頸動脈狹窄一般治療

　　頸動脈狹窄西醫治療

一、治療

　　頸動脈狹窄的治療目的在于改善腦供血，糾正或緩解腦缺血的癥狀;預防TIA和缺血性卒中的發生。依據頸動脈狹窄的程度和患者的癥狀進行治療，包括內科治療、外科治療和介入治療。

1.內科治療

內科保守治療的目的是減輕腦缺血的癥狀，降低腦卒中的危險，很好地控制現患的疾病，如高血壓、糖尿病、高脂血癥及冠心病等。內科保守治療包括以下幾個方面：

　　(1)降低體重。

　　(2)戒煙。

　　(3)限制酒精消耗。

　　(4)抗血小板聚集治療：許多隨機的、前瞻性多中心的大型臨床試驗已證實，抗血小板聚集的藥物可以顯著降低腦缺血性疾病的發生率，臨床上常用的藥物為阿司匹林、噻氯匹定(ticlopidine，商品名抵克力得)等。

　　(5)改善腦缺血的癥狀。

　　(6)定期的超聲檢查，動態監測病情的變化。

　　2.外科手術治療

頸動脈狹窄外科治療目的是預防腦卒中的發生，其次是預防和減緩TIA的發作。標準的手術方式為頸動脈內膜切除術(carotid endarterectomy，CE)。

　　頸動脈內膜切除術于1954年開始實施，最初的一些嘗試顯示效果不佳，隨著技術的不斷改進，其并發癥越來越少，到20世紀80年代中期美國每年約有10萬人接受CE手術。20世紀90年代初，幾項大規模、多中心的臨床試驗相繼報道，對CE的有效性和安全性進行了客觀評價，其中的3個最具影響力的試驗分別為ECST、NASCET和無癥狀頸動脈粥樣硬化研究(Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study，ACAS)。ECST和NASCET的研究對象均為癥狀性重度頸動脈狹窄患者，兩個試驗的結論一致：

①CE治療對有癥狀的頸動脈狹窄療效優于內科藥物療法，頸動脈狹窄度為70%～99%的行CE，患者明顯獲益;

②狹窄度為0%～29%的患者3年內發生卒中的可能性很小，CE的危險性遠遠超過獲益，不宜行CE;

③狹窄度為30%～69%的患者初步認為不宜行CE，但有待進一步驗證。ACAS對無癥狀頸動脈粥樣硬化患者隨機分組行CE和藥物治療，結果表明，頸動脈狹窄程度≥60%的患者，兩組的累計卒中和死亡率分別為5.1%和11.0%，CE的效果遠優于藥物治療。一般認為無癥狀性頸動脈狹窄≥60%者可行CE，有的學者認為由于無癥狀患者腦血管事件發生率低，可待狹窄≥80%時再行手術。

　　CE的并發癥包括圍術期的腦卒中和死亡;還有腦神經損傷、傷口血腫感染、術后高血壓、術后高灌注綜合征等;心肌梗死、低血壓的發生率很低。

　　3.介入治療

　　(1)頸動脈經皮腔內血管成形術

經皮腔內血管成形術(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)是一種比較成熟的血管再通技術，它主要通過充盈球囊對狹窄段血管由內向外擠壓，使血管壁發生斷裂損傷而達到擴張目的。該技術目前已廣泛應用于全身各處血管疾病，如腎動脈、髂動脈、冠狀動脈等。相對于其他血管疾病，PTA在頸動脈狹窄應用進展較慢，一是因為技術原因如PTA的操作途徑較復雜，另一方面擔心并發癥如血管破裂、栓子脫落造成腦梗死等。自20世紀八十年代后期頸動脈PTA開始應用于臨床中，PTA正逐漸地成為CE的替代療法。

　　PTA的主要并發癥為術后的再狹窄，尚無大宗的文獻報道，綜合文獻分析，再狹窄發生率為5.0%～16.0%，這種再狹窄的病理改變是光滑的纖維性內膜增生，不易產生栓子，再狹窄后可重復進行PTA。PTA另外的并發癥還有栓子脫落造成的TIA和腦卒中、血管痙攣、血管內膜撕裂、動脈夾層及血腫形成等。

