心房撲動檢查

　　主要依靠心電圖診斷。常見特點如下：

　　1.房撲典型心電圖特點

　　(1)竇性P波消失，代之以形態(tài)、振幅相同、間距相等，頻率為250～350次/min的心房撲動波(F波)，呈鋸齒狀或波浪狀(典型圖形在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)出現(xiàn))。F波之間無等電線。

　　(2)QRS波群形態(tài)與竇性相同，有時因F波的影響，QRS波群形態(tài)可稍有差異。

　　(3)常見房室傳導比例為2∶1，也可呈3∶1、4∶1，房室傳導比例不固定者心室律可不規(guī)則。

　　(4)有時F波頻率和形態(tài)不是絕對規(guī)則，稱不純性心房撲動或心房撲動-顫動。

　　2.心房撲動的分型

　　(1)Ⅰ型心房撲動：

亦稱典型心房撲動或普通型心房撲動，是臨床上最常見的心房撲動。①心房撲動F波的頻率為250～350次/min;②在Ⅱ、Ⅲ、avF導聯(lián)上F波倒置，呈銳角較多;③容易被程序電刺激復律。

　　(2)Ⅱ型心房：

撲動亦稱非典型心房撲動、罕見型心房撲動。臨床上很少見。①心房撲動F波的頻率在340～430次/min，往往大于400次/min。②在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)上F波直立，呈現(xiàn)圓凸向上(直立、圓凸)的F波較多。③不容易被程序電刺激復律。

　　Ⅰ型與Ⅱ型心房撲動之間有密切關系，同一患者可有Ⅰ型和Ⅱ型心房撲動交替出現(xiàn)，Ⅱ型可由Ⅰ型轉化而來，也可自行轉為Ⅰ型。

　　3.對心房撲動典型心電圖的詳細描述

　　(1)F波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)：

F波尖端向下稱Ⅰ型心房撲動，又稱“尾頭型”，系心房沖動自后結間束傳導，再循前結間束下行傳導，形成逆鐘向環(huán)行運動;在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)F波尖端向上稱Ⅱ型心房撲動，又稱“頭尾型”，系心房沖動呈順鐘向運動，自后結間束下行(前向)傳導。再循前結間束逆行傳導。F波在同一患者的不同時期尖端方向可發(fā)生變化，在同次、同導聯(lián)中F波尖端可發(fā)生逆轉。

　　(2)F-R間期：

F-R間期與P-R間期相似，代表房室傳導時間。當心房撲動伴2∶1或3∶1傳導時，F(xiàn)-R間期是延長的，在同一導聯(lián)F-R間期是相等的固定的。但也出現(xiàn)F-R間期延長，不相等，不固定。原因：①隱匿性傳導;②當伴有二度、高度或三度房室傳導阻滯時;③伴房室交接區(qū)性心動過速時。

　　通常用相同的波峰作為F波的起始部分來測定F-R間期，通常為0.26～0.45 s。

　　(3)房室傳導：

心房撲動的房室傳導可有下列幾種形式：

　　①1∶1房室傳導：

很少見。多見于有嚴重心臟病、肺栓塞、預激綜合征伴心房撲動者，極少見于無明顯器質性心臟病者。在體力勞動、情緒激動、麻醉誘導等情況下，交感神經張力增高、生理不應期縮短時易誘發(fā)。小兒比成人多見，如合并室內差異傳導，則易誤診為室性心動過速。1∶1傳導時由于心室率過快，大多在240～300次/min，可有心悸、胸悶、氣短、心絞痛、眩暈、暈厥等癥狀。可使心排血量急劇下降，誘發(fā)血壓下降或心力衰竭或室性心動過速、心室顫動的發(fā)生而死亡。心電圖示每一個F波后有一個室上性或呈室內差異傳導的QRS波群，F(xiàn)-R間期延長，時間固定，是干擾性房室傳導延緩的結果。

　　②2∶1房室傳導：

系心房撲動最典型、最常見的傳導方式，又稱2∶1心房撲動。有波形、振幅、時間、傳導比例均相同，F(xiàn)-R間期及R-R間期均相等，F(xiàn)-R間期延長而固定6個特點。表現(xiàn)為兩個F波中的一個F波出現(xiàn)在收縮早期或中期，偶也可出現(xiàn)在舒張晚期而致F-R間期太短，故F波因房室交接區(qū)處于絕對不應期，受到絕對干擾而未能下傳。另一個F波在收縮晚期或舒張期出現(xiàn)，故能下傳產生室上性QRS波群，F(xiàn)-R間期固定，F(xiàn)-R間期延長，一般為0.26～0.45s。

　　③3∶1房室傳導：

心房撲動當第1個F波下傳時，在房室交接區(qū)發(fā)生隱匿性傳導，使第2個F波不能下傳(房室交接區(qū)為不應期)，第3個F波才能下傳至心室(房室交接區(qū)反應期)，即每3個F波中，僅有1個下傳至心室。這種奇數的房室傳導比率并不常見。

