老年人骨質(zhì)疏松檢查
1.骨形成指標(biāo)
(1)血清骨源性堿性磷酸酶(bALP)：
該酶由成骨細(xì)胞合成與分泌，它在血液中的濃度可反映成骨細(xì)胞水平。對(duì)bALP活性的監(jiān)測(cè)及動(dòng)態(tài)觀察將為疾病的早期診斷、治療效果的監(jiān)測(cè)、病情預(yù)后等提供有效依據(jù)。
(2)骨鈣蛋白(BGP)：
骨鈣蛋白又稱骨鈣素。它來自成骨細(xì)胞的非膠蛋白，半壽期為5min。監(jiān)測(cè)血BGP不僅能反應(yīng)成骨細(xì)胞活性而且可以幫助觀察藥物治療后成骨細(xì)胞的改變。當(dāng)骨形成與骨吸收耦聯(lián)時(shí)，骨鈣素是反映骨形成的特異指標(biāo)。在許多內(nèi)分泌疾病和骨病患者中，血清骨鈣素發(fā)生變化。是臨床上診斷、檢測(cè)病情的一項(xiàng)重要生化指標(biāo)，可直接反應(yīng)骨形成速率?？构俏账幬锟墒笲GP水平下降，而刺激骨形成治療則使BGP水平上升。
(3)原膠原延長肽(PICP)：
該肽力為在Ⅰ型膠原蛋白修飾過程中被切下而排出體外的一段多肽，其水平高低能夠反映成骨細(xì)胞的膠原合成功能。
2.骨吸收指標(biāo)
(1)空腹尿鈣/肌酐比值：
正常值為0.13±0.01，如尿鈣排出量增加，說明骨吸收率增加。骨吸收時(shí)，骨鈣釋放入血，導(dǎo)致尿鈣升高。由于影響尿鈣的因素較多，因此特異性不強(qiáng)。
(2)空腹尿羥脯氨酸/肌酐比值：
正常高限為0.016，比值增高，說明骨吸收率增加。雖較常用，但特異性及敏感性均不強(qiáng)。
(3)抗酒石酸酸性磷酸酶(TRAP)：
主要存在于破骨細(xì)胞，其水平可反映骨質(zhì)吸收情況。絕經(jīng)婦女，甲旁亢和甲亢患者血清TRAP顯著增加，絕經(jīng)后婦女接受雌激素替代療法后，血清TRAP下降70%。是反映破骨細(xì)胞活性的較好指標(biāo)。
(4)Ⅰ型膠原吡啶交聯(lián)物及末端肽：
作為骨吸收指標(biāo)近年來受到重視。有較強(qiáng)的特異性與代表性。
骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物排泌有晝夜節(jié)律，這提示我們?cè)谑占瘶?biāo)本時(shí)要定點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)化。
3.骨密度測(cè)定方法
單光子吸收法(SPA)，雙光子吸收法(DPA)，定量CT法(QCT)，定量超聲測(cè)定法(QUS)，雙能X射線骨密度測(cè)定法(DEXA)等，以測(cè)定骨質(zhì)疏松的程度，確定診斷及檢查藥物治療的效果。其中以雙能X線骨密度測(cè)定儀較好，是目前公認(rèn)的骨質(zhì)疏松檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，與QCT相比，具有價(jià)格低廉、結(jié)果確切靈敏度與正確度均高的優(yōu)點(diǎn)，在20世紀(jì)70年代發(fā)展了雙光子技術(shù)，即用兩種不同能量的射線校準(zhǔn)不同軟組織厚度及脂肪含量。雙光子很快就被雙能X線所取代。并得到廣泛使用。兩者的工作原理一樣，但DXA比DPA掃描快，更精確，更準(zhǔn)確，避免了同位素的衰減。它的原理是兩種能量X線同時(shí)穿過身體，被探測(cè)器接收。因不同組織(主要是骨、脂肪和肌肉)對(duì)高低兩種能量X線的反應(yīng)不同，因此可以用數(shù)學(xué)公式校正。不同的廠家采用不同的技術(shù)得到兩種能量X線，一種是用K邊緣過濾、另一種是使用轉(zhuǎn)換開關(guān)。
4.臨床應(yīng)用
(1)診斷骨質(zhì)疏松：
現(xiàn)在有多種測(cè)量方法可用于診斷骨密度降低。在選擇測(cè)量方法和部位時(shí)，有兩個(gè)問題需要考慮：身體各個(gè)部位骨骼的骨密度不一致，在某些部位骨密度可假性升高。各部位骨骼的骨密度不是均勻一致，每個(gè)人脊柱、髖和腕部的相對(duì)骨密度不同。這種不一致性在絕經(jīng)后早期比老年婦女更明顯，可能與在絕經(jīng)后早期松質(zhì)骨的轉(zhuǎn)換率和骨丟失率比老年婦女高有關(guān)。也正因?yàn)槿绱?，在早期絕經(jīng)后婦女以DXA或QCT測(cè)量腰腿骨密度診斷骨質(zhì)疏松的比例要比測(cè)量腕部或髖部高。為了避免漏診，理想的應(yīng)該是測(cè)量一個(gè)部位以上。
