小腸損傷一般治療
一、小腸損傷中醫(yī)治療
外傷性小腸破裂的預(yù)后與治療是否及時(shí)、合理有很大關(guān)系。對(duì)多發(fā)復(fù)合傷中的腸破裂，治療要分輕重緩急，采取綜合措施，治療休克當(dāng)為首位。凡有手術(shù)指征者，除個(gè)別危重不能耐受手術(shù)或最簡易有效的手術(shù)都不能耐受者外，均應(yīng)早手術(shù)治療，因?yàn)檫@部分病人非手術(shù)不能解除休克，等待病情穩(wěn)定后再手術(shù)是不可能的。值得提出的是，有充分準(zhǔn)備的積極手術(shù)，即使希望很小的危重病例，搶救成功率也是很高的。
1.非手術(shù)治療
(1)補(bǔ)液和營養(yǎng)：
迅速建立靜脈通道，補(bǔ)充水及電解質(zhì)，保持輸液通暢，注意糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，對(duì)伴有休克和重癥彌漫性腹膜炎病人，可進(jìn)行中心靜脈插管補(bǔ)液，根據(jù)中心靜脈壓決定補(bǔ)液量。根據(jù)病人具體情況，適量補(bǔ)給全血、血漿或人體白蛋白，盡可能補(bǔ)給足夠的熱量。對(duì)術(shù)后危重病人，體質(zhì)較差、腸切除腸吻合后有可能引起腸瘺的病人可予以全胃腸外靜脈高營養(yǎng)，以減少病人自身的消耗、增強(qiáng)其抗病能力。
(2)禁食和胃腸減壓：
可減少消化液分泌，吸出胃腸道的氣體和液體，從而減少腸內(nèi)容物的繼續(xù)外溢或感染擴(kuò)散，減少細(xì)菌和毒素進(jìn)入血液循環(huán)，有利于病情的改善。
(3)抗生素的應(yīng)用：
應(yīng)用抗生素對(duì)于防治細(xì)菌感染，從而減少毒素的產(chǎn)生都有一定作用。早期可選用廣譜抗生素，以后再根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的結(jié)果加以調(diào)整，對(duì)于嚴(yán)重的腹內(nèi)感染，可選用第三代頭孢菌素，如頭孢他啶(復(fù)達(dá)欣)、頭孢曲松(羅氏芬)等。
(4)感染性休克的治療：
小腸破裂并發(fā)感染性休克，需及時(shí)有效地進(jìn)行搶救。其措施包括：①迅速補(bǔ)充足量的血容量：應(yīng)以平衡鹽溶液為主，配合適量的血漿和全血。若能在早期及時(shí)補(bǔ)足血容量，休克往往可以得到改善和控制。②糾正酸中毒：在感染性休克中，酸中毒發(fā)生較早，而且嚴(yán)重。酸中毒能加重微循環(huán)功能障礙，不利于血容量的恢復(fù)。在補(bǔ)充血容量的同時(shí)，從另一條靜脈內(nèi)滴注5%碳酸氫鈉200ml以后根據(jù)CO2結(jié)合力或動(dòng)脈血?dú)夥治龅慕Y(jié)果再作補(bǔ)充。③皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用：常用地塞米松，20～40mg/次，1次/4h。④心血管藥物的應(yīng)用：毒血癥時(shí)，心功能受到一定程度的損害，可采用毛花苷C(西地蘭)等治療。常用藥物有多巴胺、間羥胺(阿拉明)等。⑤大劑量聯(lián)用廣譜抗生素。
2.手術(shù)探查
對(duì)小腸損傷的治療往往是與腹部損傷的治療同時(shí)進(jìn)行。在處理小腸損傷的同時(shí)亦應(yīng)綜合考慮對(duì)其他部位損傷的處理而不應(yīng)顧此失彼，造成治療上的延誤。
(1)探查指征：
①有腹膜炎體征，或開始不明顯但隨著時(shí)間的進(jìn)展腹膜炎癥加重，腸鳴音逐漸減弱或消失;②腹腔穿刺或腹腔灌洗液檢查陽性;③X線腹部平片發(fā)現(xiàn)有氣腹者;④來院時(shí)已較晚，有典型受傷史，呈現(xiàn)腹脹、休克者，應(yīng)積極準(zhǔn)備創(chuàng)造條件進(jìn)行手術(shù)探查。
(2)手術(shù)探查：
麻醉平穩(wěn)后對(duì)開放性腹部損傷所造成的污染傷口與脫出內(nèi)臟應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步的清潔處理，防止對(duì)腹腔造成更多污染。
開腹探查一般取右側(cè)旁正中切口或右側(cè)經(jīng)腹直肌切口，切口的中點(diǎn)平臍，必要時(shí)可向上、向下延伸。
進(jìn)腹后發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)若有多量積血，應(yīng)按下列順序檢查：肝、脾、兩側(cè)膈肌、胃、十二指腸、十二指腸空腸曲、胰腺、大網(wǎng)膜、腸道及其系膜，最后檢查盆腔臟器。大量積血塊常提示出血部位就在積血塊較多的地方。只有在出血已經(jīng)得到控制以后，才能重點(diǎn)尋找并處理腸道損傷，探查時(shí)不能忽視和遺漏腸系膜內(nèi)或隱蔽在血腫中的穿孔。腸管有多處損傷時(shí)，破裂口一般呈雙數(shù)，若探查中只見單數(shù)傷口時(shí)應(yīng)盡力尋找另一個(gè)隱蔽的傷口。
