小兒消化道出血癥狀診斷
一、癥狀
1.嘔血，黑便與便血
嘔血代表幽門以上出血，嘔血顏色取決于血液是否經(jīng)過酸性胃液的作用，若出血量大，出血速度快，血液在胃內(nèi)停留時間短，如食管靜脈曲張破裂出血，則嘔血多呈暗紅色或鮮紅色，反之，由于血液經(jīng)胃酸作用而形成正鐵血紅素，則呈咖啡色或棕褐色，嘔血常伴有黑便，黑便可無嘔血。
黑便代表出血來自上消化道或小腸，大便顏色呈黑色，柏油樣，黑便顏色受血液在腸道內(nèi)停留時間長短影響，當出血量較大，出血速度較快，腸蠕動亢進，糞便可呈暗紅色甚至鮮紅色，酷似下消化道出血;相反，空，回腸出血，如出血量不多，在腸內(nèi)停留時間長，也可表現(xiàn)為黑便。
便血是指大便呈鮮紅或深紅褐色，出血部位多位于結(jié)腸，但是在上消化道大量出血時，由于血液有輕瀉作用，會縮短排泄時間，使得大便呈鮮紅色。
大便性狀也受出血量，出血速度的影響，出血量大，出血速度快，大便呈稀糊狀;出血量少，出血較慢，則大便成形。
2.其他表現(xiàn)
其他臨床表現(xiàn)因出血量多少，出血部位及出血速度而異，小量出血，出血時間短者可無癥狀;出血時間長者可有慢性失血性貧血表現(xiàn)，如面色蒼白，乏力，頭昏，食欲不振等;而短期內(nèi)大量出血可引起低血容量休克，表現(xiàn)為：
(1)周圍循環(huán)障礙：短期內(nèi)大量出血，可引起循環(huán)血量迅速減少，靜脈回心血量不足，心排血量減少，表現(xiàn)為頭暈，乏力，心悸，出汗，口干，皮膚蒼白，濕冷等。
(2)發(fā)熱：引起發(fā)熱機制尚不明確，可能是由于腸腔內(nèi)積血，血紅蛋白分解產(chǎn)物吸收，血容量減少，周圍循環(huán)衰竭等影響體溫調(diào)節(jié)中樞而導(dǎo)致發(fā)熱。
(3)氮質(zhì)血癥：消化道大量出血后，血中尿素氮常升高，首先出現(xiàn)腸源性氮質(zhì)血癥，是由于消化道出血后，血紅蛋白在腸道被分解，吸收，引起血尿素氮升高，腸源性氮質(zhì)血癥出現(xiàn)時間早，24～48h達高峰，3～4天恢復(fù)正常;當出血導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭而使腎血流及腎小球濾過率降低，產(chǎn)生腎前性氮質(zhì)血癥，休克糾正后迅速恢復(fù)至正常;休克持久造成腎小管壞死，可引起腎性氮質(zhì)血癥，即使休克糾正，尿素氮仍不下降。
二、診斷
1.定性
(1)確定所見的物質(zhì)是否為血：服用一些藥物(鉍劑，藥用碳，甘草等)，食物(草莓，甜菜，菠菜，西瓜，西紅柿等)均可被誤認為有便血或黑糞癥。
(2)是否為消化道出血：鼻咽部或口腔內(nèi)咽下的血也可以被誤認為消化道出血，陰道出血或血尿也被錯認為便血，在診斷前應(yīng)認真檢查上述部位。
2.定位
消化道出血可由胃腸道本身的疾病引起，也可能是全身性疾病的局部表現(xiàn)，因此，首先要排除全身性疾病，然后鑒別是上消化道還是下消化道出血，鑒別方法如下：
(1)臨床診斷：可根據(jù)病史，臨床表現(xiàn)，糞便特點進行診斷和鑒別診斷。
①上消化道出血：既往多有潰瘍病，肝膽疾病或嘔血史;出血時表現(xiàn)為嘔血伴有上腹脹痛，惡心，反酸;大便多為柏油樣便，無血塊。
②下消化道出血：既往多有下腹痛，排便異常或便血史;出血時表現(xiàn)為便血，無嘔血，伴有中下腹不適，大便多為鮮紅或暗紅色，大便稀，量多時可有血塊。
