成人類風濕性關節炎性鞏膜炎一般治療

　成人類風濕性關節炎性鞏膜炎西醫治療

　一、治療：

　　RA性鞏膜炎病程長，疾病控制的目的在于：

①緩解疼痛;

②減輕炎癥;

③將藥物副作用減少至最低;

④保護肌肉力量、關節和視功能;

⑤盡可能快地恢復正常生活方式。

　　1.藥物治療：

　　1)RA性鞏膜外層炎的治療：

盡管RA性單純性鞏膜外層炎病情有時會惡化，短時間內可能會對患者的外觀造成影響，但也可以不需用藥。因鞏膜外層炎是一良性復發性疾病，具有自限性，病情可在數天內自行痊愈而無后遺癥。一些溫和的療法，如冷敷、冷的人工淚液和血管收縮滴眼劑等對單純性鞏膜外層炎均可奏效。若使用藥物治療，則首選非甾體類抗炎藥(NSAID)。作為基礎治療，抗炎是很重要的。NSAID可以局部或全身應用，對于部分單純性鞏膜外層炎可有較好的療效。這些藥物大都也對RA有益。臨床實踐中，為使藥物對每一患者都產生最大的治療作用及最小的副作用，有時要在這些藥物中進行篩選。

　　該類藥物常導致無癥狀的胃腸道出血。但出血量小，可以耐受。明顯的消化道出血或潰瘍不多見。但若出現這種情況或胃腸道出血引起持續性貧血，則需改變治療方案或使用“階梯式”輔助治療方案，防止藥物副作用的發生。即早期口服抗酸藥和胃黏膜保護藥物，如硫糖鋁(sucralfate)，當患者有胃病史或出現胃腸道刺激征時，加用H2受體拮抗藥雷尼替丁(ranitidine)，當患者有胃腸道潰瘍史慎用糖皮質激素和NSAID聯合治療，并加用米索前列醇(misoprostol)。

　　Foster等認為糖皮質激素對患者并無益處，不但會產生藥物的副作用，而且會延長病程及加重疾病，因為停藥后將會出現“反跳現象”，使復發率增高，炎癥反應加劇。但也有作者認為對炎癥嚴重者，局部滴用糖皮質激素有效。結節性鞏膜外層炎大多數需要藥物治療。口服NSAID常有效，一般療程連續用藥不少于6個月，以后逐漸減量直至停藥。如果藥物效果不明顯，可加用免疫抑制劑。常用小劑量甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)，每次口服7.5mg，每周1次，療程3～6個月。局部用環孢霉素A(cyclosporin A)，療效不明確。

　　2)RA性鞏膜炎的治療：

因RA性鞏膜炎與RA有關聯，在鞏膜炎的治療上應多考慮全身因素，需針對病因治療，注意有效地控制鞏膜炎癥和眼外未發作的潛伏病灶，多聽取內科和風濕病科專家的意見。對患有彌漫性或結節性前鞏膜炎的RA患者，可以口服NSAID，局部應用糖皮質激素滴眼液滴眼。通常需對多種NSAID進行選擇。選用某種NSAID后，治療期至少1年，以后逐漸減量停藥。如用藥無效或停用糖皮質激素滴眼液鞏膜炎復發，應換用其他NSAID，同時應用糖皮質激素滴眼液滴眼，并觀察糖皮質激素減量后，病情是否復發。可重復以上步驟多次，直至找出最合適的NSAID藥物或是否與其他藥物配合使用。聯合用藥是有效的治療方案，一般考慮短期應用潑尼松。給藥方法為：開始給予潑尼松1mg/(kg·d)，如果鞏膜炎得到控制(通常為7～14天)，可減少潑尼松用量;如果停用糖皮質質激素滴眼液或潑尼松減至每天20mg時，鞏膜炎無復發，可隔天1次給予潑尼松，開始40mg，2周;劑量為30mg連用2周;劑量減為20mg，連用2周。如果鞏膜炎仍無復發，然后每隔1周減為15mg、10mg、7.5mg、5mg，隔天1次，最終停藥。可能會有極少數RA彌漫性鞏膜炎患者對上述治療方式無效，可考慮給予小劑量MTX 7.5mg，每周1次。

　　多數RA結節性鞏膜炎患者用以上治療方案均有效，仍有少部分患者需應用小劑量MTX治療。劑量為7.5mg(體重低于50kg時為5mg)，每周1次。若病情無緩解，藥物劑量可3～4周增加1次，每次用量最大至每周25mg。