④4∶1房室傳導：

每4個F波中，僅有1個下傳心室。也系隱匿性傳導所致，多發(fā)生在用洋地黃治療后的患者，此時雖未轉成竇性心律。但心室率已明顯下降，改善了血流動力學及心臟功能，患者癥狀可明顯改善。

⑤4∶1、3∶1、2∶1交替或不規(guī)則的房室傳導：

在同一導聯(lián)或同一心電圖上，可能出現(xiàn)2種或3種以上房室傳導，其可交替地出現(xiàn)、可間歇地出現(xiàn)或不規(guī)則地出現(xiàn)。它們的F-R間期可不相等，也可不固定。

　　3∶1、4∶1傳導或交替出現(xiàn)這種較高程度的傳導阻滯，常發(fā)生于經洋地黃治療后，或壓迫頸動脈竇后，或由房室交接區(qū)組織的炎癥或缺血性病變所致病理性房室傳導阻滯。即3∶1、4∶1房室傳導的心房撲動，有可能是生理性干擾隱匿性傳導所致，也可能是病理性房室傳導阻滯。兩者鑒別有一定困難，必須綜合分析。

　　(4)QRS波：

心房撲動時的QRS波形態(tài)大多數與竇性心律QRS波相同。但波幅與形態(tài)可受重疊的撲動波的影響而改變，由于心室頻率快易導致一側束支仍處于不應期，而形成時相性室內差異性傳導，多數呈右束支阻滯圖形。這多見于4∶1的心房撲動轉為2∶1心房撲動時，因為在一個長周期后容易出現(xiàn)室內差異性傳導。也可同時伴有束支傳導阻滯、預激綜合征等而呈現(xiàn)寬大、畸形的QRS波。

　　(5)ST-T波：

ST段一般無明顯變化，T波直立。F波與ST-T波重疊。

　　4.心房撲動心電圖的特殊類型

　　(1)隱匿性心房撲動：

隱匿性心房電活動極少見，其包括隱匿性竇性心律、隱匿性心房撲動及隱匿性左心房心律。最常見于風濕性心臟病患者，由于心房肌纖維化嚴重導致心房活動電位明顯降低，使心電圖機上不易記錄到心房撲動波形，或被貌似極纖細的心房顫動波掩蓋。通常在做食管心電圖或心腔內電圖時方能發(fā)現(xiàn)。此外高血鉀也是其原因之一。

　　(2)心房撲動伴二度傳出阻滯很少見，可有下列兩種類型：

　　①心房撲動伴文氏型(二度Ⅰ型)傳出阻滯：

心電圖表現(xiàn)為在一系列規(guī)則勻齊的F波中出現(xiàn)F-F間期逐漸縮短、突然加長(漸短突長)的典型文氏周期;或“漸短漸長突長”的變異型文氏周期;或“漸長突長”的非典型文氏周期。其長間期大于1個F-F間期而小于2個F-F間期。

　　②心房撲動伴二度Ⅱ型傳出阻滯：

心電圖表現(xiàn)為在一系列規(guī)則勻齊的F波中F波突然消失，其所形成長的F-F間期恰為通常F-F間期的整倍數。

　　心房撲動伴二度傳出阻滯顯然不能用折返學說解釋。故應考慮心房撲動發(fā)生機制中的自律性增高觸發(fā)機制是存在的。

　　(3)心房撲動伴二度Ⅰ型和二度Ⅱ型房室傳導阻滯：

　　①心房撲動伴二度Ⅰ型房室傳導：

心房撲動可合并下述一些類型的文氏現(xiàn)象：

　　A.2∶1心房撲動伴文氏型房室傳導阻滯心電圖表現(xiàn)為第2個F波中，僅1個F波后有下傳的QRS波群，下傳的F-R間期逐漸延長，繼以漏搏。下傳的QRS波之間的R-R間期表現(xiàn)為“漸短突長”或“漸短漸長突長”或“漸長突長”的規(guī)律，并周而復始。

　　B.4∶1心房撲動伴文氏型房室傳導：心電圖表現(xiàn)為4個F波中僅1個F波下傳心室，其后有QRS波，其下傳的F-R間期逐漸延長，繼以漏搏。

　　C.心房撲動伴交替性下傳的文氏型房室傳導阻滯：例如心電圖表現(xiàn)為F波恒定的2∶1和4∶1房室傳導的交替現(xiàn)象，這表明房室交接區(qū)存在兩個阻滯區(qū)，一個在房室交接區(qū)近端，為2∶1阻滯區(qū)，另一個在房室交接區(qū)遠端為3∶2文氏阻滯區(qū)。F波通過交接區(qū)近端時，每2個F波只能下傳1個。已通過近端的F波在遠端為3∶2的文氏下傳。如果沒有漏搏，則為2∶1的房室傳導，如果遇到文氏周期未產生心室漏搏，則呈現(xiàn)4∶1的房室傳導。

