胰島素瘤檢查

　 　1.血糖測(cè)定

臨床癥狀發(fā)作時(shí)，即抽血測(cè)血糖，若血糖低于40mg/dl，則可作為重要的診斷依據(jù)，但在發(fā)作稍晚時(shí)抽血，有時(shí)可因體液調(diào)節(jié)，代償作用不能反映出嚴(yán)重的低血糖狀態(tài)。

　　2.定性診斷

　　(1)饑餓試驗(yàn)：

方法簡(jiǎn)便易行，陽(yáng)性率可達(dá)80%～95%，臨床癥狀不典型，空腹血糖>2.8mmol/L(50mg/dl)者方可做此試驗(yàn)，一般在禁食12～18h后(水除外)可誘發(fā)低血糖發(fā)作;禁食24h陽(yáng)性率為85%;禁食48h陽(yáng)性率為95%以上，禁食72小時(shí)為98%，增加運(yùn)動(dòng)誘發(fā)低血糖，尤其是血糖水平下降，而血漿胰島素水平不下降，具有診斷意義，如經(jīng)72h禁食而仍未誘發(fā)低血糖者，可除外本病，此試驗(yàn)必須在嚴(yán)密觀察下進(jìn)行，并備好搶救措施，防止發(fā)生意外，連作三次檢查，空腹血糖2.8mmol/L(50mg%)以下者，可確診為胰島素瘤，輕癥病人，禁食可延長(zhǎng)至24～48h以上，病人每次發(fā)作低血糖性昏迷，抽搐，均可能加重腦神經(jīng)細(xì)胞的損害，故在有典型癥狀的病人，不宜再作此激發(fā)試驗(yàn)，在檢查過(guò)程中，一旦癥狀出現(xiàn)，應(yīng)立即靜脈內(nèi)注射50%葡萄糖液，使其癥狀緩解。

　　每4～6小時(shí)測(cè)定1次血糖，胰島素和C-肽水平，如低血糖發(fā)作嚴(yán)重時(shí)，當(dāng)血糖≤2.5mmol/L(45mg/dl)應(yīng)即刻終止試驗(yàn)，并靜脈注射50%葡萄糖60～80ml，尤其伴有肝病和垂體-腎上腺功能減退者亦可誘發(fā)嚴(yán)重低血糖，必須警惕。

　　(2)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)：

多次測(cè)定空腹血糖，而且<2.8mmol/L(50mg/d)，則對(duì)胰島素瘤有重要診斷價(jià)值，口服葡萄糖100g后，血糖上升不高，不超過(guò)5.6mmol/L(100mg%)，或上升至高水平而于2～3h迅速下降至低水平并維持5～7h，由于胰島素的自主分泌，對(duì)葡萄糖負(fù)荷后不產(chǎn)生反應(yīng)性，故血漿胰島素濃度可為正常，增高或降低，與正常反應(yīng)性不同，一般認(rèn)為在服糖后1h呈早期低血糖癥，或2～3h出現(xiàn)低血糖并一直呈低平曲線時(shí)，這是因?yàn)橐葝u素分泌增多，使血糖迅速被轉(zhuǎn)化和利用，胰島素瘤或胰島組織增生時(shí)，具有自主性分泌，可能時(shí)而多，時(shí)而少，甚至?xí)和Ｖ狗置跁r(shí)，使受抑制的正常β細(xì)胞功能尚未恢復(fù)，此時(shí)可能出現(xiàn)糖尿病曲線，必要時(shí)靜脈內(nèi)留置針頭，30min取血標(biāo)本1次，連續(xù)5h，目前認(rèn)為口服葡萄糖耐量試驗(yàn)對(duì)本病診斷價(jià)值不大。

