小兒心力衰竭一般治療
一、治療
治療原則是消除病因及誘因，改善血流動力學，維護衰竭的心臟。通過心衰的病理生理和發病機制的研究，心衰的治療取得進展。近40多年，心衰的臨床治療可分為4個階段：第1階段1948～1968年，洋地黃和利尿藥，增強心肌收縮力，減輕前負荷;第2階段1968～1978年，血管擴張藥，減輕前、后負荷;第3階段1978～1988年，新型正性肌力藥，腎上腺素能激動藥和磷酸二酯酶抑制劑;第4階段1988～現在，轉換酶抑制劑，β阻滯藥和醛固酮拮抗藥，干預神經內分泌系統激活和心室重塑，維護衰竭的心臟。提高患者生活質量，改善預后，延長壽命。至今心衰尚缺乏有效的治療，死亡率很高，成人資料心衰患者1年生存率男性85%，女性86%;5年生存率男性38%，女性57%。目前合理的治療可達到兩個目標：
①提高生活質量;
②延長壽命。
1.病因治療
在治療心力衰竭的同時，應初步確定病因。可消除的病因，必需根治或使之減輕。小兒心衰主要病因之一為先天性心臟畸形，尤其是常見的左向右分流型先天性心臟病，應于適當時機手術根治，避免發生不可逆性肺動脈高壓，失去手術良機，內科治療只是為手術治療做準備。目前嬰兒嚴重先天性心臟病患者均可手術糾治，甚至在心力衰竭時進行手術，以期改善供氧及減輕肺循環容量負荷，挽救患兒生命。其他病因也應積極治療。用抗生素控制感染性心內膜炎或其他感染;輸紅細胞糾正嚴重貧血;應用抗心律失常藥或電學治療控制心律失常;心包引流緩解心包填塞;嚴重肺部疾病患者可使用輔助呼吸措施改善肺功能等。對于急性風濕性心臟炎或心包心肌炎患者，給予腎上腺皮質激素也十分重要。注意鍛煉身體，增強體質，合理營養，培養良好生活習慣，按時接受預防接種，避免傳染病、飲食不當、不良嗜好等引起的心臟損傷。無癥狀性心衰的早期干預，可以延緩心衰病情進展，改善預后。抑制神經內分泌作用，減輕心室重塑過程是治療無癥狀性心衰的重要環節。臨床研究證實在有些無癥狀性心衰階段應用轉換酶抑制藥能降低心衰的發病率和死亡率。擴張型心肌病患者左室射血分數<40%，尚未出現心衰癥狀，如無禁忌情況，應采用轉換酶抑制藥治療。
2.一般治療
保證患兒休息、防止躁動，必要時用鎮靜藥、采取半臥位、供給濕化氧，并做好護理工作，避免便秘及排便用力。嬰兒吸吮費力，宜少量多次喂奶。給予營養豐富、易于消化的食品。急性心力衰竭或嚴重水腫者，應限制入量及食鹽，大約每天入量為1200ml/m2體表面積，或50～60ml/kg。
3.洋地黃類藥物
洋地黃類藥物中，兒科以地高辛為首選藥物。
(1)洋地黃類藥物的作用機制：
洋地黃作用于心肌細胞膜鈉離子-鉀離子-三磷腺苷酶的特異部位(鈉-鉀泵受體)，使酶的結構發生變化，抑制酶的活性，造成鈉離子、鉀離子主動運轉減弱、細胞內鈉離子增多，與鈣離子競爭和肌漿網結合，致使肌漿中游離鈣離子增多，并作用于收縮蛋白，從而增強心肌收縮力。心力衰竭患兒應用洋地黃，可使心肌收縮力增強，心輸出量增加，心室舒張末期壓力下降，改善組織灌注及靜脈淤血狀態。洋地黃還作用于心臟傳導系統，延長房室結和希氏束的不應期，減慢室率。用于心衰伴房顫，效果肯定;對竇性心律，亦可取得良好效果。此外，洋地黃還有神經內分泌作用，可恢復心臟壓力感受器對中樞交感沖動的抑制作用。從而降低交感神經系統和腎素血管緊張素系統的活性。這些神經內分泌作用與洋地黃的血流動力學作用無關。
(2)洋地黃制劑及其用法：
