一、癥狀
肢端肥大癥病程較長，起病比較隱蔽，許多患者最初的表現是乏力，多汗，頭痛，面容粗糙，手腳變大，皮膚增厚和其他一些外形外貌上的改變，通常不大會引起注意。從出現這些癥狀到獲得診斷的平均時間可長達6～7年。患者常常因發生了腕管綜合征或視野缺損時，方才考慮到生長激素分泌過多或垂體占位病變，并獲得診斷。隨著影像學技術的發展，垂體腫瘤的發現率有所上升，患者常常因頭痛，車禍等意外或其他與垂體腫瘤毫不相干的疾病，在作頭顱影像學檢查時意外發現垂體瘤，國外文獻也把這樣發現的垂體瘤稱為“意外瘤(Incidentalomas)”。對肢端肥大癥而言，早期診斷可以大大提高療效。因此，對肢端肥大癥的初發癥狀保持高度警惕是非常重要的。肢端肥大癥可以累及各個年齡的患者，其中20～50歲是肢端肥大癥的最常發生的時期。如果生長激素的過度分泌開始于兒童期，到確診時常表現為巨大垂體瘤，而且，這些患兒一般并發促性腺激素的不足，導致青春期延遲，過度的生長激素分泌和促性腺激素低下引起的性腺功能減退最終可導致巨人癥。
生長激素是具有多種生理功能的激素，生長激素分泌過量和IGF-Ⅰ升高，可對體內幾乎所有的器官產生影響。但生長激素在青少年和成年人的作用又有所不同，不同年齡患者出現的臨床癥狀也不同，在成年人，由于身體各部分骨骼(特別是長骨)的骨骺均已閉合，發生肢端肥大癥時身高不再長高，而在青春期或青春期前發病的患者，骨骺尚未閉合，主要表現為身高迅速長高，常常明顯高于同齡人。
1.肢端肥大癥(成年人)
(1)外貌改變：
端肥大癥患者具有典型的面容。全身皮膚粗厚，顏面部尤明顯，頭皮可形成皺褶，皮脂腺肥大、分泌增加，使患者皮膚變得油膩，汗腺也肥大、出汗增多。顱骨變形，頭顱變長，下頜骨突出，下門齒常位于上門齒之前，咬合錯位，牙齒間隙增大，前額和乳突突出，額前皮膚及眼瞼增厚，頭皮松垂，大鼻子，嘴唇肥厚。另外，舌體肥大，聲帶也增厚增長，發音粗沉。伴咽喉部組織增生，可能使患者呼吸不通暢，引起打鼾、睡眠時呼吸暫停、睡眠質量下降，造成白天容易瞌睡，這些癥狀隨病變時間延長而逐漸加重?；颊呤帜_變大，有些患者就是因感到原穿的鞋子嫌小，才就診發現為本病。(見圖1)部分患者可因軟組織增生，壓迫正中神經，導致腕管綜合征，表現為正中神經在腕管內受壓時，出現正中神經分布區域感覺障礙，手指水腫，皮膚緊張、發亮及魚際收縮等癥狀。有些女性患者可出現多毛，腋下及頸部可出現黑棘皮癥。
(2)骨關節系統：
成年患者，因骨骺生長板已經閉合，骨骼生長的位置及方向與兒童不一樣，主要表現為皮質骨增厚。骨骼過度增生是肢端肥大癥的主要特征：患者顱骨增大，表面高低不平，額骨增生肥厚，額竇增大，眉弓突出，顴骨外突，枕骨結節明顯，下頜也增大，向前下方突出。手指、腳趾末端呈蕈狀改變，后者在X線片上具有特征性。椎體增寬、增厚，頸、腰椎間盤也增厚，胸椎間盤前端變薄，造成患者駝背樣體型，椎間韌帶常肥大、松弛，增大的椎間盤可壓迫神經致腰背痛。隨著肢端肥大癥病情的加重，骨骼異常增生會不斷加重，軟骨和骨贅樣增生，導致骨關節病和骨關節炎。