　　房室交接區(qū)呈交替性文氏現(xiàn)象的雙層阻滯分為A、B兩型。

　　A型：是指房室交接區(qū)上端為2∶1傳導阻滯，而下端為3∶2文氏型傳導阻滯，則3個F波連續(xù)受阻(4∶1傳導)結束文氏周期。

　　B型：是指房室交接區(qū)上端為3∶2文氏型傳導阻滯，而下端表現(xiàn)為2∶1傳導阻滯，則以連續(xù)2個F波受阻(3∶1傳導)結束文氏周期。

　　A、B兩型可單獨出現(xiàn)也可交替出現(xiàn)。交替性文氏周期總的最大傳導比例是7∶3、4∶1，如超過此者(如6∶1、10∶2、14∶3等)則提示交替性文氏周期可能發(fā)生各種變異。亦稱變異型交替性文氏周期。

　　心房撲動合并雙層傳導阻滯，一般應認為是對心室的一種頻率保護性反應，即過快的室上性沖動，由于通過交接區(qū)交替性文氏傳導，一部分沖動被阻滯掉，使心室率不致過快，以免影響心室搏出量。

　　D.心房撲動伴多層傳導阻滯：多層傳導阻滯是指房室交接區(qū)的不同層次或近、中、遠端的傳導速度、不應期長短參差，而導致房性激動在房室交接區(qū)的不同水平上發(fā)生不同程度的傳導阻滯，多數為三層阻滯。心房撲動合并三層阻滯分為AB型和BA型。

　　AB型房室交接區(qū)上下兩層均呈2∶1阻滯，而中層發(fā)生文氏型阻滯。

　　BA型為上下兩層均發(fā)生文氏型阻滯，而中層呈2∶1阻滯。文氏型阻滯大多為3∶2文氏型阻滯。三層阻滯多見于心房撲動，但極不穩(wěn)定，當心房率(F頻率)減慢后即可演變?yōu)殡p層阻滯。

　　②心房撲動伴二度Ⅱ型房室傳導阻滯：特點為：

　　A.F與R呈3∶1或3∶1以上的固定房室比例，且下傳的F-R間期是固定的。

　　B.F與R呈4∶1或4∶1以上。房室傳導比例固定為4∶1的心房撲動，其發(fā)生機制是房室交接區(qū)上部為2∶1干擾，下部為2∶1阻滯，結果4個F波中只有1個F波下傳。此時應診斷為二度Ⅱ型房室傳導阻滯。隱匿性房室傳導、干擾因素可形成3∶1、4∶1房室傳導。但對房室比例低于5∶1、6∶1或更低而又能排除藥物(如洋地黃制劑、β受體阻滯藥)的影響，便應考慮是否存在房室傳導阻滯，而不屬于生理現(xiàn)象。藥物作用常使規(guī)則的比例發(fā)生改變。

　　(4)心房撲動伴高度房室傳導阻滯。

　　(5)心房撲動伴完全性房室傳導阻滯：

心電圖表現(xiàn)F波與QRS波群無固定關系，QRS波規(guī)則地出現(xiàn)，心室率多在60次/min以下，為逸搏心律。當頻率在40～60次/min，QRS波形態(tài)為室上性者，多為房室交接區(qū)逸搏心律;QRS形態(tài)寬大、畸形，時限≥0.12s，頻率為20～40次/min，節(jié)律規(guī)則或基本規(guī)則，多為室性逸搏心律。

　　(6)心房分離時的孤立性心房撲動。

　　(7)低頻率心房撲動：

通常心房撲動的頻率在240～400次/min，F(xiàn)波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)中最明顯。但也有低頻率(如150次/min)，且在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)撲動波不明顯，較少見。

　　(8)心房撲動誘發(fā)尖端扭轉型室性心動過速：

其機制似與房性期前收縮可誘發(fā)單形性室性心動過速及尖端扭轉型室性心動過速相同(參閱房性期前收縮節(jié))。雖然很少見，但畢竟可誘發(fā)，應警惕。

　　(9)尖端扭轉型心房撲動：

扭轉型心房撲動的診斷，系依據F波清晰導聯(lián)上見到其方向周期性變化，F(xiàn)波圍繞基線上下扭轉。除少數出現(xiàn)在Ⅱ導聯(lián)外，絕大多數出現(xiàn)在V1導聯(lián)。它的出現(xiàn)與應用洋地黃或奎尼丁有關，也似與心房擴大有關或全心衰竭未被有效控制相關，可隨心力衰竭糾正而消失。機制不清，提示有自律性增加。

　　(10)肌袖性心房撲動：

起源于肌袖組織的快速、連續(xù)、有序或無序的電激動觸發(fā)或驅動心房引起頻率>250次/min的規(guī)律或相對規(guī)律的心房激動。心電圖特點：

　　①觸發(fā)引起的心房撲動的心電圖表現(xiàn)同峽部依賴型或非峽部依賴型。

　　②肌袖快速電激動引起的驅動性心房撲動：F波多在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)直立和高大，多提示右上肺靜脈或腔靜脈起源，心房波之間無基線(等電位線)。

　　③F波頻率多為280～320次/min：持續(xù)時間短，為數秒至數分鐘，多伴高度或連續(xù)的房室傳導阻滯。

　　④Holter有時可記錄到對于肌袖性心房撲動的診斷具有特異性的現(xiàn)象：即頻發(fā)和短陣由連續(xù)3～6個F波組成的心電圖，伴連續(xù)房室傳導阻滯易誤判為基線干擾。