洋地黃類藥分為兩大類，作用緩慢類及作用迅速類。前者有洋地黃毒苷，目前已很少用;后者包括地高辛、毛花苷C(西地蘭)及毒毛花苷K(毒毛旋花子甙K)。地高辛可供口服及靜脈注射;口服吸收良好，起始作用快，蓄積少，為兒科治療心力衰竭的主要藥物。毛花苷C(西地蘭)及毒毛花苷K(毒毛旋花子甙K)僅供靜脈注射。口服地高辛后，70%～80%從腸道吸收，30～60min起作用，2～3h達峰濃度，最大效應維持4～6h，半衰期為36h，每天排泄量為體存量的33%，70%～90%以原形從腎臟排泄;靜脈注射5～30min起作用，1.5～3h達高峰。地高辛可經過胎盤進入胎兒循環，臍血地高辛水平與母血相近。毛花苷C(西地蘭)肌內注射吸收不良，不能達到快速起作用的效果。靜脈注射3～6min開始起作用，1～2h達高峰，半衰期23h，主要由腎臟排泄。毒毛花苷K(毒毛旋花子甙K)靜脈注射5～10min起作用，0.5～2h達高峰，半衰期21h，主要由腎臟排泄。近年有報道用β-甲基地高辛治療小兒心力衰竭，口服該藥幾乎100%從腸道吸收，服藥后15min見效，4h后血藥濃度開始下降，半衰期為2～8天，作用可維持8天;其他藥理作用與地高辛相同。洋地黃正性肌力作用與用量呈線性關系。中毒量與治療量較接近，故治療指數低。計算用量時必須十分仔細，并反復核對。早產兒和腎功能不良、心肌炎、心肌病、低血鉀、酸中毒等患者應用易致洋地黃中毒，用量宜減少。洋地黃用法有兩種：
①負荷量法：
在24h內投以負荷量，首次用量為負荷量的1/2，余半量分2次，相隔6～12h一次。負荷量12h后，再加用維持量。
②維持量法：
每天用維持量，地高辛維持量為負荷量的1/5～1/4，分2次服用。每天服用地高辛維持量，經過4～5個半衰期，即6～8天，可達到穩定的有效血藥濃度。對于起病迅速、病情嚴重的急性心力衰竭患兒，采用負荷量法，以便及時控制心力衰竭。慢性心力衰竭者，可用維持量法。維持量應持續多久，應視病因能否解除而定。病因短期內可消除者，往往不需用維持量，或用數天即可停止;病因不能消除者，需持續用藥數年。心內膜彈力纖維增生癥患者需用2年以上，并隨患兒的年齡及體重增長相應增加維持量。小兒應用洋地黃，用量較成人大，有人認為與小兒細胞膜鈉-鉀泵受體結合力高有關。
(3)洋地黃中毒及血藥濃度測定：
使用洋地黃時，應了解患兒近期使用洋地黃的情況。腎功能不全、心肌疾病、低血鉀、低血鎂、酸中毒、缺氧等患兒對洋地黃的敏感性增強，應用時易中毒。地高辛與維拉帕米(異搏定)、普萘洛爾(心得安)、奎尼丁、普羅帕酮(心律平)、胺碘酮、卡托普利合用，可使腎清除及分布容積下降，致血藥濃度升高，易發生中毒。地高辛與紅霉素合用，增加地高辛吸收，致血濃度升高，可致中毒。洋地黃中毒為一嚴重并發癥，可促使患兒心力衰竭加重，發生嚴重心律失常等，甚至造成死亡。治療用藥中發生中毒，嬰兒和兒童的表現與成人不同，心律失常以竇性心動過緩、竇房阻滯、不完全性房室傳導阻滯、結性心律、非陣發性結性心動過速及室上性心動過速伴房室傳導阻滯為多見，而室性期前收縮及室性心動過速則較成人少見，可因室顫而致死;神經系統癥狀如嗜睡、昏迷、視力障礙則不多見;胃腸道反應有食欲不振。惡心、嘔吐等，多見于年長兒。急性中毒(誤服、企圖自殺等)者神經系統癥狀較重，常并發高血鉀。應用放射免疫法測定地高辛血清水平，對地高辛治療心力衰竭的劑量是否恰當及有無中毒均有參考意義。應用地高辛，口服6h或靜脈注射4h后，其心肌與血清濃度較恒定，應在此時采血測定。地高辛的有效治療血清濃度，嬰兒為2～3ng/ml，兒童為0.5～2ng/ml。采用相同的治療劑量，嬰兒血清水平明顯高于兒童的原因尚未明確。可能與嬰兒循環血液中的內洋地黃素含量較年長兒多有關。內洋地黃素是一種內分泌素，在放射免疫測定中與地高辛抗體有交叉免疫反應。有人報道，未接受地高辛治療的嬰兒，用放射免疫方法測定其地高辛血清濃度可達0.5～1.5ng/ml。地高辛中毒時，新生兒血藥濃度大多>4ng/ml，嬰兒>3～4ng/ml，兒童>2ng/ml。洋地黃中毒與藥物血濃度并非絕對一致，中毒與有效治療水平可有重疊。故仍需參考病史、心電圖改變及臨床表現確定。
