房室交接區(qū)性期前收縮檢查

　　主要依靠心電圖診斷。

　　1.交接性期前收縮典型心電圖特點(diǎn)

　　(1)提前出現(xiàn)的QRS波：其形態(tài)與竇性搏動(dòng)相同。

　　(2)QRS波前后可有逆行P′波，或無(wú)逆行P′波。若P′波在QRS波前，則P--R間期<0.12s;若P-在QRS波后，則R-P-間期<0.20s。

　　(3)代償間歇一般為完全性代償間歇，也可為不完全性代償間歇。

　　(4)PⅡ、PⅢ、PaVF倒置，PV5、PV6倒置，PaVR、PaVL、PV1直立。

　　2.對(duì)典型心電圖的詳細(xì)描述

　　(1)交接區(qū)性期前收縮經(jīng)常沿正常途徑下傳，所以QRS波形態(tài)大多是室上性的。但有時(shí)伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS波形態(tài)、時(shí)限不同于室上性者。

　　(2)當(dāng)PⅠ、PaVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)P′波倒置時(shí)可排除交接性期前收縮。

　　(3)代償間歇：當(dāng)伴有逆行P′波時(shí)，多是不完全性代償間歇。當(dāng)逆行P′波出現(xiàn)時(shí)間較遲，例如在舒張中期或更晚的交接性期前收縮。或交接性期前收縮伴一度逆?zhèn)髯铚r(shí)，則呈完全性代償間歇。當(dāng)交接區(qū)異位激動(dòng)由于交接區(qū)處有單向阻滯而未能逆?zhèn)髦列姆浚藭r(shí)無(wú)逆?zhèn)鱌′波，故亦呈完全性代償間歇。當(dāng)交接區(qū)的異位激動(dòng)不僅侵入竇房結(jié)，抵消了它的早期的激動(dòng)，還可以對(duì)下一次竇性激動(dòng)的形成直接起到抑制作用，則可產(chǎn)生超完全性代償間歇。

　　3.房室交接區(qū)性期前收縮的特殊類(lèi)型

　　(1)并行心律性房室交接區(qū)性期前收縮：

心電圖特點(diǎn)為：

　　①期前收縮間距(指QRS波)不固定。

　　②可有房性融合波。

　　③期前收縮聯(lián)律間距之間有一最大公約數(shù)或整倍數(shù)。

　　(2)房室交接區(qū)性期前收縮伴前向性房室傳導(dǎo)阻滯：

　　①房室交接區(qū)性期前收縮伴前向性一度房室傳導(dǎo)阻滯： P--R間期大于0.12s即可診斷。交接區(qū)性期前收縮多出現(xiàn)在舒張期中。而干擾性P--R間期延長(zhǎng)的逆行P-出現(xiàn)較早，多在收縮晚期或更早些。此為兩者的主要鑒別點(diǎn)。

　　②房室交接區(qū)性期前收縮伴前向性三度房室傳導(dǎo)阻滯：此時(shí)僅有逆行P′波，而無(wú)QRS波，可稱(chēng)為未下傳的房室交接區(qū)性期前收縮。此應(yīng)與交接區(qū)性期前收縮伴干擾性房室傳導(dǎo)中斷(或因干擾而未下傳的交接區(qū)性期前收縮)相鑒別。主要鑒別點(diǎn)在于發(fā)生三度房室傳導(dǎo)阻滯的逆行P′波出現(xiàn)較遲，多在舒張期。

　　(3)房室交接區(qū)性期前收縮伴逆向性室房傳導(dǎo)阻滯：

　　①房室交接區(qū)性期前收縮伴逆向性一度室房傳導(dǎo)阻滯：P′波在QRS波之后，P-P-間期>0.20s。

　　②房室交接區(qū)性期前收縮伴逆向性三度室房傳導(dǎo)阻滯：此時(shí)交接區(qū)性期前收縮僅見(jiàn)QRS波。而QRS波前或后的逆行P′波消失。也有學(xué)者認(rèn)為系發(fā)生絕對(duì)干擾或生理性室房傳導(dǎo)阻滯所致。心電圖的特點(diǎn)：