關節病變是肢端肥大癥突出表現之一，大多數肢端肥大癥患者的關節病變屬退行性病變，其形成的機制可能是過量的生長激素不僅使循環中IGF-I水平增加，而且使關節局部IGF-I產生增多，使關節軟骨細胞增生活躍，合成和分泌功能旺盛，最終導致基質合成過多，于是關節面變厚，關節腔變寬，最終關節變形。生長激素同時刺激關節周圍的組織增生，導致關節韌帶增厚松弛，滑膜肥大，使關節軟骨磨損加重，久之關節表面可出現裂隙，在此基礎上可形成新生纖維軟骨。后者可出現骨化，從而導致骨贅形成，嚴重病例裂隙可深至軟骨下骨，不斷增寬，以致在關節軟骨表面產生潰瘍，病程久者關節軟骨增厚，關節腔可較正常增大2～3倍。膝關節最易受累，其次為髖關節、肩關節。骨關節的變形有時甚至需要手術或關節置換。肋骨的改變可造成胸廓運動受限，易誘發肺部疾患。
(3)心血管系統：
血管疾病是肢端肥大癥致死的主要原因之一。在肢端肥大癥患者，心臟明顯肥大，在比例上可超過其他內臟增大的程度。長期的肢端肥大癥可導致心肌肥厚和心臟擴大，80%的患者可有左室肌的肥厚，心肌肥厚與生長激素或IGF-Ⅰ濃度并沒有很好的相關性，同時伴有心臟功能下降，舒張期功能下降較收縮期功能下降更多見。右室功能改變也有報道。心肌的增生是可逆的，當生長激素水平得到控制而下降時，心肌肥厚也可逐漸消退。其中一部分左室肥大的患者中，并無高血壓，冠狀動脈造影也未顯示有冠心病，這些患者經治療使生長激素下降后，左室病變可迅速改善;另一些患者在生長激素降至正常后左室病變仍無明顯好轉，提示這些患者左室病變可能繼發于高血壓、冠心病。肢端肥大癥患者心電圖常示電軸左偏，束支傳導阻滯，心律失常。病理研究發現，心肌間質的纖維化與淋巴單核細胞浸潤也很常見，因此，有研究者提出可能存在一種由生長激素直接作用于心臟引起的病變，稱為“肢端肥大癥性心肌病”。這些改變在生長激素水平下降后至少可以得到部分恢復。
肢端肥大癥患者的血壓也可有輕度的上升，這可能因為生長激素具有抗利鈉作用，并可激活腎素血管緊張素系統，導致了循環總容量的增加。據Nabarro 1987年統計，高血壓的發病率在肢端肥大癥患者中占30%～40%。
(4)呼吸系統：
呼吸系統疾病也是導致肢端肥大癥患者死亡的重要原因之一。死于呼吸系統疾病者可比常人高2～3倍，大約與上呼吸道結構改變導致功能異常有關，如黏膜增厚增粗，口咽部及聲帶間孔狹窄，氣道不暢以致容易引起上呼吸道阻塞。另外，與脊柱的后側突以及腰肋部的關節病變有一定的關系。肢端肥大癥患者支氣管黏膜增生增厚，肺泡增大，氣道變狹，肺彈性下降，肺活量降低，進一步造成肺的順應性下降，肋骨變長變粗，胸部前傾使胸廓活動受限，肺靜脈壓增高，肺功能不全，也可能是一個重要因素。舌體增大和咽喉部淋巴組織增生，使得上呼吸道氣流不暢，特別容易造成夜間的缺氧。另外，過量生長激素和IGF-Ⅰ對骨骼系統的影響，?？砂l生骨關節病變，肋骨受累可能導致胸廓運動受限，呼吸功能減退，容易誘發并加重呼吸系統疾病。
(5)對能量代謝的影響：
