膽囊切除術后綜合征鑒別
1.術前癥狀繼續存在
(1)術前診斷錯誤或不全面：
雖然隨著外科技術的不斷發展，膽囊切除術后患者的治愈率已有相當的提高，但仍有一定數量的患者術前癥狀在術后仍繼續存在。首要的原因就是在術前將癥狀錯誤地歸結于膽囊。由于膽囊疾病患者可出現脹氣及消化不良等癥狀，因此當患者出現這些癥狀時就易懷疑有膽囊疾患。目前已認識到，脹氣和消化不良并非膽囊疾病的特異性癥狀，并發現很多以往歸結于膽囊的癥狀，都是由于膽道以外的原因所致。
很多情況下，膽石癥可與其他疾病或異常并存，而這些疾病或異常才是導致癥狀的原因。燒心、噯氣、餐后早飽及脹氣、偏頭痛以及大便習慣改變并非“膽囊綜合征”。除非有發作性的膽絞痛，全面的檢查以排除其他異常往往是必要的。膽囊以外的原因引起的癥狀即使切除了膽囊，這些癥狀仍然會繼續存在。考慮癥狀時還需排除吞氣癥、易激惹結腸、食管裂孔疝、球后潰瘍或穿透性潰瘍、憩室炎、腎絞痛、腎周膿腫、腎盂腎炎、脊椎炎甚至淋球菌性肝周圍炎。由于膽石癥與食管裂孔疝聯系密切，因此在膽囊手術前應進行檢查，以排除裂孔疝的可能性。反之，在進行裂孔疝修補時也應檢查膽囊以排除膽石癥。此外，膽石癥患者也可由于感情挫折或精神打擊而出現精神障礙癥狀，并導致主觀感受強度的改變。有相當比例的PCS患者發生骨骼、肌肉疾病和精神障礙。吞氣癥加肝曲綜合征、易激惹結腸加右肋間神經痛是這類患者相對常見的病因。
(2)膽總管和肝內結石：
由于漏診的膽總管結石或肝內膽管結石可進入胰膽管，故膽囊切除術前的癥狀術后可繼續存在。Glenn將膽囊切除術后的膽總管結石分為殘留性、復發性和新的病因所致結石3類：
①膽總管殘留結石(被漏診)，最常見：
A.小結石隱藏于濃稠的造影劑中。
B.肝內結石。
②復發性膽石：膽道淤滯所致。
A.先天性異常。
B.膽總管炎所致狹窄。
C.新生物。
D.代謝性疾病：甲狀腺功能減退，高膽固醇血癥，糖尿病。
③新的病因所致結石：
A.溶血。
B.膽管炎。
C.炎癥性腸病。
D.硬化性膽管炎。
E.阻塞性淤膽及感染：膽總管囊腫、十二指腸憩室、慢性胰腺炎、腫瘤轉移。
F.寄生蟲：阿米巴原蟲、包囊蟲。
其中最常見的為殘留性膽石，即膽囊切除術時忽略了膽總管的結石。這些患者在術后1年有35.5%的人會出現癥狀，而復發性結石則術后1年以上無癥狀。膽囊切除時進行過膽總管取石者較未進行過膽總管取石者術后數月至數年內易于出現復發性結石(分別為6%和0.98%)。
術后發現的結石大多位于胰膽管或肝內膽管中膽汁淤積的部位。引起淤積的原因包括先天性異常、感染引起的狹窄以及新生物。同時，膽總管結石也可因代謝性疾病所致的血中膽固醇含量增高而形成，包括甲狀腺功能減退、肥胖、高膽固醇血癥等。此外，共存的疾病(如炎癥性腸病、溶血、寄生蟲感染等)有時也可引起膽道結石。除色素性膽石外，很少證實結石能在胰膽管中形成。
(3)鄰近器官的疾患：
在考慮膽囊切除術后綜合征時，肝臟疾患(肝炎、肝硬化)、膽道疾患(Oddi括約肌痙攣狹窄、膽總管炎、膽管炎、新生物)及胰腺疾患(炎癥、新生物)也是應該加以注意的。可能的情況下，最好有手術時的病理報告。
在無膽囊炎、胰腺炎或阻塞性黃疸的患者中很少發現與膽囊有關的肝膽疾患。如果手術時無這3種疾病，且手術時未打開膽總管，則這3種疾病不大可能是引起PCS的原因。膽囊摘除后，雖然原來導致膽道阻塞的原因不存在了，但仍可出現一些癥狀，如倦怠、特別易于疲勞，偶有低熱及血中膽紅素增高。肝硬化在膽囊切除術后較少見，據報道約3%。
