老年人大腸腫瘤檢查

1.大便潛血檢查：此種方法簡(jiǎn)單易行，可作為大腸癌普查初篩方法和診斷的輔助檢查，臨床上已有化學(xué)方法、免疫學(xué)方法以及單克隆抗體技術(shù)等多種檢測(cè)大便潛血的方法，由于大腸癌特別是早期癌出血往往是間斷性的，而且各種方法存在的假陰性結(jié)果，應(yīng)連續(xù)3次檢查為宜。對(duì)可疑患者進(jìn)一步做纖維結(jié)腸鏡等檢查。

　　2.癌胚抗原-CEA：血清癌胚抗原(carcinoembryonic antigen-CEA)測(cè)定：最初1965年Gold自人結(jié)腸癌與胰腺組織中提取到細(xì)胞膜糖蛋白，并發(fā)現(xiàn)也存在于內(nèi)胚層衍生的消化道腺癌及2～6個(gè)月胚胎肝、腸及胰腺組織中，故而命名為CEA。CEA對(duì)大腸癌診斷的敏感性及特異性不理想，除大腸癌以外，胚胎性腫瘤、乳腺癌、肺癌等一些非腸道腫瘤以及某些非腫瘤性疾病可有血清CEA水平的增高。大量臨床資料表明，血清CEA水平與病變范圍呈正相關(guān)的關(guān)系。有一定的假陽(yáng)性及假陰性，不適合作為普查及早期診斷，而對(duì)估計(jì)預(yù)后，監(jiān)測(cè)療效及復(fù)發(fā)有一定幫助。術(shù)前CEA可預(yù)測(cè)預(yù)后，CEA升高者復(fù)發(fā)率高，預(yù)后較正常CEA者為差。術(shù)前增高者術(shù)后復(fù)發(fā)率為50%，CEA正常者為25%。術(shù)前CEA增高者，根治術(shù)后應(yīng)在6周內(nèi)或1～4個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常，仍持高不下者可能仍殘留腫瘤或預(yù)示復(fù)發(fā)。動(dòng)態(tài)觀察常提示臨床前的復(fù)發(fā)或殘留，有認(rèn)為在表現(xiàn)復(fù)發(fā)癥狀前10周～13個(gè)月，CEA已升高，故根治術(shù)后對(duì)CEA值增高者要嚴(yán)密檢查與追蹤隨訪，必要時(shí)有主張做第二次手術(shù)探查。CEA水平升高的患者，如果經(jīng)治療后CEA水平下降表示效果良好，反之如CEA水平不下降或繼續(xù)升高則效果不佳。

　　3.其他血清相關(guān)抗原檢查：血清CA19-9、CA242及CA50檢測(cè)已應(yīng)用于大腸癌檢查，其檢測(cè)敏感性及特異性在大腸癌臨床應(yīng)用方面并不優(yōu)于CEA指標(biāo)。

　　4.內(nèi)鏡檢查：包括直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡及纖維結(jié)腸鏡檢查。

　　1)直腸鏡檢查：直腸全長(zhǎng)15cm，15cm以內(nèi)直腸段尤其是直腸下段，往往很難在鋇灌腸下發(fā)現(xiàn)，故對(duì)指診發(fā)現(xiàn)直腸段病變做腸鏡檢查極為重要，并可進(jìn)行活檢做病理學(xué)檢查，確定腫瘤的類型。直腸鏡檢查最為方便，無(wú)需腸道準(zhǔn)備，可以觀察腫瘤位置，侵犯范圍，瘤緣與肛緣的距離，對(duì)于直腸下段癌，需病理確診后方可實(shí)施腹會(huì)陰聯(lián)合根治術(shù)。