生長激素對能量代謝影響廣泛，既影響生長，又能影響糖、蛋白質、脂肪的代謝。就蛋白質而言主要是促進其合成，對脂肪主要是促進外周脂肪分解，并動員至肝臟進行氧化，以致體脂減少，血脂成份改變，HDL減少，LDL和膽固醇增加，這些都促使動脈粥樣硬化的形成。脂肪酸被動員至肝臟，經過降解，最后形成酮體。在大量生長激素的作用下，由于肝臟產生的酮體超過了外周組織利用酮體的能力，因而總的來說，機體有酮體積聚的趨勢。但在胰島素存在的情況下，酮體積聚現象不會出現。生長激素對糖代謝影響的早期，有類胰島素樣作用發生，使血糖下降，而在生長激素長期作用下，可誘發不同程度的胰島素抵抗，周圍組織對糖的利用減少，最終發生糖耐量降低，甚至發生糖尿病，這就是肢端肥大癥患者容易發生糖耐量減退的原因。在肢端肥大癥患者血糖尚處于正常糖耐量階段時，胰島素依賴組織的胰島素受體親和力發生代償性增高，故此時對胰島素的抵抗相對較輕;但在發生糖尿病之后，依賴胰島素的外周組織細胞表面的胰島素受體數量減少，而且還會進一步出現受體和受體后的缺陷，同時生長激素還誘致糖原異生和糖原分解增加，這些都是導致糖尿病產生的重要原因。一般說來，生長激素瘤并發的糖尿病的病情大多不十分嚴重，糖尿病慢性并發癥一般也較少見。
另外，在生長激素的作用下，機體對鈉、鉀、鈣、磷、硫等重要元素的攝取增強，生長激素的潴磷是直接通過增加腎小管對磷的重吸收達到的，而不是通過甲狀旁腺激素的作用。鉀與磷在組織中的分布相似，間質組織中鉀或磷與氮的比例高于肌肉組織，鉀的潴留表示新的組織的生長。生長激素也使氯和鈉潴留，這樣也相應的使水分得到了潴留，從而使組織外液容量增加，這為高血壓的形成提供了條件。
(6)胃腸道系統：
肢端肥大癥可使得內臟普遍性肥大，機制不明。肢端肥大癥患者胃腸道息肉和癌癥發生率增加，可能與生長激素及IGF-Ⅰ使細胞增殖有關，有人報道用結腸鏡觀察到能證實的腺瘤性息肉在本病患者可達30%，也有報道認為肢端肥大癥患者結腸癌或息肉癌變的危險性可比一般人群增加4～5倍，包括結腸、胃、食道和黑素瘤(Melanoma)在內的惡性腫瘤的發生率可達10%左右。對有皮贅的患者要高度警惕結腸息肉產生的可能，有多個皮贅的患者更應被重視。因此，年齡超過50歲的男性患者，如病程在10年以上，同時有多個皮贅者，更要警惕結腸息肉或腺癌發生的可能。體外實驗發現，生長激素可刺激c-myc原癌基因的表達和腫瘤的生長，IGF-Ⅰ可刺激細胞的增殖，有人報道人體的某些腫瘤存在IGF-Ⅰ的受體，并且能夠表達IGF-Ⅰ。另外，生長激素還能促進入體細胞的有絲分裂，都可能與肢端肥大癥患者發生腫瘤的危險性增加有關。在對肢端肥大癥患者采用奧曲肽治療期間，有研究者觀察到膽石癥、胃炎發病率上升，另外，對維生素B12吸收不良的患者也有增加。但Anderson等在1992年進一步研究后發現，未經治療的肢端肥大癥患者的胃炎發病率似乎并不增加。Catnach等在1993年報道，肢端肥大癥患者膽囊排空功能減退，但膽石癥的發病率則與一般人群無多大差別。
(7)泌尿生殖系統：
生長激素分泌過量，可引起腎臟肥大，腎小球和腎小管的體積均增大，隨后是腎臟高濾過，并伴有腎小球入球血管的舒張。隨著生長激素刺激腎小管對磷酸重吸收的增加，約半數患者可能會有輕度高磷酸鹽血癥出現。生長激素可刺激1a-羥化酶的活性，使血1，25-二羥維生素D3水平升高，腸道鈣吸收增加，但患者一般無高鈣血癥，其原因是泌尿系統對鈣的排出增加，尿排鈣增多，以致容易發生尿路結石。女性性腺功能減退者容易導致骨質疏松。