膽囊摘除后如發生黃疸或化膿性感染，則應考慮Oddi括約肌狹窄和狹窄性膽管炎。這類患者約占術后患者的11%，有人報道約55%的患者該區域有纖維化。Oddi括約肌纖維化和胰膽管結石二者被認為是引起PCS的最常見的器質性疾病。其中引起纖維化的原因有結石嵌頓、探條、擴張器或引流T管對膽道的損傷等。膽總管末端淤泥樣的膽汁、膽沙和結石常加重狹窄。
膽總管狹窄的診斷可通過靜脈膽管造影進行，注射造影劑后2h膽管的密度和1h時相比無明顯減少則可得到證明。實驗室檢查可發現血清膽紅素和堿性磷酸酶水平增高。手術時如發現3mm的擴張器不能通過十二指腸乳頭則提示乳頭梗阻。術中膽管造影和測壓可進一步證實有膽管末端梗阻和膽管內壓增加。如果對膽管擴張不滿意，常需切開十二指腸。發現結石就摘除，并行括約肌成形術。需要注意的是，慢性胰腺炎、胰腺或膽管的腫瘤均可壓迫膽道造成狹窄，只有活檢表明有慢性炎癥和纖維化才能證實診斷。
反復發作的胰腺炎也可成為膽囊切除術后嚴重疼痛的原因，術前的胰腺炎由酗酒、甲狀旁腺功能亢進或高脂血癥所致者更是如此。復發性胰腺炎可因殘留膽道疾病所致，如胰膽管中的細小結石、淤泥樣膽汁和壺腹狹窄等。如懷疑胰腺炎，就應在發作時或發作后很短時間內進行胰酶檢查，然而長期反復發作者不一定能發現胰酶異常，但胰腺外分泌功能也往往受損，這可通過胰腺外分泌功能試驗加以顯示。也可發現脂肪瀉、體重減輕、糖尿病以及胰腺鈣化等。胰腺炎與胰腺癌有時鑒別較為困難，分泌試驗、細胞學檢查、血管造影等可能有所幫助。但如果膽囊切除后找不到引起胰腺炎持續發作的原因，即使造影也未發現異常，則有必要進行胰膽管造影和經十二指腸乳頭切開探查術等。
(4)漏診的腫瘤：
累及膽管樹的惡性腫瘤，即使其原發部位離膽管樹較遠，也可以是膽囊切除術前癥狀繼續存在的原因，膽道系統或鄰近器官的腫瘤(特別是起源于胰頭、十二指腸、壺腹部位及膽道者)與膽總管結石或膽管結石并存的情況并不少見。未能發現并存的結石則易于導致對病因進行錯誤的推測，并導致不必要的膽囊切除。的確，這個部位的腫瘤即使在手術時也易被忽視。
2.膽囊切除引起的癥狀
(1)外科操作失敗：
膽囊切除術中遺留的膽管結石，可引起術后復發性的膽絞痛、黃疸、發熱或寒戰等癥狀，這是膽囊切除術中最易忽視的問題。其次為術中膽石從膽囊或膽囊管排入膽總管。少數情況下結石源于肝內膽管，爾后結石下降則可引起癥狀。結石可為膽囊或膽囊管中殘存的，也可為膽道或Oddi括約肌狹窄部位的近端形成的。
膽管阻塞后膽管內壓力增高，有時可引起膽囊管殘根漏，導致膽汁性腹膜炎和膽汁瘺管。然而，有殘余結石的患者大多能平穩地度過術后康復期。出現癥狀多在術后數周、數月甚至數年以后，患者可有類似于膽管結石患者的癥狀，如夏科三聯征(絞痛、黃疸以及發熱寒戰);也可3種癥狀都不典型。疼痛可輕微而短暫，也可逐漸頻繁。偶爾，患者的惟一癥狀就是無痛性的阻塞性黃疸。
Bodvall和Overgaard將PCS患者的癥狀分為以下幾型：Ⅰ型：輕微而短暫的絞痛，約占23.5%;Ⅱ型：偶爾嚴重而持續的絞痛，約3%;Ⅲ型：嚴重PCS(2.4%)并復發性膽管炎(約0.7%)或嚴重而持續的腹痛(1.7%)，嚴重PCS中復發性膽管炎與長時間劇烈腹痛的鑒別。