　　A.過(guò)早出現(xiàn)的室上性QRS波。

　　B.無(wú)有關(guān)的逆行P′波：而有竇性P波存在，竇性P波常緊鄰室上性QRS波前后，或與QRS-T波群重疊以致竇性P波不易辨認(rèn)。

　　C.代償間歇是完全的，因?yàn)椴o(wú)竇性節(jié)律重整。

　　D.交接區(qū)性期前收縮發(fā)生時(shí)相不定。

　　(4)房室交接區(qū)性期前收縮逆?zhèn)餍姆颗c竇性搏動(dòng)形成房性融合波：

交接區(qū)性期前收縮激動(dòng)逆?zhèn)鞯叫姆亢罂膳c竇房結(jié)所激動(dòng)的心房部分形成房性融合波。心電圖的特點(diǎn)：

　　①提前出現(xiàn)的室上性QRS波。

　　②P′波形態(tài)介于逆行P′波與竇性P波之間。

　　③完全性代償間歇。

　　④期前收縮發(fā)生時(shí)相一般較遲：多為舒張期期前收縮。房性期前收縮形成房性融合波的機(jī)會(huì)要比房室交接區(qū)性期前收縮少。

　　(5)房室交接區(qū)反復(fù)心律：

在反復(fù)心律中最為常見(jiàn)。交接區(qū)性期前收縮一方面前傳激動(dòng)心室產(chǎn)生QRS波，另一方面逆?zhèn)髦列姆慨a(chǎn)生P′波。P′波又可沿原途徑折返，沿房室交接區(qū)前傳再次激動(dòng)心室產(chǎn)生QRS波。此稱(chēng)反復(fù)心律。如果反復(fù)發(fā)生則形成反復(fù)性心動(dòng)過(guò)速。房室交接區(qū)反復(fù)心律的心電圖特點(diǎn)為：

　　①出現(xiàn)QRS-P--QRS波群：第1個(gè)QRS波為室上性，P′波為逆行性，第2個(gè)QRS波亦為室上性，又可因室內(nèi)差異性傳導(dǎo)產(chǎn)生寬大畸形的QRS波。這第2個(gè)心室搏動(dòng)即室性回頭心搏，實(shí)際上可以認(rèn)為是一種特殊的交接區(qū)性期前收縮。

　　②R-P-間期一般>0.20s：如果逆?zhèn)鬟^(guò)快，則不能再次激動(dòng)房室交接區(qū)。

　　③含有P-的R-R間期大約為0.50s：即兩個(gè)QRS波相隔時(shí)間不超過(guò)0.50s。R-P-間期與P--R間期成反比，R-P-間期越長(zhǎng)則P--R間期越短，反之亦然。有時(shí)房室交接區(qū)反復(fù)心律不逆?zhèn)髦列姆浚瑑H在房室交接區(qū)折返，產(chǎn)生一對(duì)很靠近的QRS波，兩者之間無(wú)逆行P′波。如心房顫動(dòng)時(shí)，便不可能逆?zhèn)髦列姆俊?/p>

　　(6)房室交接區(qū)性期前收縮逆向和前向同時(shí)出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯：

此時(shí)心電圖上無(wú)P--QRS-T波群，而表現(xiàn)為一長(zhǎng)間歇，此稱(chēng)為傳出阻滯型房室交接區(qū)性期前收縮。這次期前收縮可發(fā)生隱匿性傳導(dǎo)，使其后的竇性搏動(dòng)的P-R間期延長(zhǎng)或P波不能下傳。

　　(7)插入性房室交接區(qū)性期前收縮：

產(chǎn)生原理與插入性(或稱(chēng)間位性)室性期前收縮相似。其心電圖特征除交接區(qū)性期前收縮與室性期前收縮的QRS波特點(diǎn)不同外。其他特點(diǎn)相似。插入性交接區(qū)性期前收縮可因位于竇性周期后半段，而似延遲出現(xiàn)。在聯(lián)律間期固定的交接區(qū)性期前收縮中，決定因素是竇性周期的長(zhǎng)短。若竇性周期比聯(lián)律間期的2倍長(zhǎng)，交接區(qū)性期前收縮便位于前半段。如竇性周期比聯(lián)律間期的兩倍短，交接區(qū)性期前收縮便位于后半段。如周期等于聯(lián)律間期的2倍時(shí)，交接區(qū)性期前收縮便在周期中央，此時(shí)如果呈二聯(lián)律，便可類(lèi)似節(jié)律絕對(duì)規(guī)則的心動(dòng)過(guò)速。

