血管性癡呆一般治療

　　(一)治療

　　腦血管性癡呆的治療主要針對腦血管病。原則是增加腦血流，改善腦供血，預(yù)防腦梗死、促進腦代謝，達到改善及緩解癥狀、阻止惡化的目的。

　　1.一般治療 注意勞逸結(jié)合，適當進行文娛活動或力所能及的運動，如散步、打太極拳等。避免精神刺激和情緒激動，還要樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。調(diào)整飲食，給予高蛋白、高維生素、低脂肪、低鹽飲食。加強癱瘓肢體的功能鍛煉及理療等。

　　2.藥物治療

　　(1)促進腦代謝藥物：此類藥物可改善認知功能，一般認為，最先改善的癥狀是：主動性降低、意志減退及情緒障礙。改善率可達到30%～40%，對智能的提高尚無定論。

　　臨床常用的藥物有：

　　①甲磺酸雙氫麥角毒堿(雙氫麥角堿)：藥理作用是促進腦細胞代謝，繼發(fā)地增加大腦血流量，臨床觀察對記憶、智能恢復(fù)有療效。并有不同程度的穩(wěn)定情緒、治療頭痛及頭暈的作用，可增強適應(yīng)能力及生活能力。常用量1～2mg， 3次/d，飯前服用。一般可在2個月見效，需治療3個月。常見的副作用：體位性低血壓、鼻塞及胃腸道反應(yīng)。

　　②茴拉西坦(吡乙酰胺)：為γ-氨酪酸衍生物。其作用為增進腦細胞腺苷酸激酶活性，促進ATP的形成及運轉(zhuǎn)、增加葡萄糖的利用，增加蛋白、酯類及RNA的合成。老人常用量為1.2～2.4g/d，分3次服用。副作用輕微，常見的有口干、食欲減退、睡眠欠佳等。吡拉西坦(腦復(fù)康注射劑)的使用減少了口服藥的消化道的副作用，可肌內(nèi)注射，2g/d，靜脈注射可加入5%～10%葡萄糖500ml中靜點， 4～12g/d，20天為1療程。

　　③茴拉西坦(三樂喜、阿尼西坦)：是新一代的吡咯烷酮類藥物。它能增強神經(jīng)元突觸內(nèi)磷脂酶活性，并能激活腦細胞內(nèi)腺苷酸激酶，增加腦內(nèi)ATP含量，促進大腦半球的信息傳遞功能，臨床有促進記憶作用，對多發(fā)性梗死性癡呆有一定的療效。常用量0.6～1.2g/d，分3次服用。

　　④吡硫醇(pyrithioxine，腦復(fù)新)：為維生素B6的衍生物。老人常用量300～600mg/d，分3次服用。副作用輕，常見的有：惡心及食欲減退。

　　⑤阿米三嗪/蘿巴新(都可喜)：經(jīng)臨床觀察可改善老年人的記憶功能，并可提高動脈血氧飽和度及PaO2，老人常用量為2片/d，分2次服用。未見明顯副作用。

　　⑥石杉堿甲(huperzine A)：為膽堿酯酶抑制劑。臨床觀察是一種較為安全的，副作用輕微的、改善記憶功能的有效藥物。常用量200～400μg/d，分2～3次服用。

　　⑦甲磺酸雙氫麥角毒堿(弟哥靜)：為3種氫化麥角堿硫酸鹽等量混合制劑。能促進腦細胞的代謝、改善腦血流量，經(jīng)臨床觀察，對焦慮、抑郁、警覺性及記憶、智力的恢復(fù)有一定的改善作用。老人常用量3～6mg/d，分2～3次服用。常見的副作用與雙氫麥角堿(喜得鎮(zhèn))相似。少數(shù)患者有心動過緩及傳導(dǎo)阻滯，因此服用此藥前應(yīng)測查心電圖，心率低于60次/min及以下，有傳導(dǎo)阻滯等表現(xiàn)者應(yīng)慎用，一般老人也應(yīng)在服藥2周、6周或每隔2周，定期復(fù)查心電圖，出現(xiàn)異常者應(yīng)停藥。

　　⑧甲氯芬酯(氯酯醒)：能促進腦細胞功能，減少腦組織中脂褐素的含量，改善老人的認知功能。老人常用量300～900mg/d，分3次服用。主要副作用有：失眠及胃部不適。

