房室結折返性心動過速一般治療
房室結折返性心動過速西醫治療
一、治療
治療包括終止發作以及預防復發：
1.終止發作
處理前首先了解患者是否存在器質性心臟病變，患者的耐受情況以及以往發作時的情況。有些患者僅需要休息、安慰和鎮靜即可使心動過速終止。多數患者需要進一步處理。
(1)刺激迷走神經的方法：
①乏氏動作：囑患者關閉聲門后用力呼氣，最好能使胸腔內壓保持在40mmHg正壓，并維持10～20s。成功率可達54%。
②壓迫眼球：囑患者眼往下看，露出占大部分的鞏膜，用拇指加壓于一側眼球的鞏膜，以刺激球后副交感神經末梢，持續壓迫時間不超過15s。切忌過分用力壓。青光眼、高度近視患者禁用。老年人不宜應用。
③按壓頸動脈竇：讓患者取臥位，觸及頸動脈搏動，用手向頸椎橫突方向加壓并按摩。一般先壓右側，一次加壓時間不能超過15s。在按壓過程中應同時聽診或進行心電監護，如心動過速終止或出現室性期前收縮或出現竇性停搏時應立即停止按壓。切忌同時按壓雙側頸動脈竇。有頸動脈病變者、頸動脈區有血管雜音者、有頸動脈過敏史者及老年人不宜采用。
④注射升壓藥物：通過升壓反射使迷走神經興奮。適用于發作時血壓降低并且無器質性心臟病的年輕患者。常用的升壓藥有去氧腎上腺素(新福林)0.5mg稀釋于l5%葡萄糖液 20m中緩慢靜脈推注;或用甲氧明(美速克新命)20mg加入5%葡萄糖液20ml中緩慢靜脈推注;或用間羥胺(阿拉明)10mg加入5%葡萄糖液100ml中靜滴，開始為25μg/min，逐漸增加劑量至血壓達160/100mmHg左右水平。用藥過程中必須連續監測血壓，也即邊測血壓邊增加濃度，也應監測心電活動。如出現頭痛、惡心、血壓達預定水平時(舒張壓為90～100mmHg，收縮壓不超過180mmHg)或心動過速終止應立即停藥。嚴重不良反應有顱內出血、心室顫動、肺水腫等。有心腦血管疾病、高血壓病者及老年人禁用。切忌快速注射，這類方法已較少應用。
(2)抗心律失常藥物治療：
①普羅帕酮(心律平)：為首選藥物。文獻報告普羅帕酮(心律平)對AVNRT的轉復律為100%，北京阜外醫院報告為54%;有文獻報告AVRT的轉復率為81%，北京阜外醫院為94%。劑量1.5mg/kg靜脈注射后，10min后血藥濃度達高峰，20min后即下降一半，藥效可持續3～4h。一般成人使用首劑70mg，或1.0～1.5mg/kg，用5%葡萄糖液20ml稀釋后緩慢靜脈推注，注射時間應大于5min，通常在5～7min。當10min后無效可再重復第二劑量，總量不超過350mg。有效后可改為靜脈滴注，0.5～1.0mg/min，或改為口服150mg，3次/d。應在心電監護下用藥。如果普羅帕酮(心律平)未能轉復，其平均心率也會被減慢。QRS時間延長50%以上常提示藥物過量。嚴重心功能不全、心源性休克、嚴重心動過緩、心臟傳導阻滯、病態竇房結綜合征、明顯的電解質紊亂、嚴重的阻塞性肺疾病、哮喘及明顯的低血壓者禁用普羅帕酮(心律平)，妊娠3個月和哺乳期婦女慎用。
②維拉帕米(異搏定)：文獻報告，維拉帕米對AVNRT的轉復率為88%，阜外醫院報告為75%～80%;對AVRT的轉復率為81%，阜外醫院報告為67%。對成人心功能正常的患者首次劑量為5mg或0.15mg/kg，加入5%葡萄糖液20ml中，緩慢靜脈推注(時間為10min)，10～20min未復律者可重復5mg，總量不超過15mg較安全。亦可靜脈持續滴注，給藥速度為0.1mg/min。常于靜注后5min內起效，15min內濃度達高峰，15～30min內迅速下降。靜脈注射過快，可引起心動過緩、血壓下降、房室傳導阻滯，偶致心臟停搏。維拉帕米有負性心率、負性傳導、負性肌力作用。有竇房結功能不全、房室傳導阻滯及心功能不全者，盡量不用。嚴禁維拉帕米與β受體阻滯藥在同一較短時間內靜脈聯合用藥，或口服應用。嚴禁維拉帕米與 普羅帕酮(心律平)交替使用。對高血壓、反復發作室上性心動過速患者，應詳細詢問最近1～2周治療用藥情況，如已用普萘洛爾等β受體阻滯藥治療者不宜用維拉帕米。急性心肌梗死伴室上性心動過速發作者，維拉帕米也應慎用。對有心功能不全、不穩定房室傳導阻滯、病態竇房結綜合征、低血壓、心源性休克者禁用。嚴重低血壓的發生率僅為1%。雖然維拉帕米的轉復率、起效時間等與普羅帕酮(心律平)差不多，但其不良反應、安全性等不及普羅帕酮(心律平)。所以只能作為次選藥，不能作為首選藥。