　　(2)頸動脈支架成形植入術

PTA治療血管狹窄雖然取得了一定的效果，但仍存在術中內膜撕裂、術后血管彈性回縮及再狹窄等問題，其原因為：

①對于偏心性斑塊，球囊支撐作用只是在偏心性斑塊對側動脈壁，因此充盈球囊不能撕裂偏心性斑塊，結果去除充盈球囊后受擴張段血管會發生彈性回縮;

②單純球囊擴張的再狹窄率高，早期是彈性回縮所致，后期則是粥樣硬化進一步發展的結果;

③對于嚴重環狀鈣化性斑塊，擴張需要較高的壓力，易形成動脈夾層。而頸動脈支架的植入可以覆蓋并緊貼受治療段血管壁，封閉球囊擴張引起的夾層，限制動脈與循環血液內引起內膜增生的物質接觸，因而提高療效，降低再狹窄的發生率。

　　頸動脈支架成形術的適應證1998年美國心臟病學會提出了如下的頸動脈狹窄處理原則，可供頸動脈支架植入術參考：

①頸動脈狹窄(70%～99%)伴狹窄同側癥狀者，有CE適應證;

②頸動脈狹窄(30%～69%)伴狹窄同側腦缺血癥狀者，可考慮CE治療，但尚未證明有益;

③頸動脈狹窄(0%～29%)伴狹窄同側癥狀者，CE治療無益;

④對于無癥狀性頸動脈狹窄(60%～99%)，CE有益。

　　目前，頸動脈支架植入術技術成功率大于98%，并發癥發生率為2%～6%，死亡率<1%，說明頸動脈支架植入術治療頸動脈狹窄可能是安全、有效的。但頸內動脈支架植入術的臨床療效不僅要看即刻療效、并發癥發生率，還要看遠期療效，才能確定支架植入術在治療頸動脈疾病中的價值。目前幾個頸動脈支架植入術與CE治療頸動脈狹窄的多中心、隨機、前瞻性的臨床對照試驗正在進行中，可望不久即可得到更加明確的結論。

　　頸動脈支架植入術的并發癥：

①術后再狹窄率<5%;

②支架變形、塌陷、移位的發生率較低;

③其他并發癥如血管痙攣、腦卒中、血腫形成等和PTA相似。

　　另外，近年來為了降低頸動脈支架植入術中的栓子脫落造成的TIA、腦栓塞的發生率，提高手術安全性，術中的腦保護裝置已開始應用于臨床。該裝置可以防止操作過程中血管壁上脫落的碎屑隨血流進入顱內，降低術中腦栓塞的發生率，其遠期療效尚需進一步證實。

　　(3)PTA、頸動脈支架植入術和CE的比較

CE的有效性已被幾個大的臨床試驗證明，但它也有一定的局限性：

①有些患者需全身麻醉，很多病人不能耐受手術;

②手術僅適用于局限于顱外段頸動脈的病變;

③手術有一定的并發癥。

　　PTA和頸動脈支架植入術相對CE有下列優勢：

①不需全麻，部分有嚴重并發病的患者亦可耐受;

②病變可不局限于顱外段頸動脈;

③創傷小，手術時間短;

④可同時對頸動脈、椎動脈、冠狀動脈進行治療。

　　PTA和頸動脈支架植入術也存在一些問題：

①盡管改善了狹窄，但未消除潛在的栓子來源;

②多數頸動脈PTA和支架成形植入術的報道規模較小，隨訪時間較短，長期效果有待于隨機、大規模的臨床試驗進一步驗證。

　　總之，三種治療方法各有優缺點，應當進一步研究以豐富頸動脈狹窄疾病的治療手段。

　二、預后

　　根據國外研究報道，無癥狀的嚴重頸動脈狹窄(>70%)者1年內腦卒中的危險達2%～5%，伴有潰瘍斑塊者每年卒中率達7.5%。伴有腦卒中發作的頸動脈狹窄者，1年內卒中復發率達59%，在歐美約35%的缺血性腦血管病是由頸動脈狹窄引起的。