(4)洋地黃中毒的治療：
首先應立即停藥，并測定患者血清地高辛、鉀、鎂濃度及腎功能，建立靜脈輸液并監測心電圖。若中毒較輕，血清鉀正常，一般在停藥12～24h后中毒癥狀消失。若中毒較重，血清鉀低或正常、腎功能正常者，可靜脈滴注0.3%氯化鉀，以每小時0.3～0.5mmol/kg之速度緩慢滴注，總量不超過2mmol/kg;有二度以上房室傳導阻滯者禁用。竇性心動過緩、竇房阻滯者可用阿托品0.01～0.03mg/(kg·d)，口服、皮下注射或靜脈注射，3～4次/d。苯妥英鈉對洋地黃中毒所致的房室傳導阻滯、室性期前收縮、室上性心動過速及室性心動過速療效較好，靜脈注射苯妥英鈉2～3mg/kg，一次量不超過100mg，溶于生理鹽水緩慢靜脈注射，不應少于5min，必要時15min后可重復使用。本品堿性強，不可漏至血管外。利多卡因用于室性心律失常者，靜脈注射1～2mg/(kg·d)，一次量不超過100mg，必要時5～10min重復一次，總量不超過5mg/kg。有效后改為20～50μg/(kg·min)靜脈滴注維持。高度房室傳導阻滯者可安裝臨時起搏器。嚴重洋地黃中毒伴有低血壓、嚴重心力衰竭、高血鉀及神經系統癥狀，并有生命危險者，靜脈注射地高辛特異抗體(地高辛免疫Fab)治療。根據地高辛體存量折合地高辛免疫Fab用量。計算方法：治療中中毒，地高辛體存量(mg)=地高辛血清濃度(ng/ml)×5.6×體重(kg)/1000。意外口服中毒，地高辛體存量(mg)=服入量×0.8。地高辛免疫Fab用量(mg)=地高辛體存量(mg)×50000(地高辛免疫Fab分子量)/781(地高辛分子量)。地高辛免疫Fab加入生理鹽水中，于30～60min輸入，治療中可出現心衰加重、低血鉀、房顫、顏面潮紅等不良反應。
4.利尿藥
利尿藥作用于腎小管不同部位，抑制鈉、水重吸收，從而發揮利尿作用。減輕肺水腫，降低血容量、回心血量及心室充盈壓，減輕心室前負荷。利尿藥為治療心衰第一線藥。然而長期應用利尿藥，易產生耐藥性，并有激活RAAS的不良反應。常用利尿藥分3類：
(1)襻利尿藥：
主要作用于襻上升支，抑制鈉和水再吸收，促進鈉鉀交換，故排鈉、氯及鉀。利尿作用強而迅速，用于急性心衰、肺水腫及難治性心衰。此類藥物包括呋塞米(速尿)、依他尼酸(利尿酸)、布美他尼(Bumitanide)等。后者口服吸收59%～89%，半衰期0.3～1.5h，65%由腎排泄。利尿效應較呋塞米(速尿)強40倍。襻利尿藥除引起低血鈉、低血鉀、代謝性堿中毒外，對聽神經有毒性作用，致耳鳴、眩暈、聽力低下、耳聾。多發生于藥量較大及腎功能不全者。布米他尼較少發生聽神經毒性反應。襻利尿藥與轉換酶抑制藥(ACEI)合用，可加強利尿藥作用，并預防低鉀血癥。
(2)噻嗪類利尿藥：
主要作用于遠端腎曲管，抑制鈉再吸收，鈉與鉀交換增加，促進鉀排出。此類藥有氯噻嗪、氫氯噻嗪、美托拉宗(Metolazone，商品名沙洛索林Zaroxolyn)等。后者作用較氫氯噻嗪強10倍，口服65%吸收，半衰期4～5h，主要由腎排泄，口服1h起作用，持續24h。美托拉宗另一產品的商品名為麥克洛(Mykrox)，作用更強，不可混同。噻嗪類利尿藥多用于輕、中度慢性心衰。
(3)保鉀利尿藥：