尿白蛋白的排泄率可有輕度的上升，但很少有患者發生持續性的微量蛋白尿。生長激素過量分泌得到糾正后，高濾過和白蛋白排泄率增高的表現可得到恢復。男女兩性的外生殖器官都增大，男性睪酮分泌增加，以致在疾病早期性欲可增強，隨著病程的延長，性欲逐漸減退，生精減少，生殖能力下降;女性性欲也減退，月經紊亂，閉經，不孕，溢乳。男女兩性性功能減退發生率分別為46%和70%?？傊?，肢端肥大癥患者性功能減退的原因一方面可能與部分患者伴有高催乳素血癥有關，另一方面也可能是由于垂體腫瘤壓迫了正常腺垂體的促性腺激素分泌細胞。
(8)皮膚：
肢端肥大癥患者軟組織增殖肥大，透明質酸使組織內的水分增加，導致皮膚增厚粗糙。由于在皮膚毛囊、汗腺等組織中均存在生長激素受體，肢端肥大癥患者可有毛囊增多、毛發變粗，出汗增加。皮膚油膩，痤瘡，并可經常發生小的纖維瘤，面部和顱骨上出現皺紋。有研究者認為，1個肢端肥大癥患者如果有多個皮膚贅生物出現，則提示結腸息肉和結腸癌的危險性也會相應增加。Kolawale等報道了肢端肥大癥患者的頭皮松垂(Cutis verticis gyrata，CVG)在CT中的表現及發生率，發現在其研究的17例被調查患者中，CVG共出現5例，這些患者的頭皮明顯增厚、卷曲，呈腦回樣或齒輪樣改變，CVG與患者的年齡、性別、病程、激素水平均無關。Kolawale建議在CT檢查中若發現CVG表現，應考慮有垂體生長激素腺瘤的可能。
(9)外周神經和神經肌肉組織：
在生長激素缺乏的患者，如果給予外源性生物合成的生長激素替代治療的話，其肌肉組織和肌力均可增加。但生長激素水平過高，并不能使正常的肌力進一步增加，反而表現出明顯的肌無力和感覺異常。其原因可能是肢端肥大癥造成的肌病所引起，或是外周神經功能紊亂所致。肌電圖和肌肉活檢都能說明有肌病和肌萎縮的存在，但肌酸激酶濃度可正常。生長激素分泌過量可引起神經組織內部或外部的變厚，并導致神經節的損傷，包括脫髓鞘或肥大，影響了雪旺氏細胞系統的功能，最終導致肌肉萎縮或其他外周神經病變等后遺癥。另外，約30%的患者由于生長激素分泌過量還可能使軟組織腫脹，壓迫正中神經，引起腕管綜合征。
(10)中樞神經系統：
肢端肥大癥對大腦的影響目前所知不多，有證據表明，在正常個體，生長激素與中樞神經系統的功能存在一定的內在關系。夜間的生長激素分泌與睡眠開始及慢波睡眠(Slow-wave sleep，SWS)有聯系。另外，生長激素釋放激素也可能會誘發慢波睡眠。然而，在肢端肥大癥患者，其病因究竟是下丘腦生長激素釋放激素水平升高并進一步導致生長激素過量分泌，還是垂體分泌生長激素水平上升，同時反饋性地使生長激素釋放激素水平下降，目前還不清楚。已經發現，肢端肥大癥患者白天睡眠增加，快動眼相睡眠(Rapid-eye-movement sleep，REM)和慢波睡眠時間縮短。這些表現與睡眠時呼吸暫停的發生無關，而且在患者得到良好治療時癥狀可以消失，提示這些改變很可能來源于中樞神經系統的變化。
還有些研究提示，在肢端肥大癥患者，其大腦與垂體之間的聯系發生混亂，這些研究成果包括生長激素對TRH，LHRH葡萄糖、甘丙肽(Galanin)等刺激表現出反常反應，這些異常反應的確切機制尚未被闡明，可能是由于下丘腦功能紊亂后影響到垂體，使垂體分泌生長激素異常所致。但也可能是腺瘤細胞上存在特殊的受體。