65歲以后，骨密度的不一致性減弱，可根據(jù)髖部或四肢部位的骨密度來診斷骨質(zhì)疏松。因?yàn)樵诶夏耆搜低俗兒艹Ｒ姟６俗円鸬墓琴槪怯不墒构敲芏燃偕摺?/p>
(2)預(yù)測(cè)骨折：
在決定適當(dāng)?shù)臏y(cè)量方法和解釋骨密度結(jié)果時(shí)，病人的年齡要考慮在內(nèi)。絕大部分骨密度預(yù)測(cè)骨折危險(xiǎn)性的研究集中在65歲以上的婦女。很少研究圍絕經(jīng)期人群。因此，1名70歲婦女在某一骨密度值的相對(duì)骨折危險(xiǎn)性不能引用到50歲的婦女。年齡本身是一個(gè)獨(dú)立的預(yù)測(cè)骨折的危險(xiǎn)因子。
(3)監(jiān)測(cè)骨密度隨時(shí)間的變化：
骨密度測(cè)量可用于監(jiān)測(cè)骨老化。
每一個(gè)特定骨骼部位可能的骨密度變化幅度應(yīng)該考慮在內(nèi)。比如股骨頸的骨密度自然變化為每年1%股骨頸骨密度測(cè)量的精密度誤差為2.0%。這需要觀測(cè)6年才能發(fā)現(xiàn)在95%可信區(qū)間內(nèi)的6.0%變化。在脊柱的情況不同了，一般腰椎在絕經(jīng)期或藥物治療后骨密度的變化率可達(dá)3%，測(cè)量誤差常為1%，這樣每年測(cè)量1次是適當(dāng)?shù)?。?yīng)該事先了解每個(gè)特定骨骼部位的生理骨密度變化幅度和該處骨密度測(cè)量的誤差才能合理解釋連續(xù)骨密度測(cè)量的變化是真正的變化，而不是測(cè)量誤差。
5.骨密度測(cè)量技術(shù)的適應(yīng)證
(1)評(píng)估更年期婦女：
更年期婦女是否需要用雌激素治療取決于許多因素，包括現(xiàn)在的骨密度值、更年期癥狀嚴(yán)重程度、病人和醫(yī)生的選擇、實(shí)驗(yàn)室檢查顯示快速骨丟失和心血管疾病的長期危險(xiǎn)性。婦女在絕經(jīng)期的骨密度日絕對(duì)值和隨后的骨丟失的程度是評(píng)估骨折危險(xiǎn)性的重要因素?？梢愿鶕?jù)骨密度決定是否需要雌激素治療。并且，骨密度測(cè)量可以進(jìn)一步提供雌激素治療效果的信息。
(2)發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松和嚴(yán)重程度：
當(dāng)懷疑骨質(zhì)疏松或X線平片懷疑是非創(chuàng)傷性骨折(即骨質(zhì)疏松性骨折)應(yīng)該做骨密度檢查。最近研究表明MBD絕對(duì)值是骨折危險(xiǎn)性的預(yù)測(cè)因素。即BMD與骨強(qiáng)度密切相關(guān)，BMD降低，骨強(qiáng)度減弱，骨折危險(xiǎn)性增加。因此BMD本身是提供骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)性的主要指標(biāo)，也是決定是否進(jìn)行治療的重要依據(jù)。
(3)評(píng)價(jià)代謝性骨病病人：
許多代謝性骨病，如甲狀旁腺功能亢進(jìn)，Cushing綜合征和慢性可的松治療等嚴(yán)重影響鈣的代謝，均可累及骨骼。另外一些常見累及骨骼的疾病有雄性激素不足，營養(yǎng)有關(guān)疾病，甲狀腺素治療，酒精中毒，廢用，抗凝血，腎性骨病等。對(duì)于這些繼發(fā)性骨質(zhì)疏松，骨密度測(cè)量非常重要。因?yàn)锽MD測(cè)量可反應(yīng)疾病的程度和治療情況。
(4)觀察療效和評(píng)估疾病過程：