　　(3)胰島素和胰島素原測(cè)定：

除空腹及發(fā)作時(shí)血糖低于2.2mmol/L(40mg/dl)外，可采用下列試驗(yàn)：

　　①空腹發(fā)作時(shí)血漿胰島素測(cè)定：

正常人空腹靜脈血漿胰島素濃度，一般在5～20mU/L范疇內(nèi)，很少超過(guò)30mU/L，但本病常有自主性分泌的高胰島素血癥，當(dāng)病人于清晨空腹12～14h后約80%者可出現(xiàn)低血糖癥并伴相對(duì)較高的血漿高胰島素水平，對(duì)既有低血糖癥又有高胰島素血癥的病人，血漿C肽測(cè)定有助于區(qū)分外源性胰島素引起的人為的醫(yī)源性低血糖癥，胰島素瘤95%患者C肽水平≥300pmol/L，然而低血糖癥由于磺脲類藥物引起者，不能用C肽測(cè)定排除，尿中這些藥物的檢測(cè)是必須的，但肥胖癥，肢端肥大癥，皮質(zhì)醇增多癥，妊娠后期，口服避孕藥等可致高胰島素血癥，胰島β細(xì)胞瘤性低血糖時(shí)，大多數(shù)胰島素原水平升高，尤其是低血糖病人在測(cè)定胰島素和C肽數(shù)據(jù)出現(xiàn)不一致時(shí)，測(cè)定胰島素原是非常必要的，對(duì)鑒別內(nèi)源性胰島素和外源性胰島素所致低血糖癥是有診斷價(jià)值的，但不能僅僅胰島素原升高，而做出低血糖癥的診斷，C肽和胰島素同時(shí)分泌，且C肽具有抗原性，故利用放射免疫法測(cè)定C肽可反映胰島細(xì)胞的分泌功能，胰島素瘤或胰島B細(xì)胞增生時(shí)血清和尿C肽增加，由于外源性胰島素不含C肽，不會(huì)干擾C肽測(cè)定，故在用胰島素治療的糖尿病患者如同時(shí)有胰島素瘤，本試驗(yàn)有很大價(jià)值。

　　②胰島素釋放試驗(yàn)：

甲苯磺丁脲(D860)試驗(yàn)可刺激胰島釋放胰島素，產(chǎn)生持續(xù)3～5h的明顯低血糖，正常人空腹時(shí)靜脈注射1g的D860(或按20～25mg/kg溶于生理鹽水20ml中靜脈注射)于5min時(shí)引起短暫的血漿胰島素升高至60～130μu/ml，20～30min后血糖逐漸降低，1.5～2h即可恢復(fù)正常，而胰島素瘤病人注射后5～15分鐘時(shí)反應(yīng)加強(qiáng)，且2～3h后低血糖仍不恢復(fù)，腫瘤切除后，此種異常反應(yīng)即消失，以判斷胰島β細(xì)胞功能狀態(tài)，由于胰島素瘤分泌胰島素可以是間歇性的，可疑病人需要定期重新檢查，各種疾病患者的糖耐量曲線可顯著不同。

　　A.其具體方法有：

　　a.靜脈法：可采用25g葡萄糖靜脈注射法葡萄糖耐量試驗(yàn)，如曲線示胰島素水平在各時(shí)點(diǎn)中其中1點(diǎn)高峰超過(guò)150mU/L，亦支持此病診斷，靜脈注射D860 1g，注射后每隔2，5，10，30，60min抽血，胰島素瘤的病人可發(fā)生急性低血糖反應(yīng)，常在注射后30～60min內(nèi)血糖下降至1.6mmol/L以下，低血糖可持續(xù)180min以上，正常人無(wú)自發(fā)性低血糖的反應(yīng)，血漿IRI反明顯增高。

　　b.口服法：可采用口服75g葡萄糖后做糖耐量試驗(yàn)，在每次測(cè)血糖水平同時(shí)取血測(cè)胰島素水平，本病糖耐量曲線大都屬低平，但胰島素曲線相對(duì)較高，如各時(shí)點(diǎn)中其中1點(diǎn)高峰超過(guò)150mU/L則有助于本病的診斷，清晨抽血驗(yàn)血糖以后，即口服D860 2g，隨后每隔1/2h抽血一次，胰島素瘤患者常在3～4h內(nèi)出現(xiàn)明顯低血糖癥，且在服藥以后血糖呈低血糖曲線，低血糖的程度明顯，而且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)不易恢復(fù)，還可誘發(fā)低血糖昏迷。

　　B.D860試驗(yàn)需注意下列幾點(diǎn)：

　　a.患者空腹血糖<2.7mmol/L，不應(yīng)該進(jìn)行此試驗(yàn)。

　　b.試驗(yàn)中一旦意識(shí)喪失或有低血糖的癥狀發(fā)作立即停止試驗(yàn)，并即予葡萄糖口服或靜注。

　　c.靜脈注射D860試驗(yàn)危險(xiǎn)性較大，注射D860以后接上生理鹽水保持輸液通暢，一旦發(fā)生低血糖發(fā)作時(shí)能及時(shí)注入葡萄糖或升糖素。

　　3.L-亮氨酸試驗(yàn)

口服左旋亮氨酸2%溶液150mg/kg約半小時(shí)后，病人血糖下降至空腹血糖水平的60%以下，以后又逐漸回升，血漿胰島素含量升高，正常人服后無(wú)血糖下降，陽(yáng)性率.50%～60%。

