血管損傷癥狀診斷

一、癥狀

　　出血、休克、傷口血腫或遠(yuǎn)端肢體缺血為血管損傷的早期臨床表現(xiàn)。病情急劇而危重。病變后期主要為外傷性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺。如合并其他臟器或組織損傷還將出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。

1.出血

銳性損傷可表現(xiàn)為自傷口處流出新鮮血液，如果從傷口處噴射性或搏動(dòng)性流出鮮紅血液提示動(dòng)脈損傷;若從傷口處流出暗紅色血液則提示靜脈損傷。值得注意的是高速子彈或高速金屬碎片撞擊在骨骼上，其所有的能量都釋放在受傷部位，因此盡管體表處的傷口很小，但其內(nèi)部的損傷廣泛，出血嚴(yán)重。同樣四肢粗大的負(fù)重骨(股骨、脛骨)的彎曲或突然骨折亦將產(chǎn)生巨大的作用力，由此而產(chǎn)生的血管損傷也是廣泛而嚴(yán)重的，且體表多無明顯傷口。還應(yīng)該注意的是雖然傷口出血可以自行停止，但多數(shù)情況下中等血管的損傷出血有間歇性，但不會(huì)自然停止。血栓阻塞斷裂的血管可暫時(shí)停止出血，但血栓被動(dòng)脈壓力沖擊掉或被外界力量擦掉便可再次大出血。鈍性閉合性損傷其血管損傷處血液可流至胸腹腔等體腔內(nèi)。盡管體表看不到出血，但受傷者都表現(xiàn)出嚴(yán)重的失血性休克，這種狀態(tài)常常比體表出血更嚴(yán)重，病死率更高。

　　靜脈出血：是指暗紅色的血液，迅速而持續(xù)不斷地從傷口流出。通常用碘酒和酒精消毒傷口周圍皮膚后，以消毒紗布和棉墊蓋在傷口上纏以繃帶，即可止血。

　　動(dòng)脈出血：是指血液來勢(shì)兇猛，顏色鮮紅，隨心臟搏動(dòng)而呈噴射狀涌出。大動(dòng)脈出血可以在數(shù)分鐘內(nèi)導(dǎo)致患者死亡，需急送醫(yī)院搶救。

　　外傷性出血：由皮膚損傷向體外流出血液，能夠看見出血情況。

　　內(nèi)出血：深部組織和內(nèi)臟損傷，血液由破裂的血管流入組織或臟器、體腔內(nèi)，從體表看不見血。

　　2.休克

血管損傷所引起的休克的原因是復(fù)雜的。創(chuàng)傷和疼痛都可以加重休克，但最基本的原因仍然是出血造成的失血性休克。無論是鈍性還是銳性損傷，無論是開放性或閉合性損傷都可造成失血性休克。開放性損傷可以粗略的估計(jì)失血量，閉合性損傷則很難估計(jì)其失血量。大血管的完全或部分?jǐn)嗔殉Ｋ烙诂F(xiàn)場(chǎng)，少數(shù)因凝血塊的阻塞才有機(jī)會(huì)到醫(yī)院救治。

　　3.血腫

血管損傷后出血的途徑除流向體表或體腔外，還可以流向組織間隙形成血腫。多數(shù)情況下既向體表或體腔流動(dòng)，又向組織間隙流動(dòng)，形成血腫加出血的表現(xiàn);如果出血流向縱隔則表現(xiàn)縱隔的增寬、呼吸困難、胸痛等;如果流向后腹膜則可出現(xiàn)腹痛、腹脹等。血腫特點(diǎn)為張力高、堅(jiān)實(shí)和邊緣不清。或者血腫與血管裂孔相溝通形成交通性血腫，該血腫具有膨脹性和搏動(dòng)性。這是診斷鈍性血管外傷的局部重要體征。如貿(mào)然切開，可引起災(zāi)害性后果。

　　4.組織缺血表現(xiàn)

肢體動(dòng)脈斷裂或內(nèi)膜損傷所致的血栓可使肢體遠(yuǎn)端發(fā)生明顯的缺血現(xiàn)象，即所謂的“5P”表現(xiàn)：

①動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失;

②遠(yuǎn)端肢體缺血疼痛;

