穿透性心臟外傷一般治療
穿透性心臟外傷西醫治療
心臟創傷應以手術治療為主。清除心包腔內血塊和積血，修補縫合心臟裂口，才能及早解除心包壓塞征，控制出血，以及預防并發心包炎。
治療原則：凡有血流動力學意義的穿透性心臟損傷均應盡快手術治療。及早解除心包壓塞，控制出血，預防并發癥。
（一）搶救
1、抗休克治療
盡快放置中心靜脈測壓管，快速靜脈輸血和補液，補充血容量，支持血液循環，這是搶救成功的至關重要的步驟。同時可適當予以升壓藥物治療。
2.保持呼吸道通暢，
支持呼吸功能 如呼吸道欠通暢或神志昏迷，應迅速氣管插管人工呼吸。伴有大量血胸或氣胸者，應胸腔插管行閉式引流，促使肺膨脹改善呼吸。
3.心包穿刺
對確診心包壓塞者，應緊急行心包穿刺術，能使某些垂危病人情況立刻好轉。但如繼續出血，病情仍會惡化，如穿刺針附有塑料導管，可留置導管直至手術減壓，放出心包內積血為止。
心包穿刺時患者可采取半臥位（30～50度傾斜），穿刺點以左側肋緣下近劍突處為最理想。心包穿刺針可采用細心包穿刺針或塑料的導管引導針，應用金屬針時，可在心電圖（ECG）監測下進行，將心電圖導電極（胸導）連于穿刺針末端，當穿刺針碰到心外膜時，可見ECG的S-T段抬高，這樣可避免穿刺時對心肌的誤傷。也可在超聲波引起下行心包穿刺術。如心包穿刺未能抽到血液，但臨床上心包壓塞的診斷仍十分可能，宜迅速在局麻政地劍突下心包開窗探查術。于劍突下做一小正中切口，去除劍突，推開兩側胸膜，稍許切開膈肌，在心包上開一小窗，納人手指，探查心包腔后，放入減壓經引流管。
經心包穿刺急救后，應盡快準備手術。術前準備以快速大量輸血為主，其他抗體克措施為輔。如低血壓時，可適量給予升壓藥物（如多巴胺、異丙腎上腺素等），以增加心肌收縮力。
?。ǘ┦中g治療
1、手術適應證
心肌穿透傷，伴心包壓塞或進行性出血性休克者，或心包穿刺減壓后又迅速出現心包壓塞征者，都應立即手術治療。如循環環已停止或一般狀況太差，應立即在急診室內開胸手術。其余病例經詳細檢查，如果有確鑿無疑的病變，尤其有心包填塞癥狀或出血導致血壓下降，須手術治療。
2.術前特殊處理
如果刺入心臟的刺傷物如尖刀，仍留在胸壁，手術前不宜急于拔出；手術前發生心臟驟停，須緊急開胸作心臟擠壓，解除心包填塞，并以手指暫時控制出血部位，改善心排血量。體外心臟按摩不僅無效，而且有加重心包壓塞之虞。
3.麻醉
以氣管插管全身麻醉為宜。手術開始時，給以少量淺麻醉，并大量給氧。全身麻醉能擴張周圍血管，正壓呼吸可進一步影響靜脈血回流，易誘發心臟停搏。因此，麻醉誘導時要準備緊急開胸，并在切開胸膜前不行間歇正壓呼吸。病情危急，神志不清者，可不用麻醉或采用局部麻醉。
4.體位和切口
取平臥位，受傷側抬高30度。廣泛消毒前胸皮膚。切口的選擇根據穿透傷的路徑與傷情，須能良好顯露心臟傷口。最常采用的切口為左胸前外切口，經第四肋間進胸，必要時可切斷第四、五肋軟骨，以增加顯露。創傷進口在右側者，則于右側采用前外切口。如一側顯露不佳，可延伸切口，至對側橫斷胸骨，并結扎胸廓內血管。疑有心包內大血管損傷者，宜做正中切口。前述的劍突下心包開窗術除用于診斷和急救外，亦可在擬定手術時先實施，待發現有血心包，再延長切口，做胸骨下右劈開。
5.心臟修補術