肢端肥大癥對中樞神經系統的另一個重要的影響是引起精神行為和情緒的改變，表現為憂郁、淡漠、主動性降低等，但幾乎所有情緒紊亂癥狀的出現，均晚于軀體形態改變和由患病引起的社會心理的異常。在動物實驗(包括人類之外的靈長類動物)中發現，邊緣系統是生長激素調節系統中1個重要因素，對邊緣系統不同部位作電刺激可以改變生長激素的分泌，而且，在邊緣系統的各個部分均存在生長激素受體。但是，邊緣系統和肢端肥大癥發病的關系如何，還有待于進一步研究。
(11)內分泌器官：
幾乎所有的內分泌器官在生長激素分泌過量時，都會受到影響。通常表現為內分泌腺體增大，只有少數患者表現出激素分泌增加和功能亢進表現，如游離甲狀腺素升高，吸碘增高，但單純性甲狀腺腫比較常見，而這些患者的TSH水平或甲狀腺功能通常都正常，甲狀腺增大或有腺瘤形成可能是由肢端肥大癥患者IGF-Ⅰ水平升高所致。肢端肥大癥患者的基礎代謝率可有輕度的上升，這可能與生長激素的直接作用有關。甲狀旁腺也常常是增大的，但PTH水平一般在正常范圍內。胰腺的胰島也可增大，患者可出現高胰島素血癥，但這一般不是β細胞增生的結果，而是外周組織胰島素抵抗的一種代償性反應。大的垂體腫瘤可使腺垂體功能受到損害，導致外周靶器官繼發性的功能不足。另外，患者還可出現月經紊亂，性欲減退和陽痿。肢端肥大癥患者腎上腺皮質常有增大，而髓質一般正常，增大的皮質內有時可含有腺瘤，但出現典型皮質醇增多者則罕見。繼發性甲狀腺功能減退則更罕見?；颊哌€可有溢乳癥狀，其原因可能是伴隨出現的催乳素分泌過多和(或)高濃度生長激素的生乳作用。
(12)免疫系統：
越來越多的證據表明，生長激素和IGF-Ⅰ是神經內分泌-免疫系統軸中的1個成員。生長激素可作用于淋巴細胞刺激其增殖和產生一系列特殊的功能。其中部分功能就是由局部產生IGF-Ⅰ來介導的。而淋巴細胞也具有合成和分泌生長激素的功能，后者可能起了旁分泌的作用。生長激素和IGF-Ⅰ均可以刺激原紅細胞增殖和紅細胞生成。相反，免疫系統也可以作用于大腦和(或)腺垂體，影響生長激素的分泌。因此，生長激素和IGF-Ⅰ可能分別通過全身性、內分泌性或局部的、旁分泌方式來對免疫系統進行調節。對生長激素缺乏的動物和人的研究均支持這些發現。但在肢端肥大癥患者，這種神經內分泌-免疫系統的聯系的生理意義及其發生紊亂的可能機制尚未被闡明。
(13)占位表現：
肢端肥大癥起病比較隱蔽，病程長，確診時垂體生長激素腺瘤的體積一般較大，有些患者除肢端肥大癥的典型表現外，如腫瘤壓迫正常垂體組織就可能出現其他腺垂體功能減退的癥狀。特別是性腺最易受累。在青少年患者，可有青春期不發育，成人患者女性可有閉經，男性可出現陽痿、性功能減退等癥狀，甲狀腺和腎上腺皮質功能減退較少見。在腫瘤早期頭痛癥狀可較早出現。頭痛為常見癥狀之一，但其嚴重程度并不一定與腫瘤的大小成比例，如鞍內腫瘤向上生長時，由于鞍膈的膨隆，可引起頭痛，腫瘤侵犯至鞍旁甚至鞍外時，腦膜和血管膜受壓時也可出現頭痛。以后隨著腫瘤體積的進一步增大，如向前上方發展時，壓迫到視交叉，患者可表現為視力減退甚至失明、視野缺損，較多見的是顳側偏盲，可累及單側或雙側。