房室結折返性心動過速檢查

1.心電圖檢查 AVNRT有兩種不同的臨床心電圖類型：

　　(1)慢-快型AVNRT的心電圖特點：

慢-快型AVNRT(slow-fast form AVNRT)又稱典型AVNRT，成年人最常見，約占AVNRT的90%，系慢徑路前傳，快徑路逆?zhèn)鳌?/p>

　　①典型心電圖特點：

　　A.突然發(fā)作，突然終止。

　　B. P′波呈逆行性：心動過速時，心房與心室?guī)缀跬瑫r激動。約66%的患者因P′波埋在QRS波群中而見不到，約30%的患者P′波緊隨QRS波之后(R后P-)，R-P-間期/P--R間期<1，P′波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯倒置.在aVR導聯直立。部分病例在V1導聯QRS波終末部有小r波，實為P′波的一部分。

　　C.QRS波形正常：頻率為140～220次/min，發(fā)作時大多為150～160次/min，多在200次/min以下，節(jié)律規(guī)則。

　　D.誘發(fā)心動過速發(fā)作起始的房性期前收縮是經慢徑路下傳，所以AVNRT的第1個心搏的P--R間期延長，即顯示有雙徑路特征。

　　E.適時的房性期前收縮電刺激可誘發(fā)及終止AVNRT發(fā)作，竇性期前收縮、交接區(qū)性期前收縮、室性期前收縮也可誘發(fā)(少數情況下)。

　　F.頸動脈竇按壓刺激迷走神經方法：可使部分患者終止發(fā)作;或僅使心動過速頻率有所減慢。

　　G.伴有房室或室房傳導阻滯而使心房心室頻率不一致者罕見。

　　②對典型心電圖特點的詳細描述：

　　A.由于折返環(huán)徑小，P′波可在QRS波之前、之后、之中，兩者總有部分相重疊。典型的AVNRT患者的70%心房激動起始點(心內心房電圖的最早激動點)位于QRS波起點之前，或與之同時。有時P-起始得很早，使下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯的QRS波出現“假q波”。“假q波”雖少見，但對AVNRT很具特異性。心房激動的快速逆?zhèn)魇怯捎谀鎮(zhèn)髦榭鞆铰贰?5%患者心房激動始于QRS波之內，約95%患者體表心電圖或者沒有明確的P′波(50%)，或者QRS波的終末部稍有畸變，可能在下壁導聯中呈“假s波”，或在V1導聯中呈“假r波”，或者在QRS波的終末部有非特異性切跡，其余患者可見P′波緊跟QRS波之終點。AVNRT的R-P-間期時間均<70ms。

　　B.QRS波形正常：心動過速發(fā)作時由于心率過快可能使束支處于相對不應期，而呈現束支阻滯型室內差異性傳導，多為右束支阻滯型。現認為AVNRT患者很少出現時相性室內差異傳導，因為誘發(fā)AVNRT的房性期前收縮常有顯著延長的P-R間期，使誘發(fā)心搏有一較長的H1-H2間期。超過束支的功能不應期，故很少引起功能性束支傳導阻滯(室內差異傳導)。在141例連續(xù)觀察的AVNRT患者中，有7例于房性期前刺激后誘發(fā)AVNRT后發(fā)生持續(xù)的束支傳導阻滯，其中5例為右束支傳導阻滯，2例為左束支傳導阻滯。沒有一例心動過速周長或H-H間期受束支傳導阻滯的影響。

　　C.心動過速的頻率：大多為140～220次/min，最低可至110～130次/min，最高可達240次/min。

　　D.當R-P-間期>1/2R-R間期者有90%屬AVNRT，R-P-<1/2R-R者也有54%屬AVNRT。在食管導聯上，R-P-間期常≤70ms。

　　E.在少見的情況下，由于自主神經改變了房室結內雙徑路的傳導速度和不應期，在心電圖上同時出現代表兩條不同速度的下傳。呈現1次P′波，下傳2次QRS波群，P--R間期一短一長，易被誤認為交接區(qū)性期前收縮。此外，也有表現為心房激動分別從快徑路和慢徑路下傳心室，形成P--R間期長長短短，甚至由于激動可在另一徑路內發(fā)生隱匿性逆行傳導，使下一次的P′波脫落而誤診為二度房室傳導阻滯。

　　F.由于起始搏動(如房性期前收縮)是經慢徑路下傳，故AVNRT的第1個心搏P-R-間期延長。

　　G.在少數情況下心動過速可由室性期前收縮或竇性期前收縮所誘發(fā)。

　　H.慢-快型AVNRT的發(fā)作與竇性心律快慢無關。

　　I.約10%的慢-快型AVNRT患者可出現QRS電交替。

　　(2)快-慢型AVNRT的心電圖特點：

快-慢型AVNRT(fast-slow form AVNRT)又稱非典型AVNRT或罕見型AVNRT。特點是快徑路前傳、慢徑路逆?zhèn)鳎绰龔铰凡粦诜炊瓤鞆铰犯L。心房逆?zhèn)骷禹樞蚺c典型的AVNRT不同，心房最早激動處常在冠狀靜脈竇口。很少見，只占房室結折返性心動過速的5%～10%。發(fā)作持續(xù)時間較長，多見于兒童。多為病理性或由藥物所致。