　　4.胰高血糖素試驗(yàn)

靜脈注射高血糖素1mg(2min內(nèi)注射完)，隨后30min內(nèi)測(cè)定血漿胰島素及血糖的水平，血糖可迅速升高，而血漿胰島素濃度可下降，但注射高血糖素1～1.5h血糖即降至正常，2h后顯示低血糖2.52mmol/L～2.8mmol/L(45mg%～50mg%)，胰島素含量升高，若血糖低于2.52mmol/L(45mg%)，血漿胰島素大于100μu/ml，則可明確診斷，此試驗(yàn)陽(yáng)性率可達(dá)80%，故本試驗(yàn)對(duì)胰島素瘤導(dǎo)致胰島素過(guò)多有診斷價(jià)值，此試驗(yàn)比甲磺丁脲鈉安全，準(zhǔn)確性較大，正常人無(wú)低血糖表現(xiàn)。

　　5.鈣激發(fā)試驗(yàn)

靜脈輸入葡萄糖酸鈣5mg/kg·h，共2h，在輸入15～30分鐘后血糖即逐步下降，血漿胰島素含量增高，在正常人或功能性低血糖病人則無(wú)明顯變化。

　　6.血漿胰島素原(或稱前胰島素)與胰島素的比值

在B細(xì)胞分泌胰島素時(shí)，其中含有胰島素，C肽和胰島素原，正常血漿胰島素原與胰島素的比值不超過(guò)25%，在胰島素瘤病人血漿中胰島素原含量幾乎無(wú)例外地均有增高，有的可高達(dá)10倍以上(正常值0.25ng/ml以下)，胰島素原與胰島素的比值增高，有惡性變時(shí)更為明顯。

　　7.血漿IRI測(cè)定及IRI/G比值

正常人空腹血漿免疫反應(yīng)胰島素(IRI)濃度小于24μu/ml，胰島素瘤患者血中濃度中度升高，但由于胰島素分泌常呈周期性，外周血中峰值和最低值可相差5倍，另外，肥胖者，肢端肥大癥，Cushing綜合征，妊娠后期等都可出現(xiàn)高胰島素血癥，因此單純根據(jù)IRI不能診斷胰島素瘤，計(jì)算IRI與葡萄糖濃度比值(IRI/G)，則具更大診斷價(jià)值，正常IRI/G值小于0.3，95%胰島素瘤患者空腹24h IRI/G>0.3，如延長(zhǎng)到72h禁食，則全部病例為陽(yáng)性，Tarrer等提出“修正IRI/G”計(jì)算法：IRI*100/G-3，正常人清晨空腹時(shí)比值<50，如修正IRI/G>50，幾乎可以肯定胰島素瘤的診斷。

　　8.抑制試驗(yàn)

Creutzfeldt等以計(jì)算機(jī)控制的葡萄糖滴注系統(tǒng)，測(cè)定患者能維持血糖4.5mmol/L水平所需滴注的葡萄糖量，正常人約為25mg/min而胰島素瘤患者此值大大增高，第二階段仍維持此滴注系統(tǒng)，加注射能抑制胰島素釋放的抑制素(somatostatin，SRIH)及氨苯噻二嗪(diazoxide)，再計(jì)算維持血糖4.5mmoL/L所需的葡萄糖滴注量，正常人由于胰島素分泌減少而此值明顯低于對(duì)照平息狀態(tài)時(shí)，而胰島素瘤則對(duì)此兩藥的抑制有一定的抵抗，故此值不變或僅輕度下降，惡性胰島素瘤時(shí)更對(duì)正常能抑制胰島素分泌的藥物無(wú)反應(yīng)性，故本試驗(yàn)既能作為胰島素瘤的診斷試驗(yàn)，也有助于術(shù)前判斷良性或惡性胰島素瘤，并可幫助判斷臨床以SRIH治療的有療效與否。

　　9.醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷

在定位診斷之前，應(yīng)在生化診斷重復(fù)評(píng)價(jià)之后，進(jìn)一步證實(shí)是必要的。

　　(1)選擇性動(dòng)脈造影：

選擇性功能造影對(duì)定位有幫助，但此方法有血管損傷，腹腔血管造影缺乏敏感性，可分別進(jìn)行胃十二指腸，腸系膜上動(dòng)脈，脾動(dòng)脈和胰背動(dòng)脈插管造影，觀察腫瘤毛細(xì)血管相，由于腫瘤的血管豐富，造影劑可將較小的腫瘤顯示出來(lái)，陽(yáng)性表現(xiàn)為腫瘤充盈染色，血管扭曲增多，陽(yáng)性率為20%～80%(平均63%)，若此法與脾門靜脈分段取血測(cè)定胰島素值相互配合，可提高術(shù)中腫瘤定位的準(zhǔn)確性。