③三磷腺苷(ATP)或腺苷(adnosine)：有文獻報告三磷腺苷(ATP)對AVNRT的轉復率為96%，北京阜外醫院報告為100%;對AVRT的轉復率文獻報告與北京阜外醫院報告均為100%。劑量為10～20mg靜脈推注，速度要快，要在1～2s內注射完畢。如3～5min內未復律者可重復注射第二劑。腺苷劑量0.1～0.2mg/kg或12mg，開始生效時間在40s內，峰效應出現在靜注后10～15s，ATP、腺苷的半衰期為10～30s，對房室傳導的最大抑制作用在15～30s，2min內作用全部消失。三磷腺苷(ATP)單劑量不宜超過30mg，三磷腺苷(ATP)轉復為竇性心律的時間小于45s。很少超過1min，平均復律時間為20～24s。不良反應較多，發生率高達75%～100%。常見有全身反應和瞬間心律失常。例如，顏面潮紅、全身不適，呼吸困難、惡心、胸部不適、胸痛等常于幾秒后即消失。也可出現房性、室性期前收縮及短陣心房顫動等。嚴重反應較少。可引起嚴重竇性心動過緩或房室傳導阻滯。由于有的副作用持續時間很短，故不需特殊處理即自動消失。不良反應的發生與劑量相關。應從小劑量開始漸漸增加劑量以減輕副作用。合并心絞痛、支氣管哮喘、室性心律失常、房性心動過速、病態竇房結綜合征、年齡大于60歲等都應列為禁忌證。三磷腺苷(ATP)和腺苷不應與下列藥物合用，如雙嘧達莫(潘生丁)、地西泮(安定)、維拉帕米(異搏定)、β受體阻滯藥等。凡有過敏史者亦不宜使用。
④氟卡尼(flecainide)：氟卡尼對AVNRT的轉復率為89%;對AVRT的轉復率為76%，阜外醫院報告為90%。使用劑量為1.5mg/kg，用5%葡萄糖液20ml稀釋后緩慢靜脈推注。或以0.2ms/kg持續靜脈滴注，最大劑量不超過150mg。如無效，10min后可重復第2個劑量。氟卡尼轉復為竇性心律的時間為5min。由于氟卡尼有4%～12%發生對傳導系統的抑制與致心律失常作用，使其應用受限。對心功能正常、傳導系統及竇房結功能正常者影響較小。應在心電監護下用藥。
⑤勞卡尼：勞卡尼對AVNRT的轉復率為30%;對AVRT的轉復率為50%，阜外醫院報告為89%。其使用劑量為1～2mg/kg，用5%葡萄糖液20ml稀釋后緩慢靜脈推注，也可用靜脈滴注維持量，每小時0.2～0.3mg/kg。半衰期為18min。如無效10～15min后可重復第2個劑量。復律的平均劑量約為70mg。用藥后復律時間為6min，穩定竇性心律出現時間為即刻。上述劑量應用于患者后除個別有頭暈外無其他明顯反應。大劑量靜脈注射會出現肌肉震顫、頭暈、視物模糊等。用藥后有10%的AVRT者易于誘發。
⑥胺碘酮：對AVRT的轉復率為55%。轉復時間在靜脈注射后2～80min，平均為30min。給藥后持續1/3～4h，注藥后5～30min血藥濃度最高，2h明顯降低。未復律者心室率也減慢。胺碘酮明顯延長旁路前向不應期并減慢傳導速度。靜脈注射胺碘酮的電生理效應和毒副作用與口服給藥不完全相同。靜脈注射的不良反應。靜脈注射胺碘酮的總量為9mg/kg，每次3mg/kg，以5%葡萄糖液或生理鹽水稀釋至20ml，分3次注射，每次間隔5～10min，緩慢注射。應選較大血管，注藥后應加快靜脈輸液速度，防止發生靜脈炎。對心臟擴大、心肌功能狀態差的病人和有重度二尖瓣狹窄的病人最好禁用，以免發生嚴重血流動力學改變等不良反應。在用藥過程中要進行心電監護，當心動過速終止或出現明顯的心動過緩和(或)傳導阻滯血壓下降時應立即停止給藥。
⑦地爾硫卓(硫氮卓酮)：根據文獻報告其對AVNRT的轉復率為100%，阜外醫院報告為60%;根據文獻報告其對AVRT的轉復率為81%，阜外醫院報告為60%。轉復為竇律時間為9min。作用機制與維拉帕米相似。主要為抑制房室結雙徑路慢徑前傳和房室結前傳終止室上性心動過速。首次劑量為5～10mg或0.15mg/kg，緩慢靜脈推注30min后無效可重復第2個劑量。應行心電監護用藥，當心動過速終止或出現明顯的心動過緩、傳導阻滯、血壓下降等情況時應停止給藥。