　　A.P′波：由于激動沿慢徑路逆?zhèn)魉俣嚷阅嫘蠵′波在前一心動周期的T波之后，下一個QRS波之前。體表心電圖容易辨認。P′波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯倒置或呈雙相，在aVR、V1導聯直立。

　　B.P--R間期短而固定：R-P-間期長P--R1/2R-R。

　　C.QRS波多呈室上性：少數伴束支傳導阻滯，QRS波也可呈寬大畸形。R-R間期規(guī)則，心律絕對整齊。心率為100～150次/min。

　　D.誘發(fā)快-慢型AVNRT的期前收縮無P--R間期延長。

　　E.可由房性期前收縮誘發(fā)，輕度增快的心率亦可誘發(fā)。可見到快-慢型AVNRT開始繼發(fā)于竇性心動過速之后，常常是竇性心率逐漸變快。然后發(fā)生AVNRT。其頻率快至多少才能發(fā)生AVNRT，因人而異。有的為80～90次/min;有的為100～130次/min。AVNRT的結束可以是P或R波結尾。

　　F.心動過速不易自然終止：藥物效果差，食管左心房調搏較難誘發(fā)成功，程序電刺激不易顯示雙徑路(雙通道)特征。

　　(3)房室結折返性心動過速的特殊類型：

　　①房室結折返性心動過速伴下端共同徑路2∶1傳導阻滯：有人發(fā)現希氏束以上發(fā)生2∶1房室傳導阻滯時，房室結折返性心動過速仍可繼續(xù)存在，表明下端共同徑路位于希氏束的近端。有報道5例AVNRT伴2∶1房室傳導阻滯，其體表心電圖只見到位于R-R之間的倒置P′波。

　　②房室結折返性心動過速伴二度Ⅰ型結房逆向傳導阻滯：AVNRT可伴前向及逆向阻滯而不中止心動過速，前者的發(fā)生率在電生理檢查中約為15%。而逆向阻滯者罕見，多為二度Ⅰ型及2∶1逆?zhèn)髯铚覠o治愈者。

　　③房室結折返性心動過速伴頻率依賴性交替性束支傳導阻滯。

　　④房室結折返性心動過速與房室折返性心動過速并存：當患者有預激綜合征的旁道與房室結內雙徑路合并存在時，用食管心房調搏即能分別誘發(fā)出AVNRT和AVRT。能在調搏中互相轉變。當激動在折返環(huán)路中發(fā)生“碰撞”，即可產生拖帶現象。

　　2.電生理檢查特點

　　(1)慢-快型房室結折返性心動過速的電生理檢查特點：

　　①可被房性期前收縮、心房期前刺激及心室期前刺激所誘發(fā)，或在心房調搏刺激[心房程控期前刺激(S2)或短陣猝發(fā)性刺激(S2)]時使房室結傳導延緩(A-H間期延長)而引起的文氏周期而誘發(fā)。

　　②對心房期前刺激或心房調搏刺激有房室結雙徑路傳導曲線反應表現為傳導曲線中斷，即A2-H2間期延長“跳躍”(猛增值≥50ms)。S2-R間期躍增≥60ms，RPE≤70ms。

　　③心動過速的誘發(fā)及終止有賴于從慢徑路下傳伴以臨界性A-H延長(臨界頻率范圍內)及房室結內傳導。

　　④心動過速時逆?zhèn)餍姆考映蕪淖阒令^向順序：房室交接區(qū)A波領先(VA間期值從-42～ 70ms)。

　　⑤心動過速時逆?zhèn)鱌波重疊于QRS波內，QRS波的終末部變形。心動過速時的V波(心室波)常與逆行性Ae波重疊伴R-P-(V-Ae)間期延長。

　　⑥希氏束、心室不參與折返環(huán)，心房是否參與折返環(huán)尚有不同意見。

　　⑦刺激迷走神經的動作使心動過速頻率減慢，然后終止心動過速。

　　(2)快-慢型房室結折返性心動過速的電生理檢查特點：

　　①可被心房期刺激及心室期前刺激誘發(fā)，或在心室調搏刺激時發(fā)生VA逆?zhèn)魑氖现芷诙T發(fā)。

　　②有逆?zhèn)鞯姆渴医Y雙徑路傳導曲線。

　　③心動過速的誘發(fā)有賴于從慢徑路逆?zhèn)靼橐耘R界性HA延長。

　　④心動過速時逆?zhèn)餍姆考映蕪淖阒令^向順序，冠狀靜脈竇口A波領先，提示慢徑路為逆?zhèn)髦А?/p>

　　⑤長R-P-間期，即R-P->P--R。

　　⑥希氏束、心室不參與折返環(huán)，心房是否參與折返環(huán)尚有不同意見。

　　⑦刺激迷走神經的動作使心動過速頻率減慢，然后突然終止心動過速。總是阻斷慢徑路逆?zhèn)鳌?/p>