　　早期壞死性前鞏膜炎用藥效果好。可全身用潑尼松，同時必須應用免疫抑制劑。可短期給予潑尼松100mg/(kg·d)，1次/d;或者甲潑尼龍(methylprednisolone)1.0g，緩慢靜脈滴注，1次/d，連續3天，再改為潑尼松1mg/(kg·d)口服，直至癥狀體征緩解、各項指標改善后，逐漸減量至維持劑量10mg/d左右。免疫抑制劑治療方案可根據病情的輕重進行選擇：①當壞死性前鞏膜炎為單眼發作，病情較輕，進展緩慢，可采用上述MTX的治療方案，劑量可略大些，但需監測肝功能、骨髓、血液和尿液的檢查結果。②當壞死性前鞏膜炎為雙眼發作、病情較輕，但進展快或對MTX無效，可選用硫唑嘌呤(azathioprine)，開始劑量為2mg/(kg·d)，以后根據身體的反應及耐受情況進行調整。此外，也可選用環孢霉素A。如果病人對此方案仍無反應，可選用環磷酰胺(cyclophosphamide，cytoxan，CTX)。③當壞死性鞏膜炎病情嚴重，進展迅速，應立即應用CTX，2mg/(kg·d)，限定在早晨和中午給藥，下午和晚上要補充大量水分，并監測血液和尿液的檢查結果，觀察全身情況改變，警惕藥物的毒性反應。

　　后鞏膜炎的治療方案與彌漫性或結節性前鞏膜炎的方案一樣，可給予糖皮質激素，應注意毒副作用。球周或球后注射糖皮質激素有一定療效。需要同時全身應用糖皮質激素，嚴重的病例還需免疫抑制劑。應用免疫抑制劑和糖皮質激素類藥物，需對藥物的毒副作用有所了解，特別是多種藥物聯合應用時。眼科醫生應與風濕、腫瘤、皮膚和血液科的醫生相互合作，根據病情的發展以及病人的耐受能力決定藥物的增減，并根據眼部病變的需要從而決定藥物治療方案。用于改善全身病情的藥物常用的有金諾芬、青霉胺、雷公藤總甙、來氟米特、柳氮磺胺吡啶(SASP)、甲氨蝶呤(MTX)、羥基氯喹(chloroquine)。金諾芬(ridaura)每天6mg口服，副作用少。青霉胺(penicillamine)最初125mg，2次/d，1個月后劑量可加倍，再1個月后如仍無明顯效果，劑量增至250mg，3次/d。活動性RA多于服藥3個月后改善。癥狀改善后減量維持，可服用多年。副作用有皮疹、血象改變，尤應警惕腎損害。雷公藤對RA有肯定療效，可減輕癥狀、降低ESR及RF效價。可能出現的副作用為白細胞減少，女性月經不調或停經，男子精子減少、腹瀉等。來氟米特是新型免疫抑制劑，治療類風濕性關節炎療效明顯，口服20mg/d，注意對肝、血象的影響。MTX口服7.5～15mg，每周1次，是治療RA最常用的慢作用抗風濕藥，療效確切，但應注意骨髓抑制和肝損害。SASP治療RA、AS，口服2～4g/d，不良反應較少。

　　2.手術治療：

鞏膜炎患者很少需要手術治療，除非壞死性前鞏膜炎有穿孔傾向或已穿孔時可考慮鞏膜加固術。由于類風濕性壞死性前鞏膜炎是由自身免疫異常引起的，同樣也會引起加固鞏膜的任何移植物(鞏膜、骨膜和筋膜)的破壞。因此，在考慮鞏膜加固手術時，就應該意識到壞死性前鞏膜炎治療的最根本途徑不是手術，而是給予藥物治療，控制對組織產生破壞性后果的異常免疫反應。

　　對于壞死性前鞏膜炎伴有邊緣潰瘍性角膜炎的患者，可給予冷凍的眼組織移植。這種無活細胞的組織移植物可降低免疫反應，減少術后排斥反應。對有鞏膜葡萄腫的患者，縫合移植片前行前房穿刺，放出少量房水，使眼球壓力下降，以利移植片更容易固定于鞏膜接受部位。對不伴有邊緣潰瘍性角膜炎的壞死性前鞏膜炎，可采用冷凍保存或甘油保存的鞏膜組織作移植物，手術時需將甘油保存的移植片放入生理鹽水中徹底沖洗，再水化約10min。鞏膜加固術植入的移植片數月才會出現血管化以及受體成纖維細胞長入，因此術后一般不局部應用糖皮質激素滴眼液，否則，將影響移植片的血管化過程。

　二、預后：

　　RA性鞏膜炎的預后較差，36%～45%的RA性鞏膜炎患者在鞏膜炎發生后3年內死亡，而無鞏膜炎的RA患者的3年病死率僅為18%。