房室結(jié)折返性心動(dòng)過速一般治療
房室結(jié)折返性心動(dòng)過速西醫(yī)治療
一、治療
治療包括終止發(fā)作以及預(yù)防復(fù)發(fā)：
1.終止發(fā)作
處理前首先了解患者是否存在器質(zhì)性心臟病變，患者的耐受情況以及以往發(fā)作時(shí)的情況。有些患者僅需要休息、安慰和鎮(zhèn)靜即可使心動(dòng)過速終止。多數(shù)患者需要進(jìn)一步處理。
(1)刺激迷走神經(jīng)的方法：
①乏氏動(dòng)作：囑患者關(guān)閉聲門后用力呼氣，最好能使胸腔內(nèi)壓保持在40mmHg正壓，并維持10～20s。成功率可達(dá)54%。
②壓迫眼球：囑患者眼往下看，露出占大部分的鞏膜，用拇指加壓于一側(cè)眼球的鞏膜，以刺激球后副交感神經(jīng)末梢，持續(xù)壓迫時(shí)間不超過15s。切忌過分用力壓。青光眼、高度近視患者禁用。老年人不宜應(yīng)用。
③按壓頸動(dòng)脈竇：讓患者取臥位，觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)，用手向頸椎橫突方向加壓并按摩。一般先壓右側(cè)，一次加壓時(shí)間不能超過15s。在按壓過程中應(yīng)同時(shí)聽診或進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，如心動(dòng)過速終止或出現(xiàn)室性期前收縮或出現(xiàn)竇性停搏時(shí)應(yīng)立即停止按壓。切忌同時(shí)按壓雙側(cè)頸動(dòng)脈竇。有頸動(dòng)脈病變者、頸動(dòng)脈區(qū)有血管雜音者、有頸動(dòng)脈過敏史者及老年人不宜采用。
④注射升壓藥物：通過升壓反射使迷走神經(jīng)興奮。適用于發(fā)作時(shí)血壓降低并且無器質(zhì)性心臟病的年輕患者。常用的升壓藥有去氧腎上腺素(新福林)0.5mg稀釋于l5%葡萄糖液 20m中緩慢靜脈推注;或用甲氧明(美速克新命)20mg加入5%葡萄糖液20ml中緩慢靜脈推注;或用間羥胺(阿拉明)10mg加入5%葡萄糖液100ml中靜滴，開始為25μg/min，逐漸增加劑量至血壓達(dá)160/100mmHg左右水平。用藥過程中必須連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，也即邊測(cè)血壓邊增加濃度，也應(yīng)監(jiān)測(cè)心電活動(dòng)。如出現(xiàn)頭痛、惡心、血壓達(dá)預(yù)定水平時(shí)(舒張壓為90～100mmHg，收縮壓不超過180mmHg)或心動(dòng)過速終止應(yīng)立即停藥。嚴(yán)重不良反應(yīng)有顱內(nèi)出血、心室顫動(dòng)、肺水腫等。有心腦血管疾病、高血壓病者及老年人禁用。切忌快速注射，這類方法已較少應(yīng)用。
(2)抗心律失常藥物治療：
①普羅帕酮(心律平)：為首選藥物。文獻(xiàn)報(bào)告普羅帕酮(心律平)對(duì)AVNRT的轉(zhuǎn)復(fù)律為100%，北京阜外醫(yī)院報(bào)告為54%;有文獻(xiàn)報(bào)告AVRT的轉(zhuǎn)復(fù)率為81%，北京阜外醫(yī)院為94%。劑量1.5mg/kg靜脈注射后，10min后血藥濃度達(dá)高峰，20min后即下降一半，藥效可持續(xù)3～4h。一般成人使用首劑70mg，或1.0～1.5mg/kg，用5%葡萄糖液20ml稀釋后緩慢靜脈推注，注射時(shí)間應(yīng)大于5min，通常在5～7min。當(dāng)10min后無效可再重復(fù)第二劑量，總量不超過350mg。有效后可改為靜脈滴注，0.5～1.0mg/min，或改為口服150mg，3次/d。應(yīng)在心電監(jiān)護(hù)下用藥。