小兒病毒性心肌炎檢查
1、心肌酶學改變
心肌受損時，血清中有10余種酶的活性可以增高，目前主要用于診斷病毒性心肌炎，肌酸激酶(CK)及其同工酶CK-MB、乳酸脫氫酶(LDH)及其同工酶LDH1、2。
(1)肌酸激酶及其同工酶：
肌酸激酶(CK)主要存在于骨骼肌、心肌及腦組織中。因此在多種情況下，心肌炎、肌營養不良、皮肌炎、中樞神經系統疾病(腦外傷、Reye綜合征、腦膜炎)、新生兒窒息、心肌梗死等均可使CK升高。心肌受損時，一般在起病3～6h即可出現升高，2～5天達高峰，多數病例在2周內恢復正常。現已知CK有4種同工酶，即CK-MB(骨骼肌型)、CK-MB心肌型、CK-BB(腦型)和線粒體同工酶ASTm。同工酶(CK-MB)主要來源于心肌，對早期診斷心肌炎價值較大。正常人血清中CK-MB約在5%以下(即MB占總CK活性的5%以下)，一般認為血清CK-MB活性≥6%是心肌損傷的指標。
(2)乳酸脫氫酶及其同工酶LDHl、LDH2：
乳酸脫氫酶(LDH)是一種廣泛分布的酶，在心肌、骨骼肌、肝、腎和血液中均含有，因此在多種疾病情況下均可升高，但特異性差。在心肌受損時，多在發病24～48h開始上升，3～6天達高峰，8～14天逐步恢復，長者達2個月左右才恢復。由于LDH同工酶具有器官組織特異性，因LDHl主要存于心肌中，病毒性心肌炎時LDH1、LDH2增高。尤以LDHl增高為主，致使LDHl>LDH2。血清心肌酶活性的評價：小兒不同年齡階段，血清心肌酶活性正常值有所不同，如CK、CK-MB、LDH和α-HBDH(α-羥丁脫氫酶)。小兒正常值可較成人高。參見表2，3(日本小兒正常標準值研究班編，1997)。 總CK活性值隨年齡而有所不同：新生兒呈高值，6～7個月達最高點，1歲以后逐漸減低，至15歲接近成人水平。項岳香等對健康兒童分不同年齡組，用免疫抑制法測定CK-MB活力，測定結果表明：不同年齡組兒童(n=1284)和健康成年人(n=411，年齡17～65歲)比較有顯著性差異，兒童不同年齡組CK-MB活力均明顯高于成年組;不同年齡組之間均有差異，隨年齡增長和成年人差異逐漸減少;男女性別間比較無差異。 CK-MB的質量分析(CK-MB質量，單位ng/ml)較活力分析(單位為U/ml)更精確。有資料顯示CK-MB質量小兒正常參考值不受年齡因素的影響，>4.0ng/ml(免疫化學發光法)為陽性。
2.心肌肌鈣蛋白
心肌肌鈣蛋白(cardiac troponin，cTn)是心肌收縮和舒張過程中的一種調節蛋白，由3種亞單位(cTnT、cTnI和cTnC)組成。cTnT是與原肌球蛋白(tropomyosin)結合的亞單位，cTnI是肌原纖維(myofibril)ATP酶的抑制性亞單位，cTnC是鈣離子結合亞單位。當心肌細胞受損時，cTnT(或cTnI)易透過細胞膜釋放入血，使血中cTnT明顯升高。正常人血清中cTnT含量很少。用不同方法測得的正常參考值上限也有差異。常用的檢測方法有放射免疫法(RIA)、酶免疫測定法、酶免疫化學發光法(CLIA)等。 cTn是評價心肌損傷具有高度特異性、高度敏感性的非酶類蛋白血清標志物。以出現早，持續時間長為特點。 Kuhl等(1997)對臨床擬診心肌炎80例，測定血清cTnT，結果表明診斷的敏感性53%，特異性94%，臨床擬診心肌炎病人，若cTnT升高，高度提示心肌炎(表4)。 心肌損傷時血清生化標記物對臨床的評價。
3.心電圖改變
急性期心電圖多有異常改變，常見為ST-T改變，期前收縮及房室傳導阻滯等。
(1)ST段及T波改變，可見ST段偏移，T波平坦、雙向或倒置。
(2)各種快速性心律失常。在各類期前收縮中以室性期前收縮最常見，多屬頻發，可呈二、三聯律或成對，可為多源性;亦可見房性及室性心動過速、心房撲動和顫動等。
(3)傳導阻滯：可為竇房阻滯、房室傳導阻滯、左或右束支阻滯、雙束支阻滯甚至三束支阻滯，其中以三度房室傳導阻滯最重要。 (4)尚可見QRS波群低電壓(新生兒除外)，QT間期延長及異常Q波(假性心肌梗死)等。
4.X線表現
心臟大小正常或不同程度地增大。有心力衰竭時心臟明顯增大和肺靜脈淤血。透視下可見心臟搏動減弱。
5.心肌炎放射性核素心肌顯像
放射性核素心肌顯像可顯示心肌炎特征改變：炎癥或壞死灶顯像。
(1)炎癥顯像：