如果臨床上沒有有效的治療方法，并可減少骨折危險(xiǎn)性，那么測(cè)量BMD就沒有什么重要意義了。各種治療對(duì)骨密度的影響方面的研究很多，但關(guān)于骨折危險(xiǎn)性方面的研究比較少。前瞻性、隨機(jī)抽樣的臨床試驗(yàn)證明有許多藥物可以增加骨密度，減少骨折。如雙磷酸鹽，PTH，SERMS等。目前大部分臨床試驗(yàn)DXA骨密度為最終觀測(cè)值，而很少用骨折作為最終觀察值。這里應(yīng)該指出的是，如果骨組織是正常的，骨密度與骨強(qiáng)度密切相關(guān)，即骨密度可以作為骨強(qiáng)度的一個(gè)指標(biāo)。但也有兩者脫節(jié)的情況，如氟骨癥和石骨癥，骨密度增高，但骨強(qiáng)度反而減低，因?yàn)楣墙M織本身的質(zhì)量變化而來。所以，藥物治療后骨密度升高不一定表示骨強(qiáng)度增加，也不代表骨折發(fā)生率減低。另外，這些臨床試驗(yàn)用藥和流行病調(diào)查都是人群研究，低骨密度增加骨折危險(xiǎn)性，藥物治療可增加骨密度。而對(duì)個(gè)體來講，骨密度對(duì)骨折的危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)能力很弱。
骨質(zhì)疏松研究中易被忽視的一面，應(yīng)引起注意。骨質(zhì)疏松的臨床后果是骨質(zhì)疏松性骨折，常發(fā)生在脊柱，股骨頸和腕部。骨折的發(fā)生是一個(gè)非常復(fù)雜的過程。骨強(qiáng)度只是其中一個(gè)因素，與跌倒的沖擊力相比也許是一個(gè)次要的因素。尤其股骨頸和腕部骨折，跌倒的沖擊力可能是造成骨折的主要因素。
跌倒是一個(gè)不能被預(yù)測(cè)和很難被量化的因素。有研究表明股骨頸骨折與老年人的視力，身體一般健康狀況密切相關(guān)。因此，改善老年人的視力及一般健康狀況，可以減少骨折發(fā)生率。丹麥的Safehip生產(chǎn)的髖關(guān)節(jié)保護(hù)器，在內(nèi)褲上相當(dāng)于股骨大轉(zhuǎn)子的地方加一個(gè)高強(qiáng)度的保護(hù)墊。研究表明髖關(guān)節(jié)保護(hù)器可減少股骨頸骨折的發(fā)生率(Lauritzen，1996)，這些方面也是值得研究的。
6.測(cè)量部位
(1)椎體：
為最常選擇的檢查部位，主要用雙能X射線骨密度測(cè)定儀，一般選擇胸12～腰4椎骨密度檢測(cè)是早期發(fā)現(xiàn)婦女骨質(zhì)疏松的主要方法。70歲以前的老年婦女腰椎側(cè)位是診斷骨質(zhì)疏松癥的敏感部位。在測(cè)定腰椎骨密度時(shí)要注意以下幾點(diǎn)：①將患者的腰2和腰4的骨密度積分與30歲成人或同齡正常人的同部位骨密度積分作比較;②注意腰1～腰4最低骨密度;③有中度到重度骨質(zhì)缺乏的患者必須擴(kuò)大測(cè)定范圍，應(yīng)從胸4到腰5。
(2)橈骨與尺骨遠(yuǎn)端：
既往主要用SPA或DPA，目前采用外周雙能X射線骨密度測(cè)定儀。橈骨遠(yuǎn)端骨密度測(cè)定對(duì)老年性骨質(zhì)疏松癥或普遍性骨質(zhì)疏松有診斷意義，但對(duì)早期診斷絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥有較大局限性。而且，外周骨密度測(cè)定不能確定骨質(zhì)疏松最明顯的部位。但將橈、尺骨之間做比較，發(fā)現(xiàn)橈骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)疏松癥時(shí)的骨密度改變比尺骨更明顯，也更敏感。
(3)股骨：
是常用的骨密度測(cè)定部位，包括股骨頸、WARDS三角區(qū)和轉(zhuǎn)子，常用雙能X射線骨密度測(cè)定儀方法測(cè)量。股骨頸主要為皮質(zhì)骨。Wards三角區(qū)既有皮質(zhì)骨也有松質(zhì)骨，但以松質(zhì)骨為主。這一部位的骨密度改變與腰椎和橈骨遠(yuǎn)端具有很好的相關(guān)性。經(jīng)大樣本橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，Wards三角區(qū)在絕經(jīng)前15年(約35歲)和10年(約40歲)就開始骨丟失，到絕經(jīng)時(shí)(約50歲)丟失已達(dá)11%。
7.結(jié)果分析
骨密度測(cè)定結(jié)果判斷：從骨密度判斷骨質(zhì)疏松有以下兩種標(biāo)準(zhǔn)，兩種標(biāo)準(zhǔn)通常結(jié)合使用。