如腫瘤向鞍旁發展，可產生海綿竇綜合征。如腫瘤影響到海綿竇外側則可使第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ對腦神經受損，臨床上可有復視、斜視、瞼下垂等癥狀，少數患者腫瘤向下生長，可出現腦脊液鼻漏，甚至發生腦膜炎。腫瘤向上壓迫下丘腦時可出現一系列下丘腦癥群，如肥胖、嗜睡、厭食或貪食，以及原因不明的低熱等。也可有性早熟、智力減退、尿崩癥等。
2.巨人癥
青春期開始前發病的垂體生長激素腺瘤患者，由于此時長骨骨骺尚未閉合，在生長激素過度分泌的作用下，骨骺生長板閉合延遲，身高迅速增長，使患者變得高大魁梧，肌肉發達，臂力過人，導致巨人癥。因此，在兒童，如果生長速度突然加快，性器官發育提前，性欲強于正常人，而又無法用青春期開始來解釋的，應該懷疑到本病。這些患兒在得到確診前?？砂l現其身高顯著超過同齡的其他兒童。軀干和內臟生長過速是巨人癥的主要特征。曾有1例巨人癥的報道，1個7歲男孩的身高已達到168 cm，一般巨人癥患者最終身高可達到2～2.5 m。部分患者身體各部分生長可保持正常比例，但大多數患者由于生長主要從長骨骨骺開始，所以肢體特別長，下半身較上半身為長。巨人癥到晚期常常伴有繼發性的性腺功能減退，其原因可能是巨大的垂體瘤壓迫垂體促性腺細胞而造成的促性腺激素分泌不足。因此，這些青少年患者可在正常的青春期年齡之后，仍繼續長高直到30歲左右，手指細長，類似無睪丸者。如果不盡早摘除其生長激素腺瘤，將逐步在巨人癥基礎上進一步出現肢端肥大癥的臨床表現。在少數患者，可能出現性早熟和體重增加。
二、診斷
1.臨床特征
(1)特殊面容和體態：
如眶上嵴、顴骨及下頜骨增大突出，牙縫增寬，咬合錯位。胸骨突出，胸腔前后徑增大，骨盆增寬，四肢長骨變粗，手腳掌骨變寬、厚大。皮膚變厚變粗，額部皺褶變深，眼瞼肥厚，鼻大而寬厚，唇厚舌肥，聲音低沉等。
(2)內分泌代謝紊亂：
女性月經失調、閉經，男性乳房發育、溢乳、性功能減退?？砂橛刑悄虿』蛱悄土慨惓?。少數患者可合并甲狀腺功能亢進和l型糖尿病。
(3)臟器肥大：
常伴有高血壓、心臟肥大、左心室功能不全、冠狀動脈硬化等，晚期可出現心力衰竭。
(4)腫瘤壓迫癥狀。
2.檢查
(1)GH測定：
正常人一般低于5ng/ml，若大于5ng/ml，葡萄糖抑制試驗中最低值大于5ng/ml有診斷價值，但僅測1次血GH值不能診斷或排除本病，應連續測定(GH譜)或結合抑制和興奮測驗，才能準確判斷GH的分泌功能狀態。
(2)TRH興奮試驗：
可見GH明顯升高;峰值與基礎值之差大于1Oμg/ml。
(3)類胰島素樣生長因子-l測定：
明顯高于正常。
(4)腺垂體及靶腺其他激素測定：
早期促腎上腺皮質激素(ACTH)、促甲狀腺激素(TSH)、PRL基本正?；蛏?，卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)降低。
(5)鈣、磷代謝：
血鈣大多正常，血磷往往增高，并可作為本病活動的一個指標。
(6)糖尿病的有關檢查。
(7)頭顱CT或磁共振檢查：
可發現腫瘤。X線檢查?？捎泄前逶龊?、骨質增生等表現。