③皮膚血流減少發(fā)生蒼白，皮溫降低;

④肢體感覺神經(jīng)缺血而出現(xiàn)感覺麻木;

⑤肢體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)失去功能出現(xiàn)肌肉麻痹。應(yīng)該注意，約有20%的動(dòng)脈損傷的病人仍可以摸到脈搏，這是因?yàn)閾p傷血塊堵塞裂口可保持血流的連續(xù)性，再者是因?yàn)槊}搏波是一種壓力波，其波速可達(dá)10m/s，故可越過血管內(nèi)膜、局限的新鮮血塊或經(jīng)側(cè)支循環(huán)傳向遠(yuǎn)端。

　　5.震顫和雜音

當(dāng)受傷部位出現(xiàn)交通性血腫以及動(dòng)脈損傷部位有狹窄者，聽診可聞及收縮期雜音，觸診時(shí)感到震顫。在外傷性動(dòng)靜脈瘺時(shí)可聞及血流來回性連續(xù)性雜音。

　　6.合并臟器或神經(jīng)組織損傷的癥狀

當(dāng)血管損傷合并其他臟器(如肺、肝、腦、腎等)或神經(jīng)組織損傷，出現(xiàn)的癥狀是多種多樣的。應(yīng)該指出，肢體神經(jīng)的損傷和缺血所引起的感覺障礙有所不同，前者是按神經(jīng)所支配的區(qū)域分布，后者神經(jīng)麻木感覺范圍則成襪套式分布。

　　二、診斷

　　單純性急性血管損傷根據(jù)致傷暴力、傷及部位、傷口急性出血及肢體遠(yuǎn)端缺血性改變、遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)消失或肢體腫脹、發(fā)紺等臨床表現(xiàn)，診斷并不困難。但在伴有合并損傷或鈍性傷造成動(dòng)脈內(nèi)膜挫傷，肢體缺血癥狀不明顯時(shí)，診斷有時(shí)會(huì)被合并傷的癥狀所遮蓋，而未能及時(shí)進(jìn)行血管探查。所以在處理復(fù)雜性損傷時(shí)，要警惕血管損傷存在的可能性和熟悉血管損傷的臨床特點(diǎn)，一般在出現(xiàn)下列情況時(shí)，應(yīng)疑有血管損傷并應(yīng)做血管探查：

①噴射狀或搏動(dòng)性出血和反復(fù)出血者;

②巨大或進(jìn)行性增大的血腫，如搏動(dòng)性血腫等;

③不明原因的休克;

④鈍性損傷后有遠(yuǎn)端的血供障礙，疑有動(dòng)脈內(nèi)膜挫傷繼發(fā)血栓者;

⑤沿血管行徑及其臨近部位的骨折和大關(guān)節(jié)損傷，并有遠(yuǎn)端血供障礙者。

　　常見血管損傷

　　四肢血管損傷是常見的嚴(yán)重創(chuàng)傷之一，約90%發(fā)生在一側(cè)肢體。戰(zhàn)時(shí)下肢血管損傷多見，平時(shí)上肢多見。四肢動(dòng)脈血管損傷的程度依次為：股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、腘動(dòng)脈。

　　手部血管損傷：手部血供極為豐富。一般情況下，單純尺動(dòng)脈或橈動(dòng)脈斷裂，不會(huì)影響手部的血液循環(huán)。但由于尺、橈動(dòng)脈形成的掌淺弓可能存在變異，有時(shí)尺動(dòng)脈或橈動(dòng)脈損傷可能會(huì)危及部分手指的血供，仍應(yīng)引起重視，并應(yīng)予以仔細(xì)檢查。

　　頸部血管損傷：槍傷、刺傷、切傷、爆炸傷和車禍，均可能造成頸動(dòng)脈或合并頸靜脈損傷。常見的損傷類型為側(cè)壁傷、撕裂傷或斷裂，亦可發(fā)生動(dòng)靜脈瘺。

　　腹部大血管損傷：主要是指腹主動(dòng)脈和下腔靜脈損傷，傷情嚴(yán)重。腹主動(dòng)脈損傷有50%以上的病人在送至醫(yī)院之前即死亡，死因主要為大出血或伴有內(nèi)臟損傷。