　　2)結(jié)腸鏡：乙狀結(jié)腸鏡可檢查距肛緣25cm以內(nèi)的全部直腸及部分乙狀結(jié)腸，僅需清潔下段大腸，可發(fā)現(xiàn)60%～70%以上的大腸癌患者。對(duì)于距肛緣25cm以上的結(jié)腸癌，目前纖維結(jié)腸鏡是最可靠的檢查方法，但需要腸道準(zhǔn)備，醫(yī)生操作熟練。內(nèi)鏡檢查可直接觀察到病變同時(shí)采取活體組織做病理診斷。取活檢時(shí)需注意取材部位，做多點(diǎn)取材。如果活檢陰性臨床考慮為腫瘤患者，應(yīng)重復(fù)取材以免漏診。漏診有時(shí)比未做檢查結(jié)果更為嚴(yán)重。就目前水平而言，纖維結(jié)腸鏡仍然是診斷大腸癌最有效、最安全、最可靠的檢查方法。直腸腔內(nèi)超聲內(nèi)鏡檢查可了解腫瘤侵犯深度以及侵犯周圍組織情況，并可以發(fā)現(xiàn)盆腔有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)于直腸下段癌選擇保肛手術(shù)提供依據(jù)。三維直腸超聲內(nèi)鏡檢查不但提高了二維腔內(nèi)超聲的準(zhǔn)確率，而且對(duì)于梗阻的病人可以了解腫瘤的侵犯情況。

　　5.影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查的目的除發(fā)現(xiàn)腸腔內(nèi)病變外尚可檢測(cè)浸潤(rùn)與轉(zhuǎn)移，浸潤(rùn)深度的估計(jì)極為重要。目前常用的影像學(xué)檢查方法有X線鋇餐灌腸檢查、CT、MRI、直腸腔內(nèi)B超(IUS)。

　　1)X線檢查：X線檢查是診斷大腸癌最常用而有效的方法。目前結(jié)腸雙重對(duì)比造影是診斷大腸癌的首選方法，它能夠提供大腸癌病變部位、大小、形態(tài)及類型。大腸癌的鋇灌腸表現(xiàn)與癌的大體形態(tài)有關(guān)，主要表現(xiàn)為病變區(qū)結(jié)腸袋消失、充盈缺損、腸腔狹窄、黏膜紊亂及破壞、潰瘍形成、腸壁僵硬、病變多局限，與正常部分分界清楚。隆起型多見(jiàn)于盲腸，主要表現(xiàn)為充盈缺損及軟組織腫塊，呈分葉狀或菜花狀表面不規(guī)則。潰瘍型表現(xiàn)為不規(guī)則充盈缺損及腔內(nèi)龕影，周圍黏膜皺襞紊亂，不規(guī)則破壞。浸潤(rùn)型癌最多見(jiàn)于左側(cè)結(jié)腸，腸管呈向心性或偏心性狹窄，腸壁增厚。由于腫瘤生長(zhǎng)不平衡，狹窄而高低不平。病變與腸管分界清楚。

　　2)計(jì)算機(jī)斷層掃描成像(CT)：對(duì)結(jié)腸腔內(nèi)形態(tài)變化的觀察，一般氣鋇灌腸檢查優(yōu)于CT，然CT有助于了解癌腫侵犯程度，CT可觀察到腸壁的局限增厚、突出，但有時(shí)較早期者難鑒別良性與惡性，CT最大優(yōu)勢(shì)在于顯示鄰近組織受累情況、淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處臟器有無(wú)轉(zhuǎn)移，因此有助于臨床分期。大腸癌CT表現(xiàn)為局部腸壁增厚，呈現(xiàn)腫塊向腔內(nèi)生長(zhǎng)，或呈環(huán)狀、半環(huán)狀腸壁增厚。腫瘤外侵時(shí)腸壁外緣不規(guī)則，與周圍臟器間脂肪層消失，提示癌腫已浸潤(rùn)?quán)徑鞴佟Ｖ蹦c癌可侵犯前列腺、精囊、陰道或膀胱，坐骨直腸窩及骶前或骶骨。CT對(duì)于術(shù)前了解肝內(nèi)有無(wú)轉(zhuǎn)移、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)是否腫大等指導(dǎo)術(shù)前選擇合理的治療方案提供較可靠的依據(jù)。