膽絞痛和(或)寒戰及發熱后12～48h常有血清膽紅素和堿性磷酸酶的短暫升高。殘留結石引起的黃疸常為波動性的，且不很深;而狹窄所致黃疸者黃疸常為持續性且很深。疼痛后48h患者糞便中如出現膽紅素鈣鹽結石或膽固醇結晶，則提示可能有膽總管結石。如在十二指腸引流中發現了類似的結晶，其意義也一樣。這在X線或其他檢查陰性時以及不能進行有關的檢查者有一定參考價值。
腹部平片僅偶爾能發現膽管中的不透光結石，常規膽管造影未能提示診斷的部分患者。如果嚴格按口服膽管造影的要求做，則口服膽管造影有可能提示診斷，顯示出膽管結石。無黃疸(膽紅素<34.2μmol/L)或肝功能明顯受損(BSP<15mg%)的患者，靜脈膽管造影是診斷膽管殘余結石的最重要方法。膽囊切除后如膽管直徑增大則提示有膽管梗阻存在。膽囊炎進展過程中膽總管可逐漸擴張。有膽囊結石存在的情況下切除膽囊則不影響胰膽管的寬度。
有阻塞性黃疸存在的患者，可通過經皮經肝膽管造影、ERCP、CT或MRI顯示肝外膽道，并有可能直接發現引起阻塞的原因。如果術前檢查表明有手術指征，或者臨床上高度懷疑有膽總管結石，則可進行術中膽管造影或將超聲探頭經內鏡在十二指腸中進行探查(超聲內鏡)以證實診斷。
(2)腫瘤被忽視：
在膽囊或膽囊結石手術的同時，如果未能發現已侵犯膽總管并已引起管腔狹窄的腫瘤，那么摘除這些患者的膽囊及結石后雖有可能使癥狀暫時緩解，然而在術后不久術前的癥狀可能很快就會再現。除腹痛和其他一些常見的消化系統癥狀外，術前無黃疸的患者術后很快會出現黃疸及其相應的癥狀。因此，臨床醫師須警惕胃或結腸肝區隱匿而緩慢生長的癌腫。
(3)錯誤的外科操作：
在患者有急性膽囊炎存在，或手術操作困難，或者手術醫師經驗不足的情況下，手術中易于出現膽囊管或膽囊殘留。此外，由于膽管造影發現膽囊管和胰膽管的異常關系越來越多見，也使外科醫生在手術中有意留下一段膽囊管，以免切除膽囊管過程中損傷胰膽管。殘留膽囊或膽囊管的擴張可能與其長度和膽管內壓有關。這種囊性結構可擴張而類似一個新膽囊，其內可含有結石并可能發生癌變。
口服或靜脈膽道造影，尤其是膽管造影可以顯示膽囊管殘余或新形成的膽囊。但如能顯示膽管或殘留物中透光的結石則意義更大。需要強調的是，雖然有時X線顯示有膽囊管殘留，但這并不證明殘留物本身是引起患者術后癥狀的原因。數宗研究均表明，膽囊管殘留的比例在發生PCS者甚至比未發生PCS者低，單純憑殘留物的長度也不能判定患者是否出現癥狀。
膽囊管殘留引起癥狀的比例尚不清楚，但將其切除后很多患者的癥狀都能緩解，特別是其中含有結石的情況下尤其如此。膽囊管殘留引起的癥狀可發生于術后數月到數年，疼痛發作類似膽絞痛，但程度不一，可伴有惡心或嘔吐，有時伴寒戰、發熱以及黃疸。Garlock和Hurwitt將這類患者的膽絞痛、惡心和嘔吐歸結為“膽囊管殘根綜合征”。同時認為黃疸、寒戰和發熱提示胰膽管結石和膽管炎，并推測膽囊管或膽囊殘留患者的膽道阻塞征象是由于結石所致。無論如何，仔細探查胰膽管以發現有無結石總是值得的。在他們的30例患者中，有13例發現了胰膽管結石。有6例在膽囊管殘根中發現了結石，有2例二處均發現結石，上述8例中有兩例患者，曾數次進行膽總管切開取石術，但直到切除膽囊管殘留后才發現其內有結石。
