家族性高膽固醇血癥癥狀診斷

一、癥狀

　　FH患者的臨床表現(xiàn)取決于其LDL受體缺陷的嚴(yán)重程度。典型雜合子型FH患者的血漿膽固醇濃度是正常人的2～3倍，且在兒童時(shí)期便可測(cè)定出高膽固醇血癥。但有些雜合子FH病人的血漿膽固醇濃度可以是正常或僅稍有升高，這提示基因缺陷所致的受體功能異常可能有程度上的差異。曾有報(bào)道純合子FH的后代血漿膽固醇濃度基本正常。

　　國(guó)內(nèi)的研究表明，多數(shù)確診的雜合子FH病人的血漿膽固醇濃度只稍高于同性別、同年齡組正常人的95%上限。說明我國(guó)人群中雜合子FH病人的LDL受體基因缺陷可能有不同的特點(diǎn)，或其表達(dá)更多地受環(huán)境因素的影響。國(guó)內(nèi)對(duì)8例純合子FH和15例雜合子FH患者的血清載脂蛋白含量變化進(jìn)行了觀察，發(fā)現(xiàn)FH患者血清高密度脂蛋白(HDL)-C和載脂蛋白(Apo)AⅠ有明顯的降低，其機(jī)制有待闡明。他們也發(fā)現(xiàn)純合子FH患者的皮膚成纖維細(xì)胞上HDL受體結(jié)合能力及清除膽固醇的能力明顯增高，這種改變是否與HDL-C和Apo AⅠ水平降低有關(guān)尚不清楚。

　　高膽固醇血癥也促使膽固醇在其他組織沉著。例如吞噬了膽固醇的巨噬細(xì)胞可引起各部位在肌腱出現(xiàn)結(jié)節(jié)性腫脹，稱肌腱黃色瘤，以跟腱和手伸肌腱受累為多見。在眼瞼也可發(fā)生類似的膽固醇沉著，引起扁平狀黃色瘤;角膜的膽固醇浸潤(rùn)則引起角膜弓。不過后兩者表現(xiàn)并非FH所特有，也可發(fā)生于其他類型的高脂血癥，亦偶見于正常人。隨著年齡的增長(zhǎng)，肌腱黃色瘤則更為常見，約75%的FH病人最終會(huì)出現(xiàn)肌腱黃色瘤。但也應(yīng)該注意到，由于肌腱黃色瘤并不是所有的FH病人都會(huì)出現(xiàn)，所以沒有發(fā)現(xiàn)肌腱黃色瘤并不能排除該病的診斷。

　　在男性雜合子型FH患者，30～40歲時(shí)便可患有冠心病。男性預(yù)期23%患者在50歲以前死于冠心病，50%以上的男性患者在60歲時(shí)已有明顯的冠心病癥狀。而在女性雜合子FH患者雖也易患冠心病，但發(fā)生冠心病的年齡較男性患者晚10年左右。

　　 二、診斷

　　純合子FH患者是由于從其父母各遺傳獲得一個(gè)異常的LDL受體基因，患者體內(nèi)無或幾乎無功能性的LDL受體，因而造成患者血漿膽固醇水平較正常人高出6～8倍。常較早發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，多在10余歲時(shí)就出現(xiàn)冠心病的臨床癥狀和體征，如得不到有效的治療，這些病人很難活到30歲。

　　純合子FH的一個(gè)特征性表現(xiàn)是，在降主動(dòng)脈易發(fā)生廣泛的動(dòng)脈粥樣硬化。由于膽固醇和其他脂質(zhì)浸潤(rùn)主動(dòng)脈瓣葉，也可發(fā)生主動(dòng)脈瓣狹窄。冠狀動(dòng)脈亦有典型的粥樣斑塊，但管腔狹窄常見于冠狀動(dòng)脈開口處。其他部位的動(dòng)脈亦可發(fā)生粥樣硬化。例如頸動(dòng)脈粥樣硬化可引起頸動(dòng)脈狹窄，可在頸動(dòng)脈部位聽到血管雜音。

　　B型超聲儀對(duì)檢查和隨訪FH患者的心血管改變最為敏感。雖然在早期患者并無臨床表現(xiàn)，體格檢查和心電圖均未發(fā)現(xiàn)異常改變，但B型超聲檢查常可發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈根部硬化。隨著心絞痛癥狀的出現(xiàn)以及高膽固醇血癥持續(xù)時(shí)間的增長(zhǎng)(即年齡增大)，主動(dòng)脈根部硬化逐漸加重，同時(shí)可出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣鈣化和(或)左冠狀動(dòng)脈主干狹窄。

　　最近有人對(duì)197例雜合子FH患者進(jìn)行了冠狀動(dòng)脈造影研究，發(fā)現(xiàn)其中15%有冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張(指冠狀動(dòng)脈的局限或彌漫性擴(kuò)張，其直徑超過了相鄰正常冠脈的1.5～2倍)，并同時(shí)發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張與血漿HDL-C水平呈負(fù)相關(guān)，因而認(rèn)為FH者易發(fā)生冠狀動(dòng)脈瘤樣性疾病。

　　FH患者發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)性顯然與其血漿膽固醇水平升高的程度和時(shí)間有著密切的關(guān)系。有人研究了17例純合子FH患者，將血漿膽固醇濃度與患者診斷FH后的時(shí)間(年)相乘，即計(jì)算出患者的動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)系數(shù)(血漿膽固醇·年)，該系數(shù)能更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)患者動(dòng)脈粥樣硬化的嚴(yán)重程度。

　　1.單純性家族性高膽固醇血癥的診斷依據(jù)

　　(1)血漿膽固醇的濃度超過9.1mmol/L(350mg/dl)，診斷FH幾乎無困難。

　　(2)血漿LDL呈持續(xù)性增高，出生后即可測(cè)知。

　　(3)如合并以下其他表現(xiàn)則更支持FH的診斷：

　　①患者本人或其第一級(jí)親屬中有肌腱黃色瘤者。

　　②患者第一代親屬中有高膽固醇血癥者。

　　③患者家庭成員中有兒童期就被檢出有高膽固醇血癥者。

　　2.雜合子家族性高膽固醇血癥

血漿膽固醇濃度為6.5～9.1mmol/L(250～350mg/dl)，若同時(shí)有上述其他特征之一者，則可作出FH的診斷。

　　有人根據(jù)患者的家族史、檢出時(shí)的年齡和血漿膽固醇水平，提出了FH的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其特異性和敏感性分別為98%和87%。