此類藥有螺內酯(安體舒通)，氨苯蝶啶，阿米洛利(Amiloride)等。主要作用于集合管，抑制鈉與鉀、氫交換，利尿作用較弱，一般不單獨使用。螺內酯(安體舒通)尚有拮抗醛固酮的作用，防止心肌纖維化。阿米洛利作用較氨苯蝶啶強10倍，口服15%～25%吸收，半衰期21h，由腎排泄。此類藥有保鉀作用，腎功能不全者慎用。心衰可發生繼發性醛固酮增多癥，加重水鈉潴留，應用螺內酯(安體舒通)治療。急性心衰、肺水腫選用作用迅速強效利尿藥，靜脈注射呋塞米(速尿)，首劑1～2mg/kg，多于1～2h利尿，每6～12小時可重復使用。靜脈用藥數天后，可繼續口服維持療效。慢性心衰口服氫氯噻嗪或美托拉宗。同類利尿藥合用一般無協同作用，尚可增加不良反應。呋塞米(速尿)與美托拉宗合用有協同作用，在腎血流量下降、腎小球濾過率減低及腎前性腎功能不全時亦可發揮作用，出現大量利尿。應密切監測血壓及水電紊亂。可隔天服藥或間歇治療，服藥4天，停藥3天，避免水電紊亂。保鉀利尿藥通常與其他類利尿藥合用，可預防低鉀血癥。治療心衰出現利尿藥耐藥性，多由于應用利尿藥或血管擴張藥造成血壓下降、腎灌注不足、濾過率降低、或原發嚴重心臟病心輸出量過低造成。應注意是否并發低血容量、低鈉、低鉀血癥。低鈉血癥通常反映水潴留。由于低血鈉，襻利尿藥效應不良，應短期內提高鈉鹽攝入，限制液量，但禁忌輸入高滲鹽水。利尿藥聯合應用非類固醇類抗炎藥，如吲哚美辛(消炎痛)、阿司匹林，可影響利尿效果。
5.轉換酶抑制藥
轉換酶抑制藥(ACEI)通過抑制轉換酶(ACE)降低循環中RAAS活性，使AngⅡ減少，并參與心血管局部RAAS的調節作用。其血流通動力學效應有：擴小動脈和靜脈，減輕心室前、后負荷，心肌耗氧和冠狀動脈阻力降低，增加冠狀動脈血流和心肌供氧，改善心功能。
(1)ACEI的保護心肌作用：
近年研究認為ACEI對衰竭心臟尚有以下非依賴于血流動力學效應的保護心肌作用。 ①阻斷循環中及心血管局部AngⅡ的生物效應，防止心肌細胞肥厚，間質纖維化，延遲心室重塑。 ②緩激肽作用：ACE是一種非特異性酶，除催化AngⅡ產生外，還參與緩激肽降解，故ACEI可阻止緩激肽降解，加強內源性緩激肽作用，后者用強烈擴張血管的作用，并促使一氧化氮和前列環素的釋放，使血管擴張。 ③抑制去甲腎上腺素分泌，降低交感神經系統活性。 ④抑制血管加壓素作用。 ⑤抑制醛固酮釋放，減輕水鈉潴留。 ⑥含有巰基的ACEI具有清除氧自由基、保護心臟的作用。
(2)ACEI的分類：
目前臨床應用的ACEI有20余種，根據所含配基不同，分為3類： ①第1類含巰基：如卡托普利(Captopril，開博通)等。 ②第2類含羥基：如依那普利(Enalapril)，貝那普利(苯那普利，洛丁新)等。 ③第3類含磷酰基：如福辛普利(Fe-senpril)等。
(3)兒科常用：
兒科常用卡托普利，依那普利和貝那普利(苯那普利)，分述如下：
①卡托普利：
血流通動力學效應有：體循環和肺循環阻力下降，心臟指數、每搏指數均增加，肺毛細血管楔壓下降。患者乏力、氣促等臨床癥狀減輕，心功能提高Ⅰ～Ⅱ級，運動耐力增加，尿量增多，發生心律失常減少。后者可能是糾正低血鉀和抑制交感神經活性所致。本藥口服65%～75%吸收，1h后血漿濃度達峰值，半衰期(1.9±0.5)h，作用持續8h，故口服3次/d為宜。主要由腎排泄，尿毒癥患者半衰期延長。與地高辛合用，可使后者血濃度升高約10%左右。但地高辛中毒反應未見增加。用于心衰患者，可使體內總鉀含量及血清鉀濃度升高，不宜補鉀。口服從小劑量開始，7～10天內逐漸增加至有效量。新生兒用量：0.1～0.5mg/(kg·次)，2～3次/d，最大量2mg/(kg·d);>1個月：0.5～1mg/(kg·次)，2～3次/d，最大量4mg/(kg·d)。