(2)輔助檢查：活動性出血時，可考慮做下述檢查以鑒別。
①鼻胃管抽胃液檢查：如胃液為鮮紅色或咖啡樣多為上消化道出血，清亮有膽汁則多為下消化道出血。
②血尿素氮濃度與肌酐濃度比值：無論出血多少，上消化道出血比值比下消化道要高，利用此生化指標可簡單區(qū)分上，下消化道出血。
③急癥內(nèi)鏡檢查：急癥內(nèi)鏡檢查是指出血后48h內(nèi)進行者，其敏感度和特異度均較高，是上消化道出血的首選診斷方法，多主張在出血24～48h內(nèi)進 行，此法不僅能迅速的確定出血都位，明確出血原因，而且能于內(nèi)鏡下止血藥治療，如內(nèi)鏡下噴灑去甲腎上腺素，云南白藥等，急癥內(nèi)鏡檢查前應(yīng)補充血容量，糾正休克，禁食。對于焦慮者，可酌用鎮(zhèn)靜劑，胃內(nèi)積血影響窺視時，可將積血吸出，或改變體位以變換血液，血塊位置。對于黏附的血塊，可灌注沖洗以利病灶暴露，但不必去除黏附血塊，以免誘發(fā)活動性出血。
④放射性核素掃描：主要適應(yīng)于急癥消化道出血的定位診斷和慢性間歇性消化道出血部位的探測，其原理是能將亞锝離子還原成锝離子，還原型锝與血紅蛋白的β鏈牢固結(jié)合，使活動性出血時紅細胞被標記，在掃描中顯示出陽性結(jié)果，其優(yōu)點是靈敏度高，無創(chuàng)傷性，可重復(fù)檢查，顯像時間可持續(xù)36h，缺點是僅能檢出何處有血，而不知何處出血，定性及定位的陽性率不高，但可作為選擇性腹腔內(nèi)動脈造影前的初篩檢查，以決定首選造影的動脈，如胃十二指腸內(nèi)發(fā)現(xiàn)有標記的紅細胞，則可首選腹腔動脈造影。
⑤選擇性腹腔內(nèi)動脈造影：適應(yīng)證：內(nèi)鏡檢查無陽性發(fā)現(xiàn)的上消化道出血或內(nèi)鏡檢查尚不能達到的病變部位或慢性復(fù)發(fā)性或隱匿性上消化道出血如憩室炎，血管異常，發(fā)育不良或擴張，血管瘤，動靜脈瘺等，腹腔動脈和腸系膜上，下動脈可同時進行造影，只要出血量達到0.5ml/min就可發(fā)現(xiàn)出血部位，診斷的準確率可達70%～95%，其優(yōu)點：特異度，敏感度高，并可用做治療手段，如通過動脈插管灌注加壓素或栓塞療法，缺點是費用昂貴，侵入性檢查，有一定的反指 征(如凝血機制不全)及并發(fā)癥(如出血，栓塞)。
3.大量出血
是指嘔血或便血，在短時間內(nèi)失血量為循環(huán)血量的20%～25%，臨床上即出現(xiàn)休克癥狀，需進行搶救措施。
4.防止復(fù)發(fā)
基本止血后仍應(yīng)抓緊定位診斷，以防復(fù)發(fā)，有以下方法：
(1)內(nèi)鏡檢查：活動性出血時，由于視野模糊，內(nèi)鏡定位診斷陽性率不高，但在出血后24～48h進行內(nèi)鏡檢查，陽性率可達80%～90%，且可發(fā)現(xiàn)多病灶出血部位，另外，有些病變即可在內(nèi)鏡下治療，如注射硬化劑，套扎和鉗夾等。
(2)X線鋇餐及鋇灌腸檢查：一般主張出血停止后10～14天進行，確診率小于50%，缺點為不能發(fā)現(xiàn)急性微小或淺表性病變?nèi)鐪\表性潰瘍，糜爛性出 血性胃炎等，不能同時進行活體組織檢查，優(yōu)點為方便，無痛，易被患兒接受，對某些出血病因如胃黏液脫垂，食管裂孔疝等診斷價值優(yōu)于內(nèi)鏡檢查。
