朗格漢斯組織細(xì)胞增多癥一般治療

　朗格漢斯組織細(xì)胞增多癥西醫(yī)治療

　一、治療

　　LCH是一組異質(zhì)性疾病，個(gè)體病情差異很大，因此治療必須個(gè)體化。顯然有一部分病人可自發(fā)緩解，然多數(shù)病人仍需治療。年齡、病變范圍及重要臟器有無功能損害，是選擇治療方法的主要依據(jù)。目前治療措施有病灶局部手術(shù)清除、局部放療、化療及免疫治療。

1.病灶清除術(shù)

局灶性骨EG，首選病灶清除術(shù)，也可在術(shù)后再加用局部放療。效果均十分滿意，大多能根治，復(fù)發(fā)率低。孤立的淋巴結(jié)或皮膚病變也可仿照骨EG的處理原則進(jìn)行。有時(shí)復(fù)發(fā)的無癥狀局灶病變，經(jīng)幾周至幾月可自行消退。

　　2.放射治療

由于人們對LCH了解的深化及化療的發(fā)展，目前放療的應(yīng)用已較前明顯減少。放療的適應(yīng)證為局限性病灶，在臨床觀察下有擴(kuò)大趨勢，負(fù)重部位的骨病灶，病變累及或壓迫重要臟器可能造成嚴(yán)重功能損害，且上述病變又難以手術(shù)清除者。

　　局限性骨病灶是放療的主要適應(yīng)證，每天照射200cGy，總量600～1000cGy，有效率達(dá)90%以上。18歲以上者放療后易復(fù)發(fā)，故劑量宜加大為1500～2000cGy。新近出現(xiàn)癥狀的尿崩癥患者，行下丘腦-垂體區(qū)放療效果較好，幾乎每例都有效，劑量及療程同上述骨病灶。全部尿崩癥患者的放療有效率僅38%，但治療后加壓素的用量可明顯減少。癥狀開始后1周內(nèi)即行放療的早期患者，放療后大多無需用加壓素。經(jīng)CT或MRI證實(shí)下丘腦-垂體有腫塊病灶的早期尿崩癥患者，放療的效果最為肯定。多灶或廣泛的皮膚病變、內(nèi)臟病損，大多不適合放療。惟有經(jīng)全身化療后少數(shù)未消退的局限病灶，可試合并放療，如乳突或局限的椎體病變。

　　放療的并發(fā)癥不少見。總量低于2000cGy者，急性或亞急性并發(fā)癥罕見。但生長發(fā)育障礙、繼發(fā)性腫瘤等晚期并發(fā)癥屢有報(bào)道，故應(yīng)嚴(yán)格掌握放療指征。

　　3.化學(xué)治療

由于至今對LCH是否為腫瘤性疾患尚有爭論，同時(shí)考慮到化療的不良反應(yīng)，故同樣應(yīng)從嚴(yán)掌握適應(yīng)證。化療的主要指征為病變累及多臟器、多部位。年齡小的兒童有潛在發(fā)展為全身性病變的趨勢，也常選用化療。如按分期積分系統(tǒng)評(píng)價(jià)，則分期差、積分高者應(yīng)選化療。此外，部分作者認(rèn)為LCH是一種免疫性疾病，應(yīng)予以免疫抑制劑，實(shí)際上這和化療藥物有很大的重疊，從此角度考慮，化療也有應(yīng)用指征。單藥抑聯(lián)合化療意見不一，但較多的報(bào)告聯(lián)合化療的效果并不優(yōu)于單藥化療。