如果普羅帕酮(心律平)未能轉(zhuǎn)復(fù)，其平均心率也會(huì)被減慢。QRS時(shí)間延長(zhǎng)50%以上常提示藥物過量。嚴(yán)重心功能不全、心源性休克、嚴(yán)重心動(dòng)過緩、心臟傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、明顯的電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重的阻塞性肺疾病、哮喘及明顯的低血壓者禁用普羅帕酮(心律平)，妊娠3個(gè)月和哺乳期婦女慎用。
②維拉帕米(異搏定)：文獻(xiàn)報(bào)告，維拉帕米對(duì)AVNRT的轉(zhuǎn)復(fù)率為88%，阜外醫(yī)院報(bào)告為75%～80%;對(duì)AVRT的轉(zhuǎn)復(fù)率為81%，阜外醫(yī)院報(bào)告為67%。對(duì)成人心功能正常的患者首次劑量為5mg或0.15mg/kg，加入5%葡萄糖液20ml中，緩慢靜脈推注(時(shí)間為10min)，10～20min未復(fù)律者可重復(fù)5mg，總量不超過15mg較安全。亦可靜脈持續(xù)滴注，給藥速度為0.1mg/min。常于靜注后5min內(nèi)起效，15min內(nèi)濃度達(dá)高峰，15～30min內(nèi)迅速下降。靜脈注射過快，可引起心動(dòng)過緩、血壓下降、房室傳導(dǎo)阻滯，偶致心臟停搏。維拉帕米有負(fù)性心率、負(fù)性傳導(dǎo)、負(fù)性肌力作用。有竇房結(jié)功能不全、房室傳導(dǎo)阻滯及心功能不全者，盡量不用。嚴(yán)禁維拉帕米與β受體阻滯藥在同一較短時(shí)間內(nèi)靜脈聯(lián)合用藥，或口服應(yīng)用。嚴(yán)禁維拉帕米與 普羅帕酮(心律平)交替使用。對(duì)高血壓、反復(fù)發(fā)作室上性心動(dòng)過速患者，應(yīng)詳細(xì)詢問最近1～2周治療用藥情況，如已用普萘洛爾等β受體阻滯藥治療者不宜用維拉帕米。急性心肌梗死伴室上性心動(dòng)過速發(fā)作者，維拉帕米也應(yīng)慎用。對(duì)有心功能不全、不穩(wěn)定房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、低血壓、心源性休克者禁用。嚴(yán)重低血壓的發(fā)生率僅為1%。雖然維拉帕米的轉(zhuǎn)復(fù)率、起效時(shí)間等與普羅帕酮(心律平)差不多，但其不良反應(yīng)、安全性等不及普羅帕酮(心律平)。所以只能作為次選藥，不能作為首選藥。
③三磷腺苷(ATP)或腺苷(adnosine)：有文獻(xiàn)報(bào)告三磷腺苷(ATP)對(duì)AVNRT的轉(zhuǎn)復(fù)率為96%，北京阜外醫(yī)院報(bào)告為100%;對(duì)AVRT的轉(zhuǎn)復(fù)率文獻(xiàn)報(bào)告與北京阜外醫(yī)院報(bào)告均為100%。劑量為10～20mg靜脈推注，速度要快，要在1～2s內(nèi)注射完畢。如3～5min內(nèi)未復(fù)律者可重復(fù)注射第二劑。腺苷劑量0.1～0.2mg/kg或12mg，開始生效時(shí)間在40s內(nèi)，峰效應(yīng)出現(xiàn)在靜注后10～15s，ATP、腺苷的半衰期為10～30s，對(duì)房室傳導(dǎo)的最大抑制作用在15～30s，2min內(nèi)作用全部消失。三磷腺苷(ATP)單劑量不宜超過30mg，三磷腺苷(ATP)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的時(shí)間小于45s。很少超過1min，平均復(fù)律時(shí)間為20～24s。不良反應(yīng)較多，發(fā)生率高達(dá)75%～100%。常見有全身反應(yīng)和瞬間心律失常。