　　⑨腦蛋白水解物(腦活素)20～35ml加入生理鹽水500ml中靜滴， 1次/d，10或20次為1療程。

　　⑩胞磷膽堿(胞二磷膽堿)0.25～1.0g加入5%葡萄糖500ml中靜滴，或0.25～1.0g肌注，1～2次/d，腦出血急性期不宜用量過大，癲癇患者慎用。

　　其他，如腦通、小牛血去蛋白提取物(愛維治)、銀杏黃酮苷(金納多、銀杏葉提取物)等。

　　(2)血管擴張藥：應(yīng)用此類藥物的目的是增加腦血流量。常用藥物有：

　　①桂利嗪(腦益嗪)：擴張血管藥，使腦血流量，腦氧供給量增加。適用于腦中風(fēng)、腦動脈硬化癥等。老人常用量3～6粒/d，分3次服用。腦出血患者應(yīng)在止血后，即一般發(fā)病后10～14天之后開始服用。主要副作用有：食欲不振、惡心、腹瀉、偶有頭痛、目眩、嗜睡、乏力、皮膚過敏及致畸作用。孕婦應(yīng)禁用。發(fā)生皮膚過敏時應(yīng)立即停藥。

　　②環(huán)扁桃酯(cyclandelate，抗栓丸)：能改善情緒、提高注意力。起始劑量100～300mg，3次/d，有效后減量至300～400 mg/d;老人開始用量600～900mg， 3～4次/d，口服，癥狀改善后應(yīng)減量至300～400mg/d。副作用有：顏面發(fā)紅、皮膚發(fā)熱感，胃腸反應(yīng)、頭痛、頭沉等。

　　③長春胺(適腦脈-30)：此藥為長效片劑，能維持及恢復(fù)葡萄糖的氧化分解代謝，使腦血管恢復(fù)和維持生理性擴張，增加腦血流量。適用于急性腦血管病、記憶減退、疲乏無力、視覺光感閃爍、睡眠障礙以及腦血管病引起的焦慮、抑郁及情緒不穩(wěn)等。常用量1片/次，口服，2次/d，嚴重時1.5片/次，2次/d，1個月后癥狀緩解后,每天1片維持;顱內(nèi)腫瘤、顱壓升高、帕金森病、癲癇患者禁用，孕婦也應(yīng)禁用此藥。

　　④氟桂利嗪(西比靈)：在缺血狀態(tài)下，可抑制腦血管收縮，增加紅細胞變形能力，保護腦組織。適應(yīng)證：頭暈、偏頭痛、血管性頭痛、耳鳴、失眠、記憶力減退、間歇性跛行。常用日量1粒。副作用不明顯。

　　(3)其他藥物：治療腦動脈硬化癥，近年來已廣泛應(yīng)用抗血小板聚集法。常用的藥物有阿司匹林：一般劑量為25～40mg/d。對有胃或十二指腸潰瘍的患者，需用腸溶片，使用量不可過大，并應(yīng)短期應(yīng)用。雙嘧達莫(潘生丁)：常與阿司匹林合用，用量為25mg/次，3次/d。抵克利得：為新型的最有效的抗血小板聚集劑，療效優(yōu)于阿司匹林，無阿司匹林的副作用。常用量為250mg/d。必須定期監(jiān)測出凝血時間等實驗室檢查，應(yīng)在進餐時服用。改善腦循環(huán)，增加腦血流量。常用藥物還有尼莫地平，20～40mg/次，3次/d，口服。也可用尼莫地平(尼莫通)靜點治療。右旋糖酐40、川芎嗪、燈盞花以及復(fù)方丹參等靜脈點滴治療也較常用。

　　(4)針對精神障礙的治療分述如下：

　　①腦衰弱綜合征及輕度認知障礙：對焦慮不安，情緒不穩(wěn)定者，可選用抗焦慮藥，如苯二氮卓類、勞拉西泮(羅拉)、奧沙西泮(舒寧)以及阿普唑侖(佳靜安定)等，也可用氟哌噻噸/二甲胺丙烯(黛安神)等。對失眠癥狀：可根據(jù)具體情況，選用長效、中效或短效的催眠藥。如選用苯二氮卓類藥物，應(yīng)注意短期、間斷或幾種藥物交替應(yīng)用，防止形成耐藥性及依賴性。近年來，唑吡坦(思諾思)及佐匹克隆(憶夢返)的應(yīng)用也有一定的療效，也可短期服用：曲唑酮(美舒郁)在增加睡眠時數(shù)，加深睡眠程度，并用來替代苯二氮卓類的應(yīng)用方面，已獲得廣泛的公認。