　　常用的化療藥物有長春花生物堿[長春新堿(VCR)、硫酸長春堿(VLB)]、巰嘌呤(6-巰基嘌呤)、甲氨蝶呤(MTX)、柔紅霉素(DNR)等。近幾年選用依托泊苷(VP-16)或替尼泊苷(VM26)較多，因其療效更好。近年來報(bào)告核苷類藥物氟達(dá)拉濱 (fludara)、2-氯脫氧腺苷(2CD)及噴司他丁對其他化療藥物無效的LCH也有效。有報(bào)道對2-CDA耐藥者，改用2-CDA合并阿糖胞苷(Ara-C)聯(lián)合治療，部分患者有效。所有化療藥的劑量一般宜低于治療腫瘤的用量，療程4～6周，評(píng)價(jià)療效應(yīng)在停藥l～2月后進(jìn)行。治療或觀察期間病情有明顯進(jìn)展者可更換藥物。

　　上述化療藥物也常和腎上腺皮質(zhì)激素合用，部分病例單用激素也有療效，療程也以4～6周為宜，忌長期應(yīng)用。烷化劑也曾用于LCH，但因其有誘發(fā)腫瘤的可能，目前已少用。化療的療效，包括長期及暫時(shí)有效率在30%～65%，存活率為62%～67%，各家報(bào)道有一定差異。獲緩解的病例是否需維持治療，意見尚不一致。大多數(shù)復(fù)發(fā)者再次采用以往有反應(yīng)的藥物，大多仍有效。

　　4.免疫治療

早在20世紀(jì)80年代即有報(bào)告，應(yīng)用從天然胸腺浸出物連續(xù)分級(jí)分離片段獲得的胸腺激素制劑-抑素(suppressine)治療LCH，認(rèn)為其可特異性誘導(dǎo)抑制性T淋巴細(xì)胞的分化和成熟。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)者的總有效率為51%，組胺受體2陽性的T細(xì)胞明顯降低者，療效高達(dá)75%，但此后的臨床試驗(yàn)中療效未被肯定。環(huán)孢素治療LCH可通過抑制性T細(xì)胞的回升發(fā)揮療效，劑量為6mg/kg，隔天口服，8個(gè)月后部分病人病變有明顯消退。干擾素(IFNα)全身或局部病灶內(nèi)注射，有報(bào)道取得一定的療效，環(huán)孢素(CsA)和干擾素(IFNα)的確切療效將有待擴(kuò)大臨床應(yīng)用后再作評(píng)價(jià)。有多系統(tǒng)累及者經(jīng)異體骨髓移植取得滿意效果的個(gè)案報(bào)告，和肝功嚴(yán)重?fù)p害并發(fā)肝功能衰竭者行異體肝移植，也有成功的個(gè)例報(bào)告。上述治療新動(dòng)向值得關(guān)注。

　　二、預(yù)后

　　LCH各型、各級(jí)間，個(gè)體間的預(yù)后相差甚大。孤立性骨、皮膚損害者，預(yù)后最好。多發(fā)骨病損者，預(yù)后也良好，均無致死的報(bào)告。即使有多臟器累及，如化療后6周內(nèi)有良好反應(yīng)者，預(yù)后也好，有報(bào)道認(rèn)為是最有意義的預(yù)后指標(biāo)。2歲以內(nèi)發(fā)病、有廣泛內(nèi)臟及皮膚累及者預(yù)后較差，如不治療多于4～6月內(nèi)死亡。即使經(jīng)治療控制病情后，也可發(fā)生一次或多次復(fù)發(fā)。血細(xì)胞減少、肝功明顯異常、脾大及嬰兒生長停止，也是不良的預(yù)后因素。LCH的自然死亡率約為70%，經(jīng)充分治療的病例，死亡率僅約27%。國內(nèi)140例平均隨診44個(gè)月，痊愈46例(32.9%)、死亡62例(43.6%)，其中LSD、HSCD及EG的死亡率分別為92.1%、22.2%及0%，和國外報(bào)告相近。呼吸衰竭是重要的死因，占70%以上，其他死因?yàn)楦腥尽⒏喂λソ摺獯笞诓±龍?bào)告全部LCH患者的8年生存率約為60%。

　　治療有效者的后遺癥有尿崩、下丘腦/垂體軸功能不全、智力障礙、發(fā)育不良和性成熟障礙，及肺纖維化、肝硬化等。