腸系膜撕裂可能造成很劇烈的大出血。控制住腸系膜出血后應(yīng)仔細(xì)觀察腸袢色澤的變化和血液供應(yīng)情況，若腸壁呈紫色，經(jīng)熱鹽水包敷不能恢復(fù)則反映腸管血循環(huán)障礙已不可逆，須按壞死腸袢予以切除。系膜破裂傷與腸管垂直時(shí)引起循環(huán)障礙的機(jī)會(huì)較少，超過3cm且與腸管平行的腸系膜破裂容易引起血液循環(huán)障礙，須切除部分腸管。對(duì)系膜內(nèi)的血腫有進(jìn)行性增大者均需縱行切開、清除血凝塊和結(jié)扎出血點(diǎn)、觀察腸管有無血運(yùn)障礙。在有較大的血管損傷時(shí)應(yīng)予修復(fù)縫合，必須防止大塊結(jié)扎系膜根部血管造成腸管廣泛壞死。探查后可以間斷縫合腸系膜切口。
開腹后未見嚴(yán)重出血或已有效控制出血后，應(yīng)有順序地由Treitz韌帶或回盲部開始逐段檢查小腸及其系膜。逐一將腸袢拖出切口外，直視下認(rèn)真、仔細(xì)、不遺漏地逐段檢查腸管和腸系膜損傷情況。注意細(xì)小的破裂和隱蔽的小穿孔，對(duì)已發(fā)現(xiàn)的穿孔要防止腸內(nèi)容物繼續(xù)流向腹腔，可暫時(shí)用Allis鉗夾和鹽水紗布包裹，至整個(gè)腸道檢查完畢后再?zèng)Q定處理方法。
(3)手術(shù)原則與方法：
①腸修補(bǔ)術(shù)：
適用于創(chuàng)緣新鮮的小穿孔或線狀裂口，可以用絲線間斷橫行縫合。縫合前應(yīng)進(jìn)行徹底的清創(chuàng)術(shù)，剪除破裂口周圍已失活的組織，整理出血運(yùn)良好的腸壁，防止術(shù)后腸破裂或腸瘺的發(fā)生。
②腸切除術(shù)：
腸切除手術(shù)適合于：A.腸壁破裂口的缺損大、創(chuàng)面不整齊、污染嚴(yán)重以及縫合后可能發(fā)生腸腔狹窄的縱行裂傷;B.在有限的小段腸管區(qū)域內(nèi)有多處不規(guī)則穿孔;C.腸管有嚴(yán)重挫傷或出血;D.腸管系膜緣有大量血腫;E.腸壁內(nèi)有大血腫;F.腸壁與系膜間有超過3cm以上的大段撕脫;G.系膜嚴(yán)重挫傷、橫行撕脫或撕裂導(dǎo)致腸壁血運(yùn)障礙;H.腸管受到嚴(yán)重?cái)D壓傷，無法確認(rèn)還納入腹腔后的腸管是否不發(fā)生繼發(fā)的腸壞死;I.有人認(rèn)為，當(dāng)撕裂的長度等于或超過腸管直徑的50%或當(dāng)一小段腸管多處撕裂的總長度等于或大于腸管直徑的50%時(shí)都應(yīng)當(dāng)行腸管切除術(shù)。
在腸切除吻合過程中為了防止吻合口瘺和腸管裂開，應(yīng)注意斷端的血液循環(huán)，防止局部供血障礙，認(rèn)真處理腸壁和腸系膜的出血點(diǎn)，防止吻合口及系膜血腫形成。
③腸造瘺術(shù)：
空腸回腸穿孔超過36～48h，腸段挫傷或腹腔污染特別嚴(yán)重的，尤其術(shù)中不允許腸切除吻合時(shí)，可考慮腸外置造口。待術(shù)后機(jī)體恢復(fù)，腹腔條件好轉(zhuǎn)再行造瘺還納。腸造瘺手術(shù)將造成消化道內(nèi)容物的流失，應(yīng)盡量避免在空腸破裂處造瘺。
④腹腔沖洗術(shù)：
腹腔污染嚴(yán)重者除徹底清除污染物和液體外，應(yīng)使用5～8升溫生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔。
小腸損傷辨證論治
二、小腸損傷中醫(yī)治療
(1)小腸實(shí)熱
主證：心煩，小腹拘痛，小便赤澀，或莖中痛，尿急，尿頻，甚至血尿，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。
辯證：因心與小腸相表里，心火亢盛多熱小腸，故見心煩，小腹拘痛，小便赤澀，莖中痛，尿急、尿頻，舌紅苔黃，脈滑數(shù)，若熱傷血絡(luò)則出現(xiàn)血尿。
治法：清利實(shí)熱，導(dǎo)熱下行。
方藥：導(dǎo)赤散化裁
黃連，梔子，生地，木通，青皮，烏藥，川楝子，海金砂等。
(2)小腸虛寒
主證：小腹墜痛，迂寒則甚，食谷不化，大便稀溏，小便清長，苔白，脈沉遲。
辯證：多因脾腎陽虛，命門火衰，致使小腸失其溫煦，以致寒氣凝結(jié)于小腸，氣機(jī)不利，氣血不暢，故小腹墜痛，遇冷加重，小便清長，苔白，脈沉遲。小腸不能分清濁，故食谷不化，大便稀溏。
治法：溫陽散寒，行氣止痛。
方藥：吳茱萸湯化裁
止豆叩，巴戟天，吳茱萸，枳殼，木香，青皮，元胡，肉桂，川楝子，干姜等。