②依那普利：
與卡托普利比較有以下不同點：口服起效時間慢，服藥后4h達血藥濃度峰值;血壓下降較明顯，而對水鈉排泄作用不明顯。口服從小劑量開始，于1～2周內逐漸加量。新生兒用量：0.05～0.2mg/(kg·d)，12～24h，最大量0.4mg/(kg·d);>1個月：0.05～0.25mg/(kg·次)，12～24h一次，最大量0.5mg/(kg·d)。本劑可供靜脈注射，用量5～10μg/(kg·次)，8～24h一次。
③貝那普利(苯那普利)：
藥物動力學與依那普利相近。口服用量從0.1mg/(kg·d)開始，于1周內逐漸增加至0.3mg/(kg·d)，分1～2次服。ACEI應從小劑量開始，逐漸遞增，達目標量后長期維持。ACEI的副作用有低血壓、咳嗽、高血鉀及較少見的血管神經性水腫。咳嗽是由于緩激肽增多，刺激咽喉及氣管壁引起咳嗽反射，亞裔發生稍高。卡托普利尚可引起胃腸不適，嗅覺不良、皮疹、蛋白尿、腎功能損傷及粒細胞減少癥。依那普利可引起低血糖反應。ACEI與吲哚美辛(消炎痛)合用可影響效果。應避免與非類固醇類抗炎藥、保鉀利尿藥合用，腎功能不全者慎用。
(4)ACEI優點：
ACEI與直接擴張血管藥比較有以下優點：
①療效持久。
②不激活RAAS和交感神經系統。
③有保護衰竭的心臟作用，使肥厚的心肌回縮。 ACEI治療心衰已取得滿意效果，內科臨床研究，多次試驗均表明ACEI對心衰患者的死亡率和致命性及非致命性心血管事件發生率均有不同程度的下降;對無癥狀性心衰患者亦可推遲心衰發生及降低死亡率。現已公認ACEI為治療心衰的首選藥物，可延長患者壽命，改善生活質量。無癥狀性心衰單用ACEI;有癥狀者應與利尿藥及(或)地高辛聯合應用。兒科尚未見大量的ACEI治療心衰的臨床研究，但小兒先天性左向右分流型心臟病、心內膜彈力纖維增生癥及擴張型心肌病并發心衰，聯合應用ACEI、利尿藥和地高辛均取得滿意效果。
6.擴張血管藥
擴張血管藥主要通過擴張靜脈容量血管和動脈阻力血管，減輕心室前、后負荷，提高心輸出量;并可使室壁應力下降，心肌耗氧減低，改善心功能。血管擴張藥對心衰血流動力學的影響因病情而異。對左室充盈壓增高者，血管擴張藥可使心輸出量增加，反之，對左室充盈壓減低者，則可使心輸出量下降。應用擴張血管藥必要時應監測血壓、肺毛細血管楔壓和中心靜脈壓，了解心室前、后負荷狀況。小兒擴張型心肌病、二尖瓣或主動脈瓣關閉不全性瓣膜病及左向右分流型先天性心臟病引起的心衰，應用擴張小動脈藥，減輕后負荷，有利于控制病情。而左室流出道梗阻型心臟病如主動脈狹窄等，通常不用減輕后負荷藥物。治療心衰，擴張血管藥通常與正性肌力藥和利尿藥聯合應用。擴張血管藥包括多種作用機制不同的藥物。有的直接擴張血管，如提供一氧化氮的硝普鈉、硝酸甘油;阻滯α腎上腺素能受體的酚妥拉明、哌唑嗪;肼屈嗪(肼苯達嗪)直接擴張阻力血管的作用機制尚不清楚。上述藥物主要作用為擴張血管。另外還有多種藥物除擴張血管外，同時對心血管還具有其他重要作用，其中包括ACEI，如卡托普利，依那普利等;磷酸二酯酶抑制劑，如氨力農，米力農等;β腎上腺素能激動藥多巴胺及鈣通道阻滯藥，如硝苯地平(硝苯吡啶)等。現主要介紹直接擴張血管的藥物。
(1)硝普鈉：