　　(8)隱匿性房室交接區(qū)性期前收縮：

是指交接區(qū)性期前收縮雖伴有雙向性傳導(dǎo)阻滯，但既不能前向傳導(dǎo)激動(dòng)心室，也不能逆向傳導(dǎo)激動(dòng)心房，而有交接區(qū)隱匿性傳導(dǎo)。心電圖上既無(wú)逆行P′波，也無(wú)室上性QRS-T波，這是不產(chǎn)生“搏動(dòng)”的“激動(dòng)”。但此隱匿性傳導(dǎo)卻因已激動(dòng)了部分房室交接組織產(chǎn)生了一次新的不應(yīng)期，而可影響下一次竇性搏動(dòng)的傳導(dǎo)，從而引起多種心律失常。吳祥(1987)報(bào)告有下述6種類(lèi)型：

　　①隱匿性交接區(qū)性期前收縮引起假性房室傳導(dǎo)阻滯：

隱匿性交接區(qū)性期前收縮雖未能激動(dòng)心房和心室，但卻激動(dòng)了部分房室交接區(qū)組織，產(chǎn)生一次新的不應(yīng)期，當(dāng)隨后的竇性搏動(dòng)傳至該處時(shí)，如遇到相對(duì)不應(yīng)期則使P--R間期延長(zhǎng)。如遇到絕對(duì)不應(yīng)期則使P′波下傳受阻，前者引起一度房室傳導(dǎo)阻滯，后者引起完全性房室傳導(dǎo)阻滯。如果前者和后者先后相繼發(fā)生，則形成了類(lèi)似二度Ⅱ型或二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯。當(dāng)然，上述這些房室傳導(dǎo)阻滯并非是真正的房室傳導(dǎo)阻滯，而是假性房室傳導(dǎo)阻滯，是一種生理性干擾現(xiàn)象。有人認(rèn)為，引起假性房室傳導(dǎo)阻滯的隱匿性交接區(qū)性期前收縮，大多為希氏束期前收縮。

　　②隱匿性交接區(qū)性期前收縮引起P-R間期交替性改變：

隱匿性交接區(qū)性期前收縮可于每次竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)，可構(gòu)成極少見(jiàn)的隱匿性插入性房室交接區(qū)性期前收縮二聯(lián)律。此時(shí)，竇性下傳的P-R間期可呈交替性變化。期前收縮也可于每2次竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)，形成隱匿性插入性房室交接區(qū)性期前收縮三聯(lián)律。

　　③隱匿性交接區(qū)性期前收縮可引起二度竇房傳導(dǎo)阻滯：

隱匿性交接區(qū)性期前收縮可隱匿性逆行傳導(dǎo)至竇房交接區(qū)，干擾竇性激動(dòng)，引起二度竇房傳導(dǎo)阻滯，很少見(jiàn)。

　　④隱匿性交接區(qū)性期前收縮引起“超常性”房室傳導(dǎo)：通常在相對(duì)不應(yīng)期中R-P間期與P-R間期成反比關(guān)系，即R-P愈短則P-R愈長(zhǎng)。在偶然的情況下，R-P間期與P-R間期的關(guān)系發(fā)生變化，即R-P間期短者，其隨后的P-R間期亦短;R-P間期長(zhǎng)者，其后的P-R間期亦較長(zhǎng)。此提示房室存在“超常性”。實(shí)質(zhì)上這種非生理性房室傳導(dǎo)的關(guān)系，可能是由于隱匿性交接區(qū)性期前收縮所致。

　　⑤隱匿性交接區(qū)性期前收縮引起反復(fù)搏動(dòng)：

在少見(jiàn)的情況下，一個(gè)適時(shí)的交接區(qū)性期前收縮，遇到希氏束浦肯野系統(tǒng)尚處于不應(yīng)期而不能前向傳導(dǎo)至心室。但可緩慢逆行傳導(dǎo)激動(dòng)心房，產(chǎn)生逆行P′波，如果在逆行傳導(dǎo)過(guò)程中又沿另一徑路折返而激動(dòng)心室，便形成隱匿性房室交接區(qū)反復(fù)搏動(dòng)。