上述氟卡尼、勞卡尼、胺碘酮、地爾硫卓等均能有效地終止PSVT。但在有效性、起效的速度及安全性方面均未超過維拉帕米、普羅帕酮(心律平)及三磷腺苷(ATP)，故一般不作常規使用，不作首選藥。
⑧洋地黃類藥物：洋地黃對AVNRT有一定療效。但由于該藥起效慢，一般轉復時間在30min以上，所以已被普普羅帕酮(心律平)、維拉帕米、三磷腺苷(ATP)等復律較快的藥物所取代，已較少應用。但在合并心力衰竭時仍可作為首選藥。劑量：近1周來未用過洋地黃者可用毛花苷C(西地蘭)，首劑0.4～0.6mg，加入5%葡萄糖液20ml中緩慢靜脈推注(10min)，如無效，間隔4h再靜脈推注0.2～0.4mg，總量不超過1.2mg，，因為心力衰竭時給藥時間間隔過短易發生洋地黃中毒。對AVRT患者不宜用洋地黃，它可延長A-H間期、縮短R-R間期，導致嚴重的室性心律失常(心室顫動)，故應禁用。
對AVNRT與OAVRT患者，選擇上述藥物的方案如下：
①無并發癥時：首選普羅帕酮(心律平)、維拉帕米、三磷腺苷(ATP)，同時應注意病人既往對藥物的反應;次選氟卡尼、勞卡尼、地爾硫卓(硫氮卓酮)、胺碘酮等。
②伴有心力衰竭時：首選三磷腺苷(ATP)、毛花苷C(西地蘭)(AVRT禁用);次選胺碘酮。應避免用維拉帕米、普羅帕酮(心律平)、氟卡尼。
③伴有慢性阻塞性肺疾病時：首選維拉帕米;次選普羅帕酮(心律平)、氟卡尼;應避免使用三磷腺苷(ATP)、腺苷。
④WPW伴心房撲動或心房顫動時：首選普羅帕酮(心律平)、氟卡尼、勞卡尼，次選胺碘酮。應禁用毛花苷C(西地蘭)、維拉帕米。
⑤伴有病態竇房結綜合征的患者：在用藥后心動過速可得到控制，但病態竇房結綜合征的癥狀顯露，可出現嚴重的過緩性心律失常。應安置人工心臟起搏器后再治療室上性心動過速。
(3)同步直流電復律：
藥物治療無效或有明顯血流動力學障礙者，可用直流電同步電擊終止室上性心動過速。常用100～150J能量。
(4)食管心房調搏(TEAP)終止室上性心動過速
①適應證：
A.急診治療室上性心動過速：能及時終止其發作。
B.藥物難治性室上性心動過速或藥物治療產生嚴重不良反應的室上性心動過速(PSVT)。
C.慢-快綜合征中終止PSVT：因為PSVT終止后常伴有長時間心臟停搏，食管心房調搏可代替起搏治療，等待重建自身心律。
D.在電生理檢查中終止PSVT：不影響電生理參數。
②終止方法：
A.S2、S2S3掃描刺激：由自身心律R波觸發一個期前收縮脈沖，S2或2個期前收縮脈沖S2、S3，期前收縮脈沖聯律間期自動遞減掃描。如心速率<160次/min，終止PSVT有效率可達30%～50%。
B.短陣猝發刺激：其終止程序為刺激頻率為300次/min，刺激電壓>30V。刺激發放脈沖3～5次，刺激持續的時間為0.6～1.0s。一次未獲成功者，可隔數秒或數十秒后再次發放，直到PSV被終止。少數情況下刺激后可能發生心房顫動，發生后多數可自行轉為竇性心律，被稱為“自限性”，少數需靜脈推注普羅帕酮(心律平)等，幾小時后可轉為竇性心律。本方法的成功率達90%以上。對于藥物治療效果不佳或妊娠等病人尤為適用。
2.預防復發
對發作頻繁，持續時間較出現明顯癥狀者，終止后需預防發作。
(1)藥物預防：
凡能控制急性發作的藥物原則上均能預防復發，但預防復發遠不如控制急性發作有效。常用藥物有地高辛、維拉帕米、β受體阻滯藥、胺碘酮、普羅帕酮(心律平)等。
(2)導管消融：
目前消融術治療本癥取得了較好的效果，是其根治的方法。
(3)抗心律失常起搏器：
藥物和射頻消融均無效者可考慮安放心臟起搏器。主要的指征：藥物治療無效或不能耐受藥物治療，反復發作引起明顯癥狀者;能用電脈沖刺激反復誘發和終止者。
二、預后
本病與器質性心臟病無明確關系，常在體力或精神勞累緊張后突然發作，只要持續時間不長，心率<200次/min，一般不出現嚴重血流動力學障礙，適當用藥能控制其發作，予射頻消融術治療能根治，預后良好。但如原有心臟器質性疾病，發作時心率如200次/min，發作持續時間過長的，亦可出現血壓下降、暈厥以致心力衰竭癥狀，預后較差，應積極治療，控制復發，盡早行射頻消融術。
