　2.擇優(yōu)方案

肝硬化病人應(yīng)加強(qiáng)病因治療。護(hù)肝藥物可用水飛薊賓(益肝靈)。對(duì)于乙肝、丙肝引起的肝硬化部分病人可抗病毒治療，應(yīng)用拉米夫定(賀普丁)及干擾素。抗纖維化治療，首選秋水仙堿。肝硬化早期加用復(fù)方丹參及黃花注射液各20ml在5%葡萄糖250ml中靜滴。臨床有較好療效。復(fù)方861合劑(黃花丹參雞血藤等10味藥物組成)，治療慢性肝炎，肝硬化有明顯療效。針對(duì)腹水應(yīng)用利尿劑治療，則應(yīng)保鉀利尿劑與排鉀利尿劑聯(lián)合、間斷、交替使用。原則上先用螺內(nèi)酯，無效時(shí)加用呋塞米或氫氯噻嗪。測(cè)定尿鈉，尿鉀比值，如此值<1，螺內(nèi)酯效果好，如此值>1，則用呋塞米或螺內(nèi)酯合用。并開始時(shí)用螺內(nèi)酯20mg，4次/d，根據(jù)利尿反應(yīng)，每隔5天增加80ml/d，若效果仍不明顯，則加用呋塞米，40～60mg/d。針對(duì)食道胃底靜脈曲張破裂而上消化道出血的病人均應(yīng)首選胃鏡下硬化治療及降低門脈壓力的藥物治療，如經(jīng)上述治療無效，仍反復(fù)出現(xiàn)出血的病人，如病人肝功能良好，則可考慮手術(shù)治療。

　　3.康復(fù)治療

肝硬化病人應(yīng)加強(qiáng)合理營(yíng)養(yǎng)，盡量少用影響肝功能的藥物，定期復(fù)查肝功及進(jìn)行肝臟超聲等影像學(xué)檢查。對(duì)于伴有食道，胃底靜脈曲張患者，應(yīng)注意避免辛辣、粗糙食物及盡量少飲酒，注意避免用力大便及劇烈咳嗽等腹壓增加的活動(dòng)，并應(yīng)定期復(fù)查胃鏡，如有紅色征出現(xiàn)，則應(yīng)及時(shí)補(bǔ)注硬化劑，防止再出血。針對(duì)肝硬化合并脾大，脾功能亢進(jìn)患者，可考慮擇期行脾栓塞術(shù)或脾切除術(shù)。針對(duì)肝性腦病患者，應(yīng)注意避免高蛋白飲食并注意保持大便通暢。針對(duì)肝硬化合并腹水的病人應(yīng)注意定期輸注人血白蛋白。通過以上治療，盡量減少肝硬化患者并發(fā)癥對(duì)其損傷，提高生活質(zhì)量。

　　二、預(yù)后

　　肝硬化早期經(jīng)適當(dāng)治療，病情可穩(wěn)定，癥狀好轉(zhuǎn)，可保持勞動(dòng)能力，肝臟病理改變亦可部分逆轉(zhuǎn)。若病因持續(xù)作用，肝臟炎癥、壞死處于活動(dòng)狀態(tài)，則病情繼續(xù)發(fā)展，由代償期進(jìn)入失代償期。影響預(yù)后的因素有：①病因持續(xù)作用與否;②年齡大的男性;③黃疸持續(xù)存在，并進(jìn)行性加深，若出現(xiàn)膽酶分離者，預(yù)后兇險(xiǎn);④腹水持續(xù)或反復(fù)出現(xiàn)，利尿劑效果不佳者;⑤出現(xiàn)并發(fā)癥者，如肝性腦病，上消化道出血，肝腎綜合征等;⑥凝血機(jī)能障礙，如凝血酶原活動(dòng)度明顯減低或皮下有大片出血者預(yù)后不佳;⑦前白蛋白及白蛋白經(jīng)治療后仍持續(xù)低值甚至進(jìn)行性降低者預(yù)后不良。