釋放一氧化氮，松弛血管平滑肌。靜脈輸入，作用強，生效快，半衰期短。主要效應為擴張周圍小動脈，減輕后負荷，然而擴張靜脈，使回心血量減少亦有利。對急性心衰，尤其左心衰竭、肺水腫，伴有周圍血管阻力增高者，效果顯著。從小劑量開始，逐漸遞增，并監測血流動力學參數。見效時心輸出量增加，周圍阻力及肺毛細血管楔壓下降。本藥有降低血壓反應，應密切監測血壓，原有低血壓者禁忌。硝普鈉代謝過程產生氰化物，在肝內迅速轉化為硫氰酸鹽，由腎排泄。長期大量應用或腎功能障礙者，可發生氰中毒，出現惡心、嘔吐、心動過速、定向障礙，呼吸急促及意識障礙。應監測血硫氰酸鹽濃度，如>10g/dl為中毒。硝普鈉溶液受光降解，使用及保存均應避光，隨配隨用。
(2)硝酸甘油：
代謝過程產生一氧化氮，擴張血管，主要作用于靜脈。對心臟手術后低心排綜合征伴左室充盈壓升高及肺水腫者，可選用靜脈輸入硝酸甘油。前負荷降低時不宜應用，以免使心輸出量減少，應監測血流動力學改變。兒科用硝酸酯類不多。
(3)肼屈嗪(肼苯達嗪)：
直接松弛小動脈平滑肌，減輕后負荷，對前負荷無效應。對高血壓心臟病、擴張型心肌病、二尖瓣或主動脈瓣關閉不全并發心衰可選用肼屈嗪(肼苯達嗪)。副作用包括頭痛、心動過速、惡心、嘔吐。大量長期用藥可發生狼瘡樣綜合征，停藥后可消退。
(4)酚妥拉明：
為α腎上腺素能受體阻滯藥，主要擴張小動脈。作用迅速，持續時間短。于靜脈注射后15min作用消失。本藥尚有增加去甲腎上腺素釋放，易致心動過速，甚至心律失常，故不常用于心衰患者。
(5)哌唑嗪：
口服吸收好，在肝臟代謝，由膽道排泄。口服1h開始作用，2～3h達血漿高峰濃度，作用持續6h。首劑用量5μg/kg，如無低血壓反應，可逐漸增加至50μg/(kg·d)，每6小時1次，最大量不超過0.1mg/kg，首劑30～90min。長期用藥易發生耐藥性。血管擴張藥與兒茶酚胺類藥物聯合應用，對心臟術后低心排心衰、急性心衰、嚴重慢性心衰治療無效者，可取得即時血流動力學改善。通常用硝普鈉和多巴胺或多巴酚丁胺聯合靜脈輸入。術后低心排者可聯合用硝普鈉與腎上腺素。曾報告用硝普鈉1.5～10.9μg/(kg·min)與腎上腺素0.15～0.45μg/(kg·min)治療先心病術后低心排心衰13例，單用硝普鈉心臟指數稍增加，但未超過2L/(min·m2)，加用腎上腺素后均超過2L/(min·m2)。直接擴張血管藥物有激活交感神經系統及RAAS的反應，對心衰不利。另外有的副作用較明顯或易產生耐藥性，因而臨床應用受限制。在心衰治療上，多于急性心衰或慢性心衰急劇加重時，短期加用硝普鈉治療，即時改善血流動力學狀況，使癥狀有所好轉。ACEI具有減輕前、后負荷作用，又無激活交感神經系統及RAAS的不良反應，可長期應用，而且有保護衰竭的心臟、降低患者死亡率的優點，故作為擴張血管藥治療心衰上已廣泛應用。
7.非洋地黃類正性肌力藥
這類藥物通過增加心肌細胞內鈣含量或增加心肌細胞對鈣的敏感性而發揮正性肌力作用。臨床常用的有以下幾種：
(1)β受體激動藥：
又稱兒茶酚胺類藥物，主要包括腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等。通過與心肌細胞膜β受體結合，使細胞內環腺苷酸(cAMP)增加，促進細胞內鈣濃度增加，增強心肌收縮力，但對心率、周圍血管及腎血管的作用則有不同。常用于低輸出量性急性心衰及心臟手術后低心排血量綜合征。 ①多巴胺：通過興奮心臟β1受體，增強心肌收縮力，并作用于腎、腸系膜、冠狀動脈和腦動脈的多巴胺受體，引起相應的血管擴張，但在高濃度時主要興奮α腎上腺素能受體使周圍血管收縮。小劑量2～5mg/(kg·min)輸入后，心臟指數增高，尿量增多，尿鈉排泄增多，而對周圍血管阻力及心率無影響。在高劑量15μg/(kg·min)時，對腎血流量作用減弱。