例如，顏面潮紅、全身不適，呼吸困難、惡心、胸部不適、胸痛等常于幾秒后即消失。也可出現(xiàn)房性、室性期前收縮及短陣心房顫動(dòng)等。嚴(yán)重反應(yīng)較少。可引起嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩或房室傳導(dǎo)阻滯。由于有的副作用持續(xù)時(shí)間很短，故不需特殊處理即自動(dòng)消失。不良反應(yīng)的發(fā)生與劑量相關(guān)。應(yīng)從小劑量開始漸漸增加劑量以減輕副作用。合并心絞痛、支氣管哮喘、室性心律失常、房性心動(dòng)過速、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、年齡大于60歲等都應(yīng)列為禁忌證。三磷腺苷(ATP)和腺苷不應(yīng)與下列藥物合用，如雙嘧達(dá)莫(潘生丁)、地西泮(安定)、維拉帕米(異搏定)、β受體阻滯藥等。凡有過敏史者亦不宜使用。
④氟卡尼(flecainide)：氟卡尼對(duì)AVNRT的轉(zhuǎn)復(fù)率為89%;對(duì)AVRT的轉(zhuǎn)復(fù)率為76%，阜外醫(yī)院報(bào)告為90%。使用劑量為1.5mg/kg，用5%葡萄糖液20ml稀釋后緩慢靜脈推注。或以0.2ms/kg持續(xù)靜脈滴注，最大劑量不超過150mg。如無效，10min后可重復(fù)第2個(gè)劑量。氟卡尼轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的時(shí)間為5min。由于氟卡尼有4%～12%發(fā)生對(duì)傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制與致心律失常作用，使其應(yīng)用受限。對(duì)心功能正常、傳導(dǎo)系統(tǒng)及竇房結(jié)功能正常者影響較小。應(yīng)在心電監(jiān)護(hù)下用藥。
⑤勞卡尼：勞卡尼對(duì)AVNRT的轉(zhuǎn)復(fù)率為30%;對(duì)AVRT的轉(zhuǎn)復(fù)率為50%，阜外醫(yī)院報(bào)告為89%。其使用劑量為1～2mg/kg，用5%葡萄糖液20ml稀釋后緩慢靜脈推注，也可用靜脈滴注維持量，每小時(shí)0.2～0.3mg/kg。半衰期為18min。如無效10～15min后可重復(fù)第2個(gè)劑量。復(fù)律的平均劑量約為70mg。用藥后復(fù)律時(shí)間為6min，穩(wěn)定竇性心律出現(xiàn)時(shí)間為即刻。上述劑量應(yīng)用于患者后除個(gè)別有頭暈外無其他明顯反應(yīng)。大劑量靜脈注射會(huì)出現(xiàn)肌肉震顫、頭暈、視物模糊等。用藥后有10%的AVRT者易于誘發(fā)。
⑥胺碘酮：對(duì)AVRT的轉(zhuǎn)復(fù)率為55%。轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間在靜脈注射后2～80min，平均為30min。給藥后持續(xù)1/3～4h，注藥后5～30min血藥濃度最高，2h明顯降低。未復(fù)律者心室率也減慢。胺碘酮明顯延長(zhǎng)旁路前向不應(yīng)期并減慢傳導(dǎo)速度。靜脈注射胺碘酮的電生理效應(yīng)和毒副作用與口服給藥不完全相同。靜脈注射的不良反應(yīng)。靜脈注射胺碘酮的總量為9mg/kg，每次3mg/kg，以5%葡萄糖液或生理鹽水稀釋至20ml，分3次注射，每次間隔5～10min，緩慢注射。應(yīng)選較大血管，注藥后應(yīng)加快靜脈輸液速度，防止發(fā)生靜脈炎。對(duì)心臟擴(kuò)大、心肌功能狀態(tài)差的病人和有重度二尖瓣狹窄的病人最好禁用，以免發(fā)生嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)改變等不良反應(yīng)。在用藥過程中要進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，當(dāng)心動(dòng)過速終止或出現(xiàn)明顯的心動(dòng)過緩和(或)傳導(dǎo)阻滯血壓下降時(shí)應(yīng)立即停止給藥。
