新生兒黃疸鑒別

　糞便有明顯色素應(yīng)考慮新生兒溶血癥和敗血癥：

　　1】.如有感染中毒表現(xiàn)，應(yīng)進(jìn)行血、尿培養(yǎng)。

　　2】.如有溶血表現(xiàn)(網(wǎng)織細(xì)胞增高，有核紅細(xì)胞>2～10/100白細(xì)胞)，應(yīng)檢查母嬰ABO及Rh血型，抗人球蛋白試驗(yàn)陽性者即為Rh血型不合;ABO溶血病患兒抗體釋放試驗(yàn)呈陽性。上述試驗(yàn)陰性者或出生3、4天后始發(fā)病者應(yīng)除外G6PD缺陷。

　1、新生兒溶血癥:

溶血性黃疸最常見原因是ABO溶血，它是因?yàn)槟赣H與胎兒的血型不合引起的，以母親血型為0、胎兒血型為A或B最多見，且造成的黃疸較重;其他如母親血型為A、胎兒血型為B或AB;母親血型為B、胎兒血型為A或AB較少見，且造成的黃疸較輕。黃疸開始時(shí)間為生后24小時(shí)內(nèi)或第二天, 且逐漸加重，持續(xù)一個(gè)月或更長,以非結(jié)合膽紅素升高為主。為溶血性貧血,肝脾大,母嬰血型不合,嚴(yán)重者并發(fā)膽紅素腦病。 新生兒敗血癥：黃疸開始時(shí)間為生后3～4天或更晚，持續(xù)1-2周，或更長。早期非結(jié)合膽紅素增高為主,晚期結(jié)合膽紅素增高為主，溶血性,晚期并肝細(xì)胞性，感染中毒癥狀。感染性黃疸：感染性黃疸是由于病毒感染或細(xì)菌感染等原因主要使肝細(xì)胞功能受損害而發(fā)生的黃疸。病毒感染多為宮內(nèi)感染，以巨細(xì)胞病毒和乙型肝炎病毒感染最常見，其他感染有風(fēng)疹病毒、EB病毒、弓形體等較為少見。細(xì)菌感染以敗血癥黃疸最多見。黃疸的特點(diǎn)是生理性黃疸后持續(xù)不退或生理性黃疸消退后又出現(xiàn)持續(xù)性黃疸。

　　2、母乳性黃疸

黃疸開始時(shí)間為生后4～7天，持續(xù)2個(gè)月左右，以非結(jié)合膽紅素升高為主，無臨床癥狀。

　　3、生理性黃疸

黃疸開始時(shí)間為生后2-3天,約持續(xù)1周,以非結(jié)合膽紅素升高為主,溶血性及肝細(xì)胞性,無臨床癥狀。

　　4、G6P-D缺陷病

黃疸開始時(shí)間為生后2-4天，12周或更長，非結(jié)合膽紅素增高為主，溶血性貧血，常有發(fā)病誘因。

　5、新生兒肝炎

黃疸開始時(shí)間為生后數(shù)日至數(shù)周，持續(xù)4周或更長，以結(jié)合膽紅素增高為主，阻塞性及肝細(xì)胞性。黃疸和大便顏色有動(dòng)態(tài)變化，GPT升高，激素可退黃。

　　6、阻塞性黃疸

阻塞性黃疸多由先天性膽道畸形引起的，以先天性膽道閉鎖較為常見，其黃疸特點(diǎn)是生后1-2周或3-4周又出現(xiàn)黃疸，且逐漸加深，同時(shí)大便顏色逐漸變?yōu)闇\黃色，甚至呈白陶土色。

　　黃疸、肝腫大、糞便幾無膽色素、尿色深、尿膽紅素陽性者應(yīng)考慮新生兒肝炎和膽道閉鎖，因前者常造成較久的基本完全性肝內(nèi)梗阻，故兩者的鑒別較困難。但是二者有兩種截然不同的臨床病變發(fā)展過程，并有截然不同的治療方法：前者只能通過早期外科手術(shù)，方有可能獲得膽汁引流，可望獲得生存希望;而后者則通過內(nèi)科藥物治療多能獲得治愈。因此，臨床上對(duì)膽道閉鎖早期診斷并與新生兒肝炎作出鑒別，尤為重要。臨床上，需結(jié)合病史、查體、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)等資料進(jìn)行綜合分析，方可作出正確判斷。病史及體征