　　⑥隱匿性交接區(qū)性期前收縮可引起延期性代償間歇：

當(dāng)交接區(qū)性期前收縮發(fā)出后。早搏后的第一個(gè)竇性搏動(dòng)，因房室交接區(qū)仍處于相對(duì)不應(yīng)期而緩慢下傳。第二個(gè)竇性搏動(dòng)由于R-R間期過(guò)短，房室交接區(qū)組織尚處于絕對(duì)不應(yīng)期而不能下傳，形成長(zhǎng)的R-R間期，稱(chēng)為延期性代償間歇。

　　隱匿性房室交接區(qū)性期前收縮的特點(diǎn)：A.一般是短期存在，較為良性的一種心律失常;B.可發(fā)生在器質(zhì)性心臟病者，亦可發(fā)生于正常人。房室傳導(dǎo)功能可以是正常，亦可發(fā)生于房室傳導(dǎo)確有病變的基礎(chǔ)上。

　　(9)隱匿性傳導(dǎo)可導(dǎo)致多種不同心電圖表現(xiàn)的交接區(qū)性期前收縮。

　　(10)房室交接區(qū)性期前收縮合并房室交接區(qū)折返徑路內(nèi)的文氏現(xiàn)象

當(dāng)頻發(fā)交接區(qū)性期前收縮(或呈二聯(lián)律)伴隨期前收縮聯(lián)律間期逐漸延長(zhǎng)，直至出現(xiàn)一次長(zhǎng)的代償間歇，提示房室交接區(qū)折返徑路內(nèi)本身就存在著傳導(dǎo)障礙。隨著交接區(qū)性期前收縮的發(fā)生，傳導(dǎo)障礙也逐漸加重，直至期前收縮不能通過(guò)。

　　(11)房室交接區(qū)性期前收縮呈聯(lián)律或連發(fā)：

房室交接區(qū)性期前收縮呈聯(lián)律是指幾個(gè)竇性心搏后固定出現(xiàn)一個(gè)房室交接區(qū)性期前收縮，可形成二聯(lián)律、三聯(lián)律、四聯(lián)律等。房室交接區(qū)性期前收縮連發(fā)是指兩個(gè)房室交接區(qū)性期前收縮連續(xù)發(fā)生，頻率較快。P′波一般不能辨認(rèn)。其機(jī)制大多為折返激動(dòng)所引起。期前收縮連發(fā)者很易發(fā)生房室交接區(qū)性心動(dòng)過(guò)速。

　　(12)房室交接區(qū)性期前收縮伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)：

交接區(qū)性期前收縮前傳可有兩種室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。

　　①房室交接區(qū)性期前收縮伴時(shí)相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)：

與心率有關(guān)，發(fā)生在心率較慢且交接區(qū)性期前收縮較早發(fā)生時(shí)，一側(cè)房室束支還未完全脫離不應(yīng)期，所以此激動(dòng)只能從另一側(cè)束支下傳到心室，導(dǎo)致QRS波畸形增寬。此即為時(shí)相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。其心電圖特點(diǎn)是：A.交接區(qū)性期前收縮的聯(lián)律間期(R-R′)大多較短，可在T波頂峰上;B.交接區(qū)性期前收縮聯(lián)律間期前周期(R-R)相對(duì)較長(zhǎng);C.P--R間期<0.12s或R-P-間期<0.16s;D.交接區(qū)性期前收縮的QRS波與竇性QRS波主波方向常不一致;E.QRS時(shí)限多數(shù)較寬，可達(dá)0.12～0.14s;F.V1導(dǎo)聯(lián)的QRS波多呈三相的完全性右束支阻滯(rSR′);G.QRS波的易變性大;H.無(wú)室性融合波;I.希氏束電圖檢查常有Ae(多在H2前)，Ae-H2間期

　　②房室交接區(qū)性期前收縮伴非時(shí)相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)：

與心率無(wú)明顯關(guān)系。心電圖特點(diǎn)是：A.期前收縮的聯(lián)律間期(R-R)不一定較短;B.聯(lián)律間期前的周期(R-R)不一定長(zhǎng);C.P-R間期<0.12s，R-P-間期<0.16s;D.期前收縮的QRS波與竇性QRS波主波方向可不一致;E.QRS波的時(shí)限多≤0.11s;F.QRS波形僅輕度畸形，與竇性QRS波形稍有差異;G.無(wú)室性融合波;H.希氏束電圖可有逆行性Ae波，Ae-H2間期