毒性彌漫性甲狀腺腫一般治療

一、毒性彌漫性甲狀腺腫西醫治療

　　本病病因不明，故尚無病因治療目前主要控制高代謝癥群，促進免疫監護的正常化。

　　一般治療

　　減除精神緊張等對本病不利的因素。治療初期，予以適當休息和各種支持療法，補充足夠熱卡和營養物質如糖、蛋白質和各種維生素等，以糾正本病引起的消耗。

　　功能亢進治療

　　控制甲亢癥群的基本方法為：①抗甲狀腺藥物;②放射性同位素碘;③手術。三者中以抗甲狀腺藥物療法最方便和安全，應用最廣。中醫中藥對輕癥患者也有一定效果：碘劑僅用于危象和手術治療前準備：β-受體阻滯劑主要用作輔助治療或手術前準備，也有單獨用于治療要本病。現將主要甲亢治療方法分述于后。

　　(一)抗甲狀腺藥物治療

本組藥物有多種，以硫脲類為主，其中最常用者有丙基硫氧嘧啶(propylthiouracil，PTU)、甲巰咪唑(methimazol，他巴唑tapazol)和甲亢平(carbimazole)。其他如硫氰酸鹽或過氯酸鉀，因效果不及硫脲類，且可引起腎病和再生障礙性貧血，故不用于治療。鋰(lithiun)化合物雖可阻滯TSH和TRAbs對甲狀腺的作用，但可導致腎性尿崩癥，精神抑制等嚴重反應而不常使用。本章主要敘述硫脲類藥物的應用，其藥理作用在于阻抑甲狀腺內過氧化酶系，抑制碘離子轉化為新生態碘或活性碘，從而妨礙甲狀腺激素的合成。丙基硫氧嘧啶尚有阻滯T4轉變為T3以及改善免疫監護功能，但對已合成的激素并無作用，故用藥后需經數日方始見效。

　 ?　1.抗甲狀腺藥物的適應證

適用于①癥狀較輕，甲狀腺輕至中度腫大患者;②20歲以下青少年及兒童，老年患者;③妊娠婦女;④甲狀腺次全切除后復發，又不適于放射性131碘治療者;⑤手術治療前準備;⑥輔助放射性131碘治療。

　　抗甲狀腺藥物不宜于周圍血白細胞持續低于3.000/mm3，或對該藥物有過敏反應的患者。

　　2.劑量及療程

本病的療程有明顯的個體差異，近年來有人報道采用單劑短程治療(平均僅3～5個月)而取得和長程治療相似的效果。但長程療法(2年或以上)的效果優于短程。長程療法應用抗甲狀腺藥物可恢復抑制性T淋巴細胞功能，減少TSAb產生，而短程療法復發率較高。用藥期間大致可分三個階段。

　　⑴初治階段：

丙基硫氧嘧啶或甲巰咪唑每月用量相應為300～400mg或30～40mg，病情較重者用量更大，3次分服，每8小時服藥一次，用藥2～3周后，臨床表現如無改善應增大劑量，但一般不超過每日60mg。初治階段約需1～3個月，平均每日可降低BMR約1%。服藥3個月如癥狀仍明顯，應檢查有無干擾因素，如不規則服藥，服用碘劉、精神或感染等應激。

　　⑵減藥階段：

當癥狀顯著減輕，體重增加，心率下降至每分鐘80～90次，T3或T4接近正常時，可根據病情每2～3周遞減藥量一次，每次減少5mg，在減藥過程中，應定期隨訪臨床表現，基礎心率、體重、白細胞以及T4和必要時測TSH。遞減劑量不宜過快，盡量保持甲狀腺功能正常和穩定性，逐步過渡至維持階段，一般約需2～3個月。

　　⑶維持階段：

每日用量為5～10mg，在停藥前可再減至2.5～5.0mg，為期約1～1.5年，在不穩定而不愿采用其他方案者，維持階段可延至2～3年或更長。

　　在整個療程中，務求避免間斷服藥。在任何階段中，如有感染或精神因素等應激，宜隨時酌增藥量，待穩定后再進行遞減。經過上述治療，本病患者約有50%可獲痊愈。

　　3.藥物反應

各種抗甲狀腺藥物的毒性反應種類和發生率基本相似。主要反應有：

　　⑴白細胞減少：

嚴重時出現粒細胞缺乏癥，以甲基硫氧嘧啶最多，丙基硫氧嘧啶最小，常見于開始服藥2～3個月內，但也可見于全程中的任何時間。故在初治療階段中應每1～2周隨訪白細胞總數和分類，減藥和維持階段中可每2～4周測一次。白細胞低于4000/mm3時應注意觀察，回升后可密切觀察下改用另一種抗甲狀腺藥物。也可暫不停藥但短期加強的松10mg，一日3次。突發的粒細胞缺乏癥主要是對藥物的過敏反應，常有咽痛、發熱、乏力、關節酸痛等表現，應予以緊急處理，故在服藥期間，一旦出現上述癥狀，應立即隨訪白細胞總數和分類。此外，部分患者于服藥前已有白細胞減少(低于4，000/mm3)，可在嚴密觀察下試用抗甲狀腺藥物，有時白細胞反見上升。