　　對各種軀體不適感，如疼痛、麻木等癥狀，應(yīng)采用病因治療，如應(yīng)用擴張腦血管藥物，促進大腦細胞代謝藥物，改善腦血液循環(huán)藥物等等，詳見血管性癡呆的藥物治療。

　　②重性精神病性癥狀：伴有幻覺妄想性障礙：可應(yīng)用抗精神病藥物。如奮乃靜、硫利達嗪(利達新)、利培酮(維思通)，舒必利、奎硫平(奎的平)、奧氮平等。如嚴重興奮躁動時，可肌注氟哌啶醇，視軀體病情及年齡等多種因素決定其藥量，從小劑量開始1～2～5mg/次，如有錐體系副反應(yīng)，可給予苯海索(安坦)1～4mg/d。并注意單一用藥，盡可能選副作用小的藥物，應(yīng)小劑量緩慢加量，以中低劑量為宜。

　　伴有明顯情緒抑郁者，可加用抗抑郁劑治療。由于三環(huán)類抗抑郁劑的副反應(yīng)常無法耐受，目前已較少應(yīng)用。常用的藥物有：帕羅西汀、舍曲林、氟西汀、米安色林以及曲唑酮(美舒郁)等藥。多塞平(多慮平)及馬普替林(麥普替林)應(yīng)用時，劑量要小，密切觀察其副反應(yīng)。

　　躁狂狀態(tài)的治療：一般選用小劑量碳酸鋰或卡馬西平，應(yīng)注意單一用藥，密切觀察副反應(yīng)。興奮躁動者給小量氟哌啶醇或地西泮(安定)肌注。

　　在治療過程中，護理十分重要。耐心、細致的全面觀察病情變化，對早期發(fā)現(xiàn)情緒變化、精神病性癥狀以及記憶障礙、早期的癡呆癥狀都是非常關(guān)鍵的。在癡呆的護理中，耐心的，持之以恒的讓病人自行料理生活，護理方面的協(xié)助、監(jiān)督及指導(dǎo)尤為重要。因此，悲觀的觀念，只一味地護理協(xié)助、不讓患者自己料理生活，只能加速癡呆的進程，必須加強對患者的訓(xùn)練，才能延緩癡呆。在護理過程中，不可因患者是癡呆而不尊重，更不能斥責(zé)、嘲笑。應(yīng)對患者親切、熱情的加以幫助及引導(dǎo)。

　　在治療血管性癡呆的同時，必須兼顧其他軀體疾病，如常常合并有高血壓、冠心病、高脂血癥、糖尿病、青光眼以及前列腺肥大等，如果不重視合并癥的治療，往往給治療及預(yù)后帶來不良后果。因此，密切預(yù)防并發(fā)癥，注意合并癥的治療以及防止發(fā)生其他意外，都是十分重要的。

　　(二)預(yù)后

　　腦血管疾病引起血管性癡呆的病程快慢不一，多數(shù)為緩慢的。而且具有病情呈明顯的波動性，癥狀為階梯形惡化的特點。因此，如能及時治療，多數(shù)患者可獲得緩解，或使癡呆癥狀在相當長的時期內(nèi)進展不明顯。

　　但如果卒中再次反復(fù)發(fā)作，或由于精神創(chuàng)傷，其他軀體疾病，如感染、癲癇發(fā)作等等，均可使病情得到明顯加重，癡呆癥狀也隨之加重。病程長短差別很大，可短至2個月，長達22年，平均5.2年。

　　由于血管性癡呆半數(shù)患者常繼發(fā)于高血壓病、冠心病、糖尿病等。因此屢次卒中發(fā)作、血壓持續(xù)升高，血糖控制不良，即原發(fā)疾病治療控制不滿意，或出現(xiàn)持久的意識障礙或持久的興奮躁動等癥狀，則預(yù)后不良。