⑦地爾硫卓(硫氮卓酮)：根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告其對(duì)AVNRT的轉(zhuǎn)復(fù)率為100%，阜外醫(yī)院報(bào)告為60%;根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告其對(duì)AVRT的轉(zhuǎn)復(fù)率為81%，阜外醫(yī)院報(bào)告為60%。轉(zhuǎn)復(fù)為竇律時(shí)間為9min。作用機(jī)制與維拉帕米相似。主要為抑制房室結(jié)雙徑路慢徑前傳和房室結(jié)前傳終止室上性心動(dòng)過速。首次劑量為5～10mg或0.15mg/kg，緩慢靜脈推注30min后無效可重復(fù)第2個(gè)劑量。應(yīng)行心電監(jiān)護(hù)用藥，當(dāng)心動(dòng)過速終止或出現(xiàn)明顯的心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯、血壓下降等情況時(shí)應(yīng)停止給藥。
上述氟卡尼、勞卡尼、胺碘酮、地爾硫卓等均能有效地終止PSVT。但在有效性、起效的速度及安全性方面均未超過維拉帕米、普羅帕酮(心律平)及三磷腺苷(ATP)，故一般不作常規(guī)使用，不作首選藥。
⑧洋地黃類藥物：洋地黃對(duì)AVNRT有一定療效。但由于該藥起效慢，一般轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間在30min以上，所以已被普普羅帕酮(心律平)、維拉帕米、三磷腺苷(ATP)等復(fù)律較快的藥物所取代，已較少應(yīng)用。但在合并心力衰竭時(shí)仍可作為首選藥。劑量：近1周來未用過洋地黃者可用毛花苷C(西地蘭)，首劑0.4～0.6mg，加入5%葡萄糖液20ml中緩慢靜脈推注(10min)，如無效，間隔4h再靜脈推注0.2～0.4mg，總量不超過1.2mg，，因?yàn)樾牧λソ邥r(shí)給藥時(shí)間間隔過短易發(fā)生洋地黃中毒。對(duì)AVRT患者不宜用洋地黃，它可延長(zhǎng)A-H間期、縮短R-R間期，導(dǎo)致嚴(yán)重的室性心律失常(心室顫動(dòng))，故應(yīng)禁用。
對(duì)AVNRT與OAVRT患者，選擇上述藥物的方案如下：
①無并發(fā)癥時(shí)：首選普羅帕酮(心律平)、維拉帕米、三磷腺苷(ATP)，同時(shí)應(yīng)注意病人既往對(duì)藥物的反應(yīng);次選氟卡尼、勞卡尼、地爾硫卓(硫氮卓酮)、胺碘酮等。
②伴有心力衰竭時(shí)：首選三磷腺苷(ATP)、毛花苷C(西地蘭)(AVRT禁用);次選胺碘酮。應(yīng)避免用維拉帕米、普羅帕酮(心律平)、氟卡尼。
③伴有慢性阻塞性肺疾病時(shí)：首選維拉帕米;次選普羅帕酮(心律平)、氟卡尼;應(yīng)避免使用三磷腺苷(ATP)、腺苷。
④WPW伴心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)時(shí)：首選普羅帕酮(心律平)、氟卡尼、勞卡尼，次選胺碘酮。應(yīng)禁用毛花苷C(西地蘭)、維拉帕米。