　　⑵藥疹：

多為輕型，極少出現嚴重的剝脫性皮炎。一般藥疹可給予抗組織胺藥物，或改用其他抗甲狀腺藥物。出現剝脫性皮炎趨勢時，應立即停藥并應用腎上腺皮質激素等。

　　⑶其他：

部分患者于服用抗甲狀腺藥物后，可出現血清谷丙轉氨酶增高，一般可加用保肝藥物，并在嚴密觀察下繼續用藥，或改用另一種抗甲狀腺藥物，如出現黃疸，應倍回注意。此外尚可出現頭痛、眩暈、關節痛和胃腸道癥狀。

　　(二)輔助藥物治療

抗甲狀腺藥并不能迅速控制患者的多種癥狀，尤其是交感神經興奮性增高表現。故在抗甲狀腺藥物治療的頭1～2個月內可聯合使用β-阻滯劑普萘洛爾(心得安)10～20mg，一日3次，可以改善心悸、心動過速、精神緊張、震顫、多汗等。普萘洛爾尚可抑制于甲亢危象和緊急甲狀腺手術或放射性131碘治療前的快速準備，且對急慢性甲亢肌病也有一定效果，但對有支氣管哮喘、房室傳導阻滯、心力衰竭和分娩時禁用，對胰島素依賴性糖尿病也應慎用。

　　在減藥期開始時可加服小劑量甲狀腺干制劑片，每日0.03～0.06g或甲狀腺素50～100μg，以穩定下丘腦-垂體-甲狀腺軸的關系，避免甲狀腺腫和突眼加重，也有報道認為甲狀腺激素治療，與抗甲狀腺藥物聯用或停抗甲狀腺藥物后繼續單獨用，可降低甲狀腺自身抗體和減少甲亢復發率。

　　碘化物對甲狀腺激素合成有抑制作用(WolffChaikoff效應)，參見生理節。但正常人和甲亢患者于用碘后不久即因甲狀腺對碘化物的主動轉移減弱而對磺的抑制作用出現脫逸現象，數周后臨床上也就失效。由于碘化物尚能抑制甲狀腺釋放甲狀腺激素，使甲狀腺內激素的貯存量增多，如再使用抗甲狀腺藥物時，就會明顯延長療程，增加藥量，降低緩解率至50%。因而抗甲狀腺藥物的應用須先于碘化物。長期使用碘劑尚可引起甲狀腺功能減退或亢進，因此目前僅用于搶救甲亢危象或甲亢手術治療前的準備，用于放射性131碘治療后以減少副作用。

　　劑量確定后于空腹一次口服，這是目前國內大多數單位所采用的。也有人主張小量分次給藥，認為可減輕治療反應，觀察個體敏感性，以便調整劑量。但此法療程長，使病人的甲亢狀態較長期不易控制，只有在病情嚴重或一次總劑量過大(超過740MBq〔20mCi〕時)考慮用此法。先給總劑量2/3，觀察1.5～2個月，再決定是滯給予第二次治療(余下1/3的量。)

　　(三)放射性131碘治療

　 ?　1.原理

甲狀腺具有高度選擇性聚131碘能力，131碘衰變時放出β和γ射線(其中99%為β線，僅1%為γ線)。β射線在組織內的射程僅約2mm，故電離輻射僅限于甲狀射局部而不影響鄰近組織(如甲狀旁腺)，131碘在甲狀腺內停留的有效半衰期平均為3～4天左右，因而電離輻射可使大部分甲狀腺濾泡上皮細胞遭到破壞，從而減少甲狀腺激素的產生，達到治療目的，其效果如同外科手術切除。

　　2.適應證和禁忌證

關于131碘治療本癥的適應證和禁忌證各家意見不一。我們傾向于放射性131碘治療應該合理選擇，要認真考慮其適應癥和禁忌癥，特別是遠期效應問題。

　　⑴適應癥：

①年齡在25歲以上;②對抗甲狀腺藥物過敏而不可續用者，或長期治療無效，或停藥后復發者。