　　(2)B型超聲檢查：

B超檢查雖然安全，但因腫瘤體積小，定位不到50%，在手術(shù)探查時(shí)可采用術(shù)中超聲檢查有助進(jìn)一步診斷，開(kāi)腹術(shù)中用超聲探針直接對(duì)準(zhǔn)胰腺能更好地區(qū)別腫瘤及正常組織，聲像圖上可見(jiàn)病變呈圓形或橢圓形實(shí)性暗區(qū)，邊界清楚，光滑，與正常胰腺組織分界清楚，惡性胰島素瘤時(shí)，腫瘤體積較大，常有出血，壞死，并有局部浸潤(rùn)，但僅根據(jù)其超聲圖像表現(xiàn)難與胰腺癌相鑒別，B超對(duì)胰島素瘤的敏感性約30%左右，一般腫瘤小于1.5cm直徑時(shí)B超很難發(fā)現(xiàn)。

　　(3)CT檢查：

對(duì)于直徑大于2cm的胰島素瘤，CT的檢出率可達(dá)60%以上，對(duì)于直徑小于2cm的腫瘤，雖然CT的定位能力比B超略強(qiáng)，但其敏感性仍只有7%～25%;敏感性的高低與機(jī)型和檢查方法有關(guān)，用CT檢查胰島素瘤時(shí)必須增強(qiáng)掃描，而且盡可能采用增強(qiáng)后的動(dòng)態(tài)掃描，只有這樣才可能使一些小的胰島素瘤因明顯的強(qiáng)化而被檢出，雖然CT的檢出率并不高，但由于屬非創(chuàng)傷性檢查，而且能同時(shí)發(fā)現(xiàn)多發(fā)病變和肝轉(zhuǎn)移，故是目前胰島素瘤手術(shù)前定位最常用的方法之一，增強(qiáng)CT掃描可以提高胰島素瘤的顯示率，因胰島素瘤是多血運(yùn)腫瘤，當(dāng)應(yīng)用碘化劑時(shí)可以在正常胰組織內(nèi)出現(xiàn)一個(gè)亮區(qū)，陽(yáng)性率約40%左右。

　　(4)MRI：

就目前臨床上的比較表明，MRI對(duì)胰島素瘤的定位能力尚不如CT，其敏感性為20%～50%;對(duì)肝轉(zhuǎn)移的檢出率也不及CT，故一般不用MRI作術(shù)前定位檢查。

　　10.選擇性經(jīng)皮肝靜脈取血樣

選擇性經(jīng)皮肝靜脈取血樣與血漿胰島素測(cè)定相結(jié)合，通過(guò)胰島素梯度變化對(duì)明確胰頭，體，尾局部的高胰島素血癥已被臨床應(yīng)用，①必須具有選擇靜脈導(dǎo)管插入手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，②術(shù)后使腹腔內(nèi)出血，感染，膽汁泄漏的發(fā)病率高，③對(duì)有些不常見(jiàn)病例，如多發(fā)性腺瘤伴增生，用這種方法尚不能確切定位，在脾及門靜脈系統(tǒng)取樣時(shí)，由于該處血流速度快，血樣被稀釋，造成血漿胰島素低的陰性結(jié)果，④取樣前使用抑制胰島素分泌的藥物至少停藥24h，才能使病人低血糖再發(fā)。

　　11.內(nèi)鏡式超聲顯像技術(shù)(endoscopic ultrasonography)

這一技術(shù)可以是手術(shù)前最好的顯像技術(shù)，大約可以確診95%的胰腺內(nèi)胰島細(xì)胞瘤，但它需要相當(dāng)熟練的操作技術(shù)人員，胰腺放射性核素掃描，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影，數(shù)字減影等技術(shù)均有助于此瘤的診斷。

　　12.最近

用標(biāo)記125Ⅰ-酪氨酸復(fù)合物的8肽作為掃描藥物，定位胰島細(xì)胞瘤及其轉(zhuǎn)移灶，發(fā)現(xiàn)其具有特殊的生長(zhǎng)抑素受體，這種方法在術(shù)前對(duì)腫瘤定位可能有幫助。