非甾體類抗炎藥物性腎病癥狀診斷
一、癥狀
非甾體抗炎藥(NSAIDs)可以引起兩種不同類型的急性腎功能衰竭，即血流動力學調節的腎功能衰竭和急性間質性腎炎(常伴有腎病綜合征)。兩者與NSAIDs誘導的PG的合成減少直接相關。
1.急性腎功能衰竭
某些患者使用NSAIDs后發生腎功能障礙的可能性較其他大，這些患者包括那些充血性心力衰竭、高齡患者(年齡>65歲)、低血容量或休克、敗血癥、高血壓、同時使用利尿劑治療、有基礎腎臟疾病患者。通常大部分患者在發生急性腎功能惡化時尿改變都不顯著。此外，部分發生此類腎衰的患者尿鈉排出可以很低(<1%)。血漿肌酐水平的升高通常見于開始治療后的3～7天，此時，NSAIDs在體內達到穩定的血藥濃度并最大程度阻斷PG的合成。如早期診斷，此種腎衰在停用NSAIDs后是可逆的。另外，高血鉀的發生率為75%，也是最為顯著的臨床表現。他們共同的特點是高腎素、高血管緊張素狀態。
關于NSAIDs所引起的急性腎功能衰竭，還有一點需注意，不同的NSAIDs的腎毒性可能不相同。低劑量的阿司匹林(aspirin)、低劑量的非處方用藥布洛芬(ibuprofen)和舒林酸(sulindac)可能更安全，因為它們對腎臟PG的合成影響較小。酮咯酸氨丁三醇(ketorolac)是非胃腸道給予的止痛藥，過去認為其腎毒性較大，最近研究表明使用酮咯酸少于5天導致腎衰的危險性與對照組無差異。
NSAIDs誘導的第二種形式的急性腎功能衰竭，患者可以表現為急性間質性腎炎和微小病變所致的腎病綜合征。誘導該類腎損害的最常見藥物是非諾洛芬(fenoprofen)，但其他止痛藥亦可引起該類損害。這類綜合征的特征是，發展至嚴重腎損害的時間變化很大，平均為5.4個月;只有19%的患者有發熱、皮疹、嗜酸性粒細胞增多，83%的患者有腎病綜合征的表現。患者常常表現為血尿、膿尿、白細胞管型、大量蛋白尿和急性血肌酐濃度升高。雖然有報道所有NSAIDs誘導的腎病綜合征，經活檢均證實為微小病變，但最近的研究表明也可以是膜性腎病。許多發生膜性腎病的患者曾使用雙氯芬酸鈉(diclofenac)治療，但其他NSAIDs也可引起。最近的研究提示NSAIDs誘導的膜性腎病較以前常見。
2.慢性腎損害
除上述提及的急性腎臟損害作用，有人提出每天使用NSAIDs大于1年，可以使慢性腎損害發生的危險性增加，可能是由于腎乳頭壞死所致。最近一份統計資料表明長期使用NSAIDs (單獨或聯合使用其他藥物)將引起腎乳頭壞死，而與傳統的止痛藥腎病相比，這一并發癥的發生率男性較女性高(1.9∶1)。
3.水電解質平衡紊亂和血壓增高
鈉潴留是使用NSAIDs的常見并發癥，約發生于25%的患者。這一正鈉平衡一般非常短暫而且常無臨床意義，但也可以發生顯著的鈉潴留，對于易于發生肺水腫的患者應嚴密觀察。使用NSAIDs可以引起利尿劑耐藥，特別是在重癥監護的患者，大劑量非胃腸道應用利尿劑的作用常因共同使用NSAIDs而削弱。同樣，使用NSAIDs可以引起高鉀血癥，這可以發生于腎功能正常和不正常的患者;對血鉀處于較高水平，又必須使用NSAIDs的患者應監測血鉀水平。
此外，NSAIDs還可以引起血壓增高。從理論來說，由于NSAIDs可以降低腎素和醛固酮水平，其應該降低血壓，而NSAIDs同樣有減少水和鈉排出的作用，故可以導致細胞外液容積增加和高血壓;NSAIDs能消除血管舒張劑PG對血管緊張性可能在其中起了一定作用。
4.動脈粥樣硬化性疾病
止痛藥腎病的患者更容易發生動脈粥樣硬化性血管疾病，如心肌梗死和突發性血栓形成等。如30～49歲的婦女長期服用非那西丁，20年后其心肌梗死的危險性增加2倍，而發生心血管疾病的危險性增加3倍。
5.惡性腫瘤
長時間使用止痛藥，還可以導致泌尿系惡性腫瘤，此時，腎盂、輸尿管和膀胱(可以是多發性和雙側的)移行細胞癌和腎細胞癌的發生率增加。50歲以下的婦女，濫用止痛藥物是引起膀胱癌的最常見原因，而對于年輕婦女這一疾病并不常見。濫用止痛藥15～25年，泌尿系腫瘤的發生率明顯增加，并常發生于臨床證實為止痛藥腎病的患者。止痛藥腎病相關的泌尿系惡性腫瘤的主要表現為顯微鏡下血尿和肉眼血尿。因此，對止痛藥腎病患者進行長期監測是必要的，如新出現血尿必須進行尿液細胞學分析，必要時還可以進行膀胱鏡和逆行腎盂造影術檢查。較為謹慎的作法是對停止用藥數年內及持續用藥的患者每年進行細胞學檢查。止痛藥腎病患者進行腎移植后膀胱上皮癌的發生率與止痛藥腎病所致的終末期腎衰患者的發生率相似，可達10%。因此，有人建議腎移植前切除原腎，但這一方案的有效性尚未被證實。
NSAIDs所致的急性腎功能不全表現為血尿素氮、肌酐的顯著升高，嚴重的水鈉潴留、高血鉀可與急性腎衰不相平行，多為可逆性，通常無需透析;長期使用NSAIDs(4～5年以上)可發生慢性腎功能不全，形成永久性腎損害。劇烈腰痛和血尿可以和所用NSAIDs的劑量和療程無關，有時單次使用NSAIDs即可出現這些癥狀。
二、診斷
根據病史、臨床表現和靜脈腎盂造影及其他檢查可做出本病診斷。本病仔細詢問病史常有慢性頭痛或腰背痛而使用止痛藥的病史，同樣還有其他主訴，如疲倦不適或由于長期服用阿司匹林引起的消化道潰瘍性疾病。
止痛藥腎病的腎臟表現是非特異性的，在仔細詢問病史的同時，如臨床上出現腎病綜合征、急性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭以及高血壓、貧血、腰痛或血尿，尿液分析正常或有無菌性膿尿、血尿、蛋白尿，(臨床表現可為輕度蛋白尿，也可為腎病綜合征范圍蛋白尿，可超過3.5g/d);CT掃描或靜脈腎盂造影可見患者出現部分和全部的腎乳頭壞死、腎臟縮小、腎盞變鈍等與慢性腎盂腎炎相似的改變，既可考慮本病診斷。