⑤伴有病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患者：在用藥后心動(dòng)過速可得到控制，但病態(tài)竇房結(jié)綜合征的癥狀顯露，可出現(xiàn)嚴(yán)重的過緩性心律失常。應(yīng)安置人工心臟起搏器后再治療室上性心動(dòng)過速。
(3)同步直流電復(fù)律：
藥物治療無效或有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙者，可用直流電同步電擊終止室上性心動(dòng)過速。常用100～150J能量。
(4)食管心房調(diào)搏(TEAP)終止室上性心動(dòng)過速
①適應(yīng)證：
A.急診治療室上性心動(dòng)過速：能及時(shí)終止其發(fā)作。
B.藥物難治性室上性心動(dòng)過速或藥物治療產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的室上性心動(dòng)過速(PSVT)。
C.慢-快綜合征中終止PSVT：因?yàn)镻SVT終止后常伴有長(zhǎng)時(shí)間心臟停搏，食管心房調(diào)搏可代替起搏治療，等待重建自身心律。
D.在電生理檢查中終止PSVT：不影響電生理參數(shù)。
②終止方法：
A.S2、S2S3掃描刺激：由自身心律R波觸發(fā)一個(gè)期前收縮脈沖，S2或2個(gè)期前收縮脈沖S2、S3，期前收縮脈沖聯(lián)律間期自動(dòng)遞減掃描。如心速率<160次/min，終止PSVT有效率可達(dá)30%～50%。
B.短陣猝發(fā)刺激：其終止程序?yàn)榇碳ゎl率為300次/min，刺激電壓>30V。刺激發(fā)放脈沖3～5次，刺激持續(xù)的時(shí)間為0.6～1.0s。一次未獲成功者，可隔數(shù)秒或數(shù)十秒后再次發(fā)放，直到PSV被終止。少數(shù)情況下刺激后可能發(fā)生心房顫動(dòng)，發(fā)生后多數(shù)可自行轉(zhuǎn)為竇性心律，被稱為“自限性”，少數(shù)需靜脈推注普羅帕酮(心律平)等，幾小時(shí)后可轉(zhuǎn)為竇性心律。本方法的成功率達(dá)90%以上。對(duì)于藥物治療效果不佳或妊娠等病人尤為適用。
2.預(yù)防復(fù)發(fā)
對(duì)發(fā)作頻繁，持續(xù)時(shí)間較出現(xiàn)明顯癥狀者，終止后需預(yù)防發(fā)作。
(1)藥物預(yù)防：
凡能控制急性發(fā)作的藥物原則上均能預(yù)防復(fù)發(fā)，但預(yù)防復(fù)發(fā)遠(yuǎn)不如控制急性發(fā)作有效。常用藥物有地高辛、維拉帕米、β受體阻滯藥、胺碘酮、普羅帕酮(心律平)等。
(2)導(dǎo)管消融：
目前消融術(shù)治療本癥取得了較好的效果，是其根治的方法。
(3)抗心律失常起搏器：
藥物和射頻消融均無效者可考慮安放心臟起搏器。主要的指征：藥物治療無效或不能耐受藥物治療，反復(fù)發(fā)作引起明顯癥狀者;能用電脈沖刺激反復(fù)誘發(fā)和終止者。
二、預(yù)后
本病與器質(zhì)性心臟病無明確關(guān)系，常在體力或精神勞累緊張后突然發(fā)作，只要持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，心率<200次/min，一般不出現(xiàn)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，適當(dāng)用藥能控制其發(fā)作，予射頻消融術(shù)治療能根治，預(yù)后良好。但如原有心臟器質(zhì)性疾病，發(fā)作時(shí)心率如200次/min，發(fā)作持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)的，亦可出現(xiàn)血壓下降、暈厥以致心力衰竭癥狀，預(yù)后較差，應(yīng)積極治療，控制復(fù)發(fā)，盡早行射頻消融術(shù)。