在心包壓塞時，心包張力極高，一旦切開減壓，血液涌出，患者即可有血流動力學上的改善，應迅速補充血容量。擴大心包切口，清除血塊。顯露心臟佫口，用手指按壓暫止血，然后即可進行修補縫合。心房傷口多數可用無創鉗鉗夾止血。大的心臟裂口，在縫合時可能再次引起失血，應迅速補充血容量。穩定循環，以便有充裕的時間進行傷口修補。
修補方法很多，據具體情況選擇采用。
?、攀种赴春嫌啽玖芽诤螅匆?-0或2-0的Prolene線穿過指尖處裂口的全層心肌，但不穿透心內膜層，手指稍向下移，顯露裂口上端，助手立即結扎縫線，使裂口對合，恰好止血而不撕裂心肌為宜。如此逐步間斷縫合，按壓的手指逐漸移開，直至整個裂口關閉為止。
?、剖种赴醋×芽诤?，在裂口兩側用牽引縫線，將此牽引線交叉牽拉止血，再在直視下間斷縫合裂口。而牽引縫線可予抽除或輕輕互相結扎。
?、切募×芽谳^大時，用手指堵塞裂口暫止血。先在裂口周圍做一荷包縫合。逐步退出手指，輕輕收攏縫線結扎，關閉和縮小裂口，然后再輕按裂口表面止血。按上述方法在指尖外邊縫合邊后移，直至全部縫合為止。
裂口靠近冠狀動脈時，可采用心包片或滌綸片襯墊作褥式縫合，將縫線針從冠狀動脈下穿過心肌，縫合裂口，避免損傷冠狀動脈。
⑷心肌裂口過大，難以直接縫合，可用心包或帶蒂肌肉填補，再做褥式縫合；或阻斷上下腔靜脈回血60～90s，在心臟充盈血量減少時，速放置縫線，于再次阻斷時結扎縫線。最妥善方法是立刻建立體外循環進行修補。在左胸切口的病例，可在右心室流出道或肺動脈插入靜脈回流管，于降主動脈或股動脈插入動脈供血管。心肌裂口用滌綸織片修補縫合。
?、晒跔顒用}的裂傷用6-0 Prolene線直接修補。如因斷裂而結扎后，遠端血液供應受到障礙，心肌色澤變白，須采用大隱靜脈或胸廓內動脈作主動脈冠狀動脈旁路搭橋術。
?、市呐K后壁如疑有傷口，應廣泛切開心包，以手撐輕輕翻起心臟，顯示后壁，尋找裂口，給予修補。在缺氧、酸血癥、低血容量狀態下，移動心臟極易引起心律失常和心臟停搏，應特別注意。心房后壁傷口，由于技術原因，不易直接縫合，可以用堵塞止血法。
?、诵姆康牧芽?，用無創傷血管鉗鉗夾后，再予以縫合。一般用4-0或3-0絲線作間斷縫合或連續縫合。
⑻如果打開心包時，發生心臟停跳，應立即心臟按摩，心腔內注射1∶1000腎上腺素2～3ml，同時將左肺向前牽開，顯露降主動脈，并將降主動脈阻斷，以利于冠狀動脈和腦部的血液供應。盡快修補傷口，待心臟復跳有力時，逐漸將降主動脈阻斷鉗開放，注意勿損傷食管。
⑼腔靜脈的損傷，多數可以切線位鉗夾止血并縫合。如不能直接縫合可以先經右心耳作內分流再縫合修補。
?、涡膬冉Y構的修復：心壁傷口修復后常規觸摸心壁，發現震顫是心內結構損傷的標志?？赡転榉俊⑹议g隔的穿孔或心臟瓣膜的破壞。除非心內結構的破壞直接影響病人的存活，應即刻修補外，一般情況下暫不修復。待術后病人情況穩定后，經超聲心動圖，心導管或造影檢查確診后再修復。對于沒有血流動力學意義的心內結構破壞可不予修復。無論急診修復或二次手術修復，一般都應在體外循環下進行直視手術。
⑾心臟異物的摘?。赫⌒呐K異物的成敗，除必須準確定位外，尚取決于手術中操作的技巧。由于心臟是運動的器官，金屬異物如子彈可存留于心肌內或心腔內，隨血流推動移位，有造成肺動脈或體循環梗塞的危險。在手術中又可因操作而變動位置，應根據異物的種類、大小、位置，采取不同的方法摘除。如鉗夾異物露于心外部分而取出；暫阻斷心肌的血運，切開心壁取出；用一手指在心腔內頂住異物，自心壁切開，鉗夾取出異物。或在體外循環下摘除異物，總之，摘除心臟異物須警惕異物移位，切忌操作過多。亂摸亂捏，使異物移位，增加摘除困難。