　　1、 肝炎男嬰較女嬰多，而膽道閉鎖女嬰較男嬰為多。

　　2、 黃疸在肝炎時(shí)一般較輕，并有波動(dòng)性改變，或藥物治療有明顯減輕的情況;而膽道閉鎖黃疽呈持續(xù)性加重，糞便呈白陶土色。

　　3、 肝炎時(shí)肝腫大較膽道閉鎖為輕，一般很少超過右季肋下4cm;膽道閉鎖肝腫大明顯，質(zhì)硬邊鈍，常伴有脾腫大。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查 a.血清膽紅素動(dòng)態(tài)檢測：肝炎隨治療病情發(fā)展血清膽紅素濃度曲線逐漸下降，而膽道閉鎖隨病情發(fā)展血清膽紅素濃度曲線則呈持續(xù)性升高。但當(dāng)重型淤膽性肝炎時(shí)亦可表現(xiàn)血清膽紅素濃度曲線持續(xù)上升，此時(shí)鑒別有困難。 b.低密度血漿脂蛋白-X(Lp-X)測定：在膽道閉鎖時(shí)，膽汁在肝內(nèi)淤滯，血清Lp-X則明顯升高;新生兒肝炎早期呈陰性。倘若生后1.5個(gè)月以上Lp-X仍呈陰性，可排除膽道閉鎖的可能。 c.膽酸定量測定：膽道閉鎖早期較新生兒肝炎血清中膽酸明顯增高，動(dòng)態(tài)檢測更有鑒別診斷意義。 d.檢測十二指腸引流液中的膽紅素量：含有膽汁或膽酸可降外膽道閉鎖。 e.血清轉(zhuǎn)氨酶：早期明顯增高提示肝炎。 f.血清5′-核苷酸酶：明顯增高提示膽道閉鎖。 g.靜注131I玫瑰紅37～148MBq(1～4μCi)：收集3天糞便(不能混有尿液)測每分鐘計(jì)數(shù)，如>10%的注入量即可排除膽道閉鎖。

　　影像學(xué)檢查及其他 a.B超：首選的無創(chuàng)傷檢查，并可重復(fù)動(dòng)態(tài)檢測觀察。在新生兒肝炎時(shí)其肝內(nèi)外膽管呈正常管腔大小開放圖像。在膽道閉鎖時(shí)肝外膽道不能探出或呈線形條索狀。膽囊不顯影或呈痕跡癟小膽囊影像，肝常常增大并伴有脾腫大。 b.99mTC-IDA：閃爍法排泄試驗(yàn)。在膽道閉鎖早期，肝細(xì)胞功能尚接近正常，注射放射性藥物后，連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察5分鐘后可見肝臟顯影，但以后見不到膽管顯影，24小時(shí)內(nèi)皆無排人腸管的影像。而新生兒肝炎雖然肝細(xì)胞功能較差，但膽管開放，因而可見腸管內(nèi)顯示放射性藥物。 c. MRCP(磁共振膽管系統(tǒng)水成像)：其分辨率很高，對(duì)肝內(nèi)膽管及其B比鄰關(guān)系的成像有助于膽道閉鎖與新生兒肝炎的鑒別。 d.腹腔鏡檢查：腹腔鏡可觀察肝臟大小、形態(tài)、顏色。若膽囊呈痕跡外觀或呈蒼白癟小，多確診為膽道閉鎖。 e.肝穿刺病理組織學(xué)檢查：對(duì)膽道閉鎖的早期鑒別診斷有一定意義。新生兒肝炎時(shí), 以肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞病變?yōu)橹?，肝小葉結(jié)構(gòu)排列不整，肝細(xì)胞壞死，巨細(xì)胞性變和門脈炎癥;膽道閉鎖則表現(xiàn)膽小管明顯增生和膽汁栓塞，以門脈區(qū)域纖維化為主?！?f.剖腹探查 爭取在2個(gè)月內(nèi)施行，如無膽囊宜進(jìn)一步探查;如有膽囊，應(yīng)進(jìn)行膽囊造影，如異常則作肝門空腸吻合術(shù)(越早施行效果越好，最遲不超過3個(gè)月)。