(1)T-score：
按照世界衛(wèi)生組織推薦的以低于峰骨量的標(biāo)準(zhǔn)差別判斷骨質(zhì)疏松情況。低于峰骨量(30歲時(shí)的骨密度)1～2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，為骨質(zhì)缺乏。低于2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上為骨質(zhì)疏松。低于2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上，同時(shí)伴有骨折為確診的骨質(zhì)疏松。一般而言，骨密度減低至峰骨量的80%～90%，是為輕度骨質(zhì)疏松(或骨質(zhì)缺乏)，骨密度降低至峰骨量的60%～80%，為中度骨質(zhì)疏松，骨密度降低至峰量的60%以下，則為顯著的骨質(zhì)疏松。
(2)Z-score：
是按低于同齡正常人骨密度的標(biāo)準(zhǔn)差判斷骨質(zhì)疏松情況。低于同齡正常人密度的1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上，為骨質(zhì)疏松。
8.骨X線檢查
X線照片是骨質(zhì)疏松的較基本檢查手段，但不敏感。通常要在骨密度下降30%以上才有較明顯改變。可表現(xiàn)骨密度減低，骨皮質(zhì)變薄，哈佛管擴(kuò)大，骨小梁間隙增寬，橫形骨小梁消失，骨結(jié)構(gòu)模糊均勻。盡管常規(guī)X線在骨質(zhì)疏松的診斷，特別是早期診斷上幫助不大，但在診斷骨質(zhì)疏松的病因，發(fā)現(xiàn)臨床癥狀不典型的椎體骨折及與其他骨病的鑒別等方面仍必不可少。如顯示甲狀旁腺亢進(jìn)時(shí)特有的骨膜下骨吸收，骨軟化時(shí)的線狀透亮區(qū)等均有助于確立診斷。
此外，參考脊椎X線片上粉碎骨折、骨贅、軟組織鈣化的存在，椎體雙凹變形，胸11、12椎體，腰1、2椎體常出現(xiàn)壓縮性骨折等。對(duì)正確解釋骨密度測(cè)量所測(cè)定的高骨密度狀態(tài)有重要價(jià)值。因此醫(yī)師應(yīng)熟悉骨質(zhì)疏松的常規(guī)X線的表現(xiàn)。
9.高分辨率CT
骨量或單純骨密度測(cè)定能提供有關(guān)骨質(zhì)疏松骨折危險(xiǎn)性的重要信息。但許多科研結(jié)果顯示骨礦測(cè)量只能部分解釋骨強(qiáng)度。雖然骨質(zhì)疏松患者骨量和骨密度減低，但和正常健康者仍有很大重疊。此外，骨量丟失為骨折的危險(xiǎn)因素，然而，骨質(zhì)疏松患者骨量的增加并不一定具有保護(hù)性。許多研究顯示定量測(cè)定骨骼結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，有助于提高評(píng)估骨強(qiáng)度的能力。
顯微計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)以及磁共振成像，這些影像技術(shù)能檢測(cè)骨結(jié)構(gòu)。
高分辨率CT使用相對(duì)高分辨率和薄層掃描，能清楚顯示椎骨和髖關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)特征。顯示橈骨遠(yuǎn)端骨小梁結(jié)構(gòu)。可分別測(cè)定皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨骨礦密度，可定量分析骨小梁結(jié)構(gòu)。
10.定量磁共振
磁共振技術(shù)復(fù)雜發(fā)展迅速。盡管骨組織本身不含質(zhì)子，但骨組織周圍軟組織及骨髓含有大量脂肪和水質(zhì)子，能產(chǎn)生很強(qiáng)的信號(hào)，因而骨小梁和皮質(zhì)骨結(jié)構(gòu)被襯托勾畫得非常清楚?？杀憩F(xiàn)為骨髓水腫，T1加權(quán)像呈低信號(hào)強(qiáng)度，T2加權(quán)像呈高信號(hào)強(qiáng)度，這種骨髓水腫可在數(shù)月后消失。
11.核素掃描
表現(xiàn)為放射性核素高攝取，但特異性差，不能定性診斷。