劑量進一步增加至20μg/(kg·min)，則α腎上腺素能作用占優勢，腎血流量減少，周圍血管阻力增高。治療心衰開始劑量2～5μg/(kg·min)，如有嚴重低血壓可增加為5～10μg/(kg·min)。堿性液可降低多巴胺活性，宜用5%～10%葡萄糖液或生理鹽水配制。漏出血管外致組織壞死。副作用有惡心、嘔吐、心動過速及心律失常，尤其多見于原有心律失常患者或劑量超過10μg/(kg·min)時。應監測血壓、中心靜脈壓及(或)肺毛細血管楔壓、心率及尿量。 ②多巴酚丁胺：為多巴胺的衍生物。主要作用于心臟β1受體，對血管α和β2受體作用輕微。可增加心肌收縮力及心輸出量，對周圍血管阻力無明顯影響。與多巴胺比較，對心率和血壓影響較小，亦無擴張腎血管作用。初始量為2～3μg/(kg·min)，可逐漸增加至20μg/(kg·min)。必要時監測血流動力學指標、心率及血壓。上述兩藥作用迅速，持續時間短，應持續靜脈滴注。一般靜脈輸入后1～2min即顯效，10～15min達高峰，但停藥10～15min，藥效即消失。通常用于急性心衰、心源性休克的短期應急治療。慢性頑固心衰可采用間歇治療，每周靜滴1次，患者癥狀改善，住院或急診次數減少;而長期持續用藥可致死亡率提高，可能因致心律失常作用引起。多巴胺和多巴酚丁胺聯合應用，各7.5μg/(kg·min)，常取得較好效果，并避免劑量較大引起周圍血管收縮和心律失常的不良反應。此兩藥可與硝普鈉合用。
(2)磷酸二酯酶抑制劑：
通過抑制磷酸二酯酶，減少細胞內cAMP降解，靜脈注射首劑負荷量0.5mg/kg，繼以3～10μg/(kg·min)輸入。副作用大，引起血小板減少、低血壓、暈厥、肝損傷等。 ②米力農(甲腈吡啶酮)：作用較氨力農強10倍，副作用較輕。靜脈注射首劑負荷量50μg/kg，以后0.25～1.0g/(kg·min)靜滴。用于低輸出量性心衰、經常規治療無效者。作為多巴胺、多巴酚丁胺的輔助治療，短期靜脈用藥可改善血流動力學狀況，但長期應用與安慰劑比較，死亡率增高。頑固性慢性心衰采用間歇用藥，每周靜滴1次。磷酸二酯酶抑制劑新產品由依諾昔酮(Enoximone)，維斯納力酮(Vesnarinone)等，后者還有抑制細胞因子作用。臨床應用尚在試驗中。
(3)增加心肌細胞對鈣敏感的藥：
匹莫苯(Pimobendan)不但抑制磷酸二酯酶，而且使心肌肌絲纖維對鈣敏感，增強心肌收縮力。有的研究認為心衰患者在應用利尿藥和ACEI的基礎上，加用匹莫苯可改善運動耐力;另有研究認為反而提高死亡率。臨床應用仍在探討中。
8.β受體阻滯藥
長期神經內分泌激活是心肌重塑，心衰惡化的重要因素。慢性心衰者經強心苷、利尿藥及(或)ACEI治療仍無好轉，可維持原治療，加用β阻滯藥。β阻滯藥治療慢性心衰的機制：
(1)阻斷神經內分泌系統介導的心肌重塑。
(2)保護心肌：防止兒茶酚胺對心肌毒性作用，減少兒茶酚胺引起心肌鈣負荷過重，減少兒茶酚胺代謝過程中產生的氧自由基對心肌的損害。
(3)上調β受體密度，恢復心肌的正性肌力反應，改善心肌收縮功能。
(4)減慢心率，延長舒張期，改善心肌血流灌注。
(5)抗心律失常作用。