大多數學者都同意，如果膽囊病變的一部分被忽視，或者膽囊管殘留部分含有結石，或膽囊管殘根間接影響膽汁流入十二指腸，患者都會出現癥狀。然而，這些癥狀實際上都應歸結于殘根以外的因素，且只有將這些因素去除后癥狀才會緩解。這些因素包括殘留部位的結石(遺漏的或新形成的)、胰膽管結石(遺漏的或來自殘留部位)、慢性炎癥伴纖維化及扭結性粘連、膽總管或Oddi括約肌狹窄等。總之，膽囊及膽囊管殘留本身并無重大的臨床意義，而是作為并發癥活動的場所，這些并發癥包括炎癥及結石形成等。
有膽囊或膽囊管殘留的PCS患者，其血沉增快、肝功能異常、膽管炎肝炎以及細菌增生過度的比例都較高，有人推測兩種殘留物可引起膽管炎復發。92%的PCS患者在切除膽囊或膽囊管殘留后癥狀消失，因此與上述推斷相符。
也有人懷疑膽囊管殘留中的神經瘤是殘留物引起癥狀的一個原因。膽囊管殘留及其鄰近的胰膽管發生顯著的炎癥改變和纖維化、粘連以及神經瘤有過許多報道。但由于在無其他異常并存的膽囊管殘留中，將殘留物及神經瘤切除后患者癥狀并不能緩解，且沒有證據表明PCS患者中這種神經瘤較術后無癥狀者多見，因此尚有待進一步研究。
(4)術后粘連：
即使手術時膽囊有重度的炎癥，或者有膽汁性腹膜炎存在，甚至粘連不可避免。膽囊切除術后的癥狀也很少是因粘連所致。幽門十二指腸可以和膽囊切除的部位在肝臟下面發生粘連，從而出現胃幽門端的成角和扭曲，但也只是在極少數情況下才發生幽門十二指腸部分梗阻。偶爾在暴食情況下可出現癥狀。在不典型的病例，可出現類似潰瘍病的癥狀，即腹部不適在進食后加重。這些癥狀可歸結于幽門十二指腸粘連，但缺乏消化性潰瘍典型的節律性和周期性，上腹不適持續時間短，與體位的關系較與進食的關系更為密切。上消化道鋇餐可顯示由于粘連所致的胃十二指腸輪廓及位置的異常，甚至可在熒光屏上見到胃蠕動受阻及排空延遲。
(5)生理紊亂：
膽囊切除術后出現的癥狀除因各種結構上的改變所致以外，也可由于正常膽道生理功能紊亂所致。
有功能膽囊的摘除：如果膽囊在切除前數月或數年前就無功能，患者術后一般不會發生膽汁流或膽道內壓改變所致的癥狀，機體對膽囊無功能這一改變已經適應了。而突然摘除有較好功能的膽囊，一般都會帶來膽汁流的改變，并導致部分患者出現主觀癥狀。
有人通過實驗觀察到，切除有功能的膽囊后經常帶來肝外膽管擴張，但如果切開括約肌后則不發生。然而括約肌的張力增高并非是每個患者膽道擴張的原因，也不是每個患者膽管內壓增高的原因，因此在外科消除了括約肌的作用后有時也會出現膽管的擴張。這時的擴張被認為是由于十二指腸壓力傳導到膽管所致，因為這種情況下括約肌不起作用。在動物實驗中，將胰膽管斜植入十二指腸壁，使十二指腸肌層代替括約肌，能夠防止動物膽管在括約肌切開后發生擴張。然而，目前對術后膽管擴張意義及發生率尚不清楚。
膽囊摘除術后，在一定時間內由于沒有足夠量的濃縮膽汁迅速進入十二指腸，以發揮消化脂肪的最佳作用，也不能起到最佳吸收效果，因此可導致消化不良的癥狀，還可伴脹氣及輕度不適的癥狀，且往往可持續數月。
3.精神因素
膽囊切除術后有腹痛但沒有膽管樹的解剖異常或其他腹部疾患(如反流性食管炎、消化性潰瘍、易激惹結腸等)的患者常有心理障礙。有些患者有長期腹痛病史，膽囊無功能或功能很差，或者膽囊有結石但無炎癥，希望通過切除膽囊消除疼痛，結果往往落空。這部分患者多為女性，有時也并存其他一些異常，并被認為是腹痛的原因，然而經過常規治療無效。大宗研究表明，PCS患者中43%有不同程度的精神紊亂。