67Ga心肌顯像：67Ga靜注后90%與體內的轉鐵蛋白、鐵蛋白及乳鐵蛋白(lactoferrin)等結合。白細胞含有豐富的乳鐵蛋白，67Ga具有被心肌炎癥細胞(T淋巴細胞及巨噬細胞等)攝取的性能，以及67Ga以離子或轉鐵蛋白結合形式易集聚到炎癥部位(血管通透性增強)而顯影。67Ga心肌顯像對心肌炎有較高的診斷價值。靜脈注射67Ga-枸櫞酸，注射后分別在24h、72h進行顯像(γ照相機)。根據心肌顯像行定性試驗，再根據心、肺放射性分布的比值(H/L)做半定量診斷。H/L濃度之比>1.2為陽性。H/L 1.2～1.3為輕度，1.3～1.4為中度，>1.4為重度。
(2)壞死灶顯像：
99mTc-PYP心肌壞死灶顯像：心肌壞死時，心肌細胞內迅速有鈣離子進入，形成羥基磷灰石結晶。99mTc-PYP (焦磷酸鹽)是骨顯像劑，靜脈注射后2～3h被吸附在心肌羥基磷灰石結晶上，從而使心肌壞死灶顯影(正常心肌組織不顯影)。其濃集程度與下列因素有關：①血流量;②壞死發生時間;③壞死組織數量(斷層顯像>1g易檢出)。心肌炎時可呈心肌壞死灶顯像，但欠靈敏。 111ln-抗肌球蛋白抗體心肌壞死灶顯像：心肌細胞壞死時，肌球蛋白輕鏈釋放血循環中，而重鏈仍殘留心肌細胞內。111In標記的單克隆抗肌球蛋白抗體可與重鏈特異性結合使心肌壞死灶顯像。結合量多少與壞死灶大小及程度成正比，與局部心肌血流量成反比。靜脈注射111In-抗肌球蛋白抗體后24h進行平面SPECT顯像。活動性心肌炎可見心肌內有彌散性111In-抗肌球蛋白抗體攝取。Kuhl等(1997)報道擬診心肌炎患者65例，經心內膜心肌活檢免疫組織學檢查證明心肌炎48例，無心肌炎17例;同時，采用抗肌球蛋白閃爍(antimyosin scintigraphy，AMS)，表明AMS檢測對免疫組織學診斷心肌炎的特異性較高為86%，敏感性為66%。
(3)心肌灌注顯像：
目前以99mTc-MIBI(甲氧基異丁基異腈)最為常用。 99mTc-MIBI靜脈注射后能被正常心肌細胞攝取使心肌顯影。心肌聚集放射性藥物的量與該區冠狀動脈血流灌注量呈正相關。心肌炎時，由于炎性細胞浸潤，間質纖維組織增生，退行性變等，致使心肌缺血，正常心肌細胞減少，故放射性核素心肌顯像里正常與減淡相間的放射性分布(呈花斑樣改變)，可做出心肌炎傾向性診斷，但特異性差。
6.心內膜心肌活檢
(1)病理組織學診斷：
Dallas病理組織學診斷標準擬定心肌炎形態學的定義為心肌炎性細胞浸潤，并伴鄰近心肌細胞壞死和(或)退行性病變。可分成以下幾種。
①活動性心肌炎：活動性心肌炎(active myocarditis)必須具備炎性細胞浸潤，同時，還必須有鄰近心肌細胞不同程度損害和壞死。
②臨界心肌炎：臨界心肌炎(borderline myocarditis)具有炎性細胞浸潤，但無心肌細胞損害或壞死。需要心內膜心肌活檢復查確認。
③無心肌炎：無心肌炎(no myocarditis)組織學正常。 Hahn等綜合31個中心擬診心肌炎2233例經心內膜心肌活檢(按Dallas病理組織學診斷標準)證實活動性心肌炎者214例(占9.6%)，臨界心肌炎12例(占0.5%)，而無心肌炎跡象者2007例(占89.9%)。
(2)免疫組織學診斷：
近年，免疫組織化學檢查法已成功應用于心肌炎癥過程的診斷。免疫組織學特征：各種標記的激活免疫細胞及主要組織相容性復合體抗原和黏附分子表達增強。采用特異單克隆抗體(如抗-CD2、抗-CD3、抗-CD4、和抗-CD8抗體等)直接結合人淋巴細胞細胞表面抗原對心肌組織浸潤炎癥細胞做定量分析。特異性單克隆抗體結合淋巴細胞數>2.0/高倍視野。即相當于特異性單克隆抗體結合淋巴細胞數>7.0/mm2為陽性。主要組織相容性復合體(MHC)，人的MHC則稱為HLA(人類白細胞抗原，human leukocyte antigen，HLA)基因或HLA基因復合體，HLA基因主要包括HLA-I類和HLA-Ⅱ類基因。細胞黏附分子(cell adhesion molecules，CAM)，根據結構特點可分黏合素家族，選擇素家族、免疫球蛋白超家族等。采用抗MHC或CAM單克隆抗體結合心肌MHC或CAM抗原。分析MHC及CAM的表達，可顯示免疫激活的組織標記物。病毒性心肌炎時有MHC及CAM表達質與量的異常(表6)。 有一組資料(Schultheiss and Kuhl)臨床診斷疑似心肌炎(359例)進行心內膜心肌活檢的組織學及免疫組織學分析。