　　3)MRI(磁共振)檢查：MRI具有較高的對(duì)比分辨率，清楚顯示盆內(nèi)軟組織結(jié)構(gòu)和臟器毗鄰關(guān)系，對(duì)直腸癌術(shù)前分期，指導(dǎo)手術(shù)方案選擇有一定作用。與CT檢查一樣，也可用于發(fā)現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移及腹主動(dòng)脈旁有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但鑒別淋巴轉(zhuǎn)移有一定困難。

　　4)B型超聲波檢查：結(jié)腸癌聲像圖特征是內(nèi)含強(qiáng)回聲核心的低回聲腫塊，低回聲代表腫塊，強(qiáng)回聲代表腸腔。“假腎征”是結(jié)腸癌的典型超聲波表現(xiàn)。直腸腔內(nèi)超聲可以判斷腫瘤的浸潤(rùn)深度、周圍淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移，其效果明顯優(yōu)于CT及MRI，對(duì)于低位早期直腸癌選擇肛門手術(shù)患者可以行腔內(nèi)超聲檢查，嚴(yán)格篩選適合病例。

　　6.核素檢查：核素用于大腸癌的診斷包括：

　　1)血清學(xué)測(cè)定腫瘤相關(guān)物如CEA、AFP、CA-50、CA-119等。

　　2)做體內(nèi)定位的核素診斷，從某特定核素物質(zhì)集聚狀況以判斷原發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤部位、大小等，常用的有67Ga-檸檬酸鹽，74～185MBq(2～5mci，74～165mEq，靜脈注射)，24～96h后，以γ照相機(jī)或ECT進(jìn)行病灶部位攝像斷層顯像(ECT)，癌腫部位有放射性積聚，但在骨、肝臟、大關(guān)節(jié)周圍正常區(qū)域亦可積聚67Ga而呈假陽(yáng)性表現(xiàn)。131Ⅰ也常以標(biāo)記CEA注入體內(nèi)以檢測(cè)病變部位。

　　7.細(xì)胞及組織學(xué)診斷 大腸癌脫落細(xì)胞學(xué)檢查方法包括直腸沖洗，腸鏡直視下刷取，線網(wǎng)氣囊擦取以及病灶處指檢涂片法，如發(fā)現(xiàn)惡性細(xì)胞則有診斷意義，但不足以做最終診斷，最終診斷仍以組織病理學(xué)為準(zhǔn)。

　　8.新觀點(diǎn)、新概念 隨著腫瘤分子遺傳學(xué)的研究，體外基因擴(kuò)增技術(shù)聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)的發(fā)展與應(yīng)用，為腫瘤基因診斷提供了可能，目前已開(kāi)展的有以聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)——限止片段長(zhǎng)度多態(tài)分析(PCR—RFLP)方法，可檢測(cè)到單分子DNA或每10萬(wàn)個(gè)細(xì)胞中僅含1個(gè)靶DNA分子的樣品。

　　1)測(cè)定大腸癌及癌旁組織ki-Ras基因的突變率有助于了解腫瘤惡性程度，為預(yù)測(cè)其預(yù)后提供參考。Ras基因存在不少人類腫瘤，為一潛在的腫瘤標(biāo)志。單個(gè)點(diǎn)突變可使Ras基因變成癌基因。干月波等在我國(guó)35例大腸癌中檢得第12位密碼子突變者11例(31.4%)，61位突變者1例(2.9%)，1例僅癌旁組織12位密碼子突變，而未發(fā)現(xiàn)西方結(jié)直腸癌中較為常見(jiàn)的第13位密碼子Gly →Asp突變。

　　2)糞便中檢測(cè)突變ki-Ras基因，Vgeolekin等對(duì)24例可疑大腸癌大便檢查，9例存在RaS基因，8例有突變，該檢測(cè)方法可用于高度可疑而一般方法未能發(fā)現(xiàn)的人群的監(jiān)測(cè)，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌具有實(shí)際應(yīng)用前景。