修補傷口時，應仔細檢查有無遺漏傷口，探查有無房間隔損傷。徹底清洗心包腔，心包疏松縫合，開窗引流，以防再次心包壓塞。術后常規給予破傷風抗血清，抗生素以防感染，嚴密監測血壓、心率與中心靜脈壓，補血補液擴充容量。術后還應隨診。以防出現損傷并發癥，如創傷室壁瘤，冠狀動脈瘺或冠狀動脈瘤，以及縮窄性心包炎等。
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自1896年Rehn首鎰成功縫合一例心臟刺傷者以來，關于心臟穿透傷治療方法，長期存在著很大爭議。Blalock等傾向于心包穿刺治療；而另外一些學者主張心包穿刺治療失敗后，行外科手術或盡快手術治療。直到近年，心臟穿透傷應以手術治療為主的觀點，才被各國學者所公認。近年各國學者所報道的心臟穿透傷的手術治療效果不一，死亡率5%～20%不等。其死亡率主要取決于受傷的類型，病人到達醫院時的循環狀況和開胸時有無心臟驟停。
大部分（60%～80%）心臟開放性損傷病人，受傷后不久因急性心包填塞和大量出血而死亡。因而，及時有效地急救措施關系著病人的生命。心包和心肌小的損傷可自行愈合。如尖刀等銳器所引起的心包和心肌小裂傷（＜0.5～1cm），心包內內出血?？勺孕型Ｖ梗蚪浶陌┐虦p壓后治愈。相反，槍彈傷的心包或心臟大傷口，出血多而急劇，需立即手術修補縫合，但常不能等到送及醫院而死亡。
累及兩個心腔傷較單心腔傷更為嚴重。綜合手術228例中，總死亡率達79%，治愈率僅21%。在死亡病例中，以左心房和左心室同時受傷為最高（93%），右心房和左心房創傷較低（55%）。其他臟器的復合傷，更病情更加險惡，增加死亡率。在合并傷中以肺的損傷最多見，其次為肝、食管、脾、胃與下腔靜脈等。
自1984～1993年，北京安貞醫院共收治心臟穿透傷病人9例，其中僅1例因低血壓時間過長，術后腦部并發癥死亡，余8例均治愈。其中兩例典型病例簡述如下：
其中一例為胸壁尖刀刺傷，傷口4處。急診入院，行手術治療。左前外側開胸后，見右心室心尖上方傷口2.5cm，左心尖傷口3.0cm，傷口不斷涌血。手術清除心包積血，用紗布壓住左心尖出血，先用4-0 Prolene線連續縫合右室傷口后，左手輕輕托起左室，拇指壓住傷口，3-0 Prolene線穿上氈墊間斷褥式縫合3針止血。術后加速輸血，血壓平穩，病人傷愈。
另一例亦為尖刀刺傷，自胸骨左緣第三肋間刺入。入院后血壓尚平穩，胸部X線片顯示左胸積血，心包腔無血液，心臟聽診無雜音。左胸行胸穿兩次，抽出血液分別為400ml和200ml。傷后12h，出現明顯的心臟收縮期雜音，并有收縮震顫，超聲心動圖檢查，證實室間隔破裂，左向右分流。傷后14d，在全麻體外循環下行室間隔破裂修補術。術中未見心包積血，傷口位于右室流出道下部，無出血，切開右室流出道，見室間隔肌肉增厚，刺傷方向與室部隔成30度，用5 x 14絲線間斷褥式縫合，加用4-0 Prolene線連續縫合。病人傷愈恢復順利。
因此，凡是心臟損傷危險區內的穿透性損傷，無論是病情急驟的，還是病情平緩的，都應及時診斷、處理，并密切觀察。一旦病情變化，需手術挽救病人生命。