(6)改善舒張功能。成人用β阻滯藥治療慢性心衰取得較多經驗。20世紀70年代中期以來進行過多次臨床試驗，應用美托洛爾(Metoprolol)，比索洛爾(Bisoprolol)、奈比洛爾(Nebirolol)等長期治療擴張型心肌病及冠心病并發慢性心衰，試驗結果提示可改善癥狀，并提高左室射血分數(LVEF)。1996年隨機對照研究卡維地洛(Carvedilol)治療1904例慢性心衰患者(LVEF<35%，心功能Ⅱ～Ⅲ級=，基礎心臟病為擴張型心肌病或冠心病，經過6～12個月治療觀察，卡維地洛組病死率3.2%，安慰組7.8%，病死率下降65%。提示卡維地洛治療慢性心衰可改善病人生活質量，并延長生存。卡維地洛除阻滯β受體外，還阻滯α受體，擴張血管和強力的抗氧化作用。成人慢性心衰患者約80%可耐受β阻滯藥治療，20%因心衰加重而停藥;部分出現低血壓、眩暈、低心排綜合征、急性左心衰竭、心動過緩等不良反應。應用β阻滯藥2～3個月后才能出現血流動力學改善的效應，故初始劑量宜小，并根據病人對藥物反應，每周逐漸增加劑量。兒科曾報道加用卡維地洛治療擴張型心肌病及先心病慢性心衰，初始平均量0.08mg/(kg·d)，分2次，每2周遞增，12周后達最大耐受平均量0.46mg/(kg·d)[0.04～0.75mg/(kg·d)]。67%患者心功能顯著改善。54%出現頭暈、低血壓、頭痛不良反應;30%嚴重反應，終至心臟移植、安置起搏器或死亡。另報告8例嬰兒擴張型心肌病(EF<30%)，加用卡維地洛后效果顯著，并易耐受。美托洛爾初始量0.2～0.5mg/(kg·d)，分2次，逐漸增量，最大耐受量1～2mg/(kg·d)。用藥期間應監測血壓、心電圖、心衰征象。出現嚴重反應宜減量或停用。哮喘、慢性支氣管炎、血壓過低、心動過緩、二度以上房室阻滯者禁忌。
9.舒張功能衰竭的治療
心室舒張功能是心肌松弛和容納血液的能力。舒張功能障礙時，心室舒張期的壓力和容量相關發生改變，心室不能正常充盈納血，在相等的心室容量下，腔內壓力比正常明顯增高，舒張期壓力容量曲線左移，即使收縮功能正常，也會發生心衰。舒張功能障礙的病理機制有4方面：
(1)心肌弛張功能異常：
心肌弛張功能是指心肌恢復到收縮期前(舒張末期)時的長度和張力。功能障礙時，心室等容舒張期壓力下降遲緩，舒張早期最大充盈速度隨之減慢。如缺血性心臟病。
(2)心肌及心腔僵硬：
心肌伸展性及心腔擴張性降低，影響舒張期充盈納血的功能。如先天性主動脈縮窄、肥厚型心肌病、心內膜心肌纖維化、高血壓性心臟病等。心肌肥厚和纖維化，室壁僵硬，室腔形態異常。這種情況，在任何特定的容量下，腔內均有較高的舒張壓。
(3)心包疾病：
縮窄性心包炎、心包積液等，心包對心室的約束過度，限制心室擴張和舒張。
(4)心室腔擴張過度：
如擴張型心肌病、室間隔缺損、主動脈瓣和二尖瓣關閉不全等，左室腔過度擴大，影響舒張功能。舒張功能衰竭，心室舒張末壓升高，心輸出量下降，出現心衰癥狀，與收縮功能不良的心衰相似。應用心臟超聲檢查，舒張功能障礙時，E/A<1，EF和SF正常。心功能衰竭中大約1/3為舒張功能減退引起。治療舒張功能衰竭，首先應明確病因。縮窄性心包炎以手術切除心包。急性心包炎、心包填塞行心包引流減壓，并選用適當藥物治療。先天性主動脈縮窄、室間隔缺損等均可手術糾治。病因不能解除者可對癥治療。用利尿藥及擴張靜脈藥減輕前負荷，改善肺水腫和體循環充血，ACEI也可奏效。擴張動脈藥無大益處。正性肌力藥特別是靜脈輸入多巴胺等兒茶酚胺類藥對舒張功能有害。如并發房顫或房撲應盡力轉為竇性心率，因心房正常收縮時使心室充盈的容量，約占心輸出量的30%～40%，如心房喪失正常收縮功能，心輸出量可顯著減少。肥厚型心肌病用β阻滯藥撲乃;普萘洛爾(心得安)或鈣通道阻滯藥維拉帕米(異搏停)，可改善舒張功能。
二、預后
心衰是各種心臟病的嚴重階段，死亡率高。無癥狀性心力衰竭給予早期干預，可以延緩心衰的進展，改善預后。非心血管疾病引起的心衰，若能有效控制原發病，心衰隨之好轉，一般預后較好。
