小兒巨幼細胞性貧血鑒別
為鑒別維生素Bl2缺乏抑或內因子缺乏，可采用57Co標記的維生素B l2進行Schilling試驗。巨幼紅細胞性貧血應與紅白血病、先天性腦發育不全癥鑒別，紅白血病時惡性巨幼紅細胞中，糖原染色(PAS)呈現巨大PAS陽性顆粒，而巨幼紅細胞性貧血時卻無此種表現;先天性腦發育不全的智力障礙發生于出生時，而巨幼紅細胞性貧血者的智力下降是繼發的，出生時智力正常，不難鑒別。
1.鑒別診斷
(1)全血細胞減少：
巨幼細胞貧血可以全血細胞減少，在臨床上需與其他全血細胞減少的疾病鑒別，如再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征(MDS)、陣發性血紅蛋白尿(PNH)、脾功能亢進等。從臨床表現、血象特點、骨髓形態及必要實檢查鑒別并不困難。
(2)病態造血：
葉酸和(或)維生素B12缺乏所致的巨幼細胞貧血在血細胞形態上均有明顯異常，如紅系比例增高且多個階段的巨幼改變，粒系核巨幼改變及過分葉，巨核多分葉及巨大血小板，MDS、紅白血病(M6)等也可有紅系增多伴紅系巨幼改變等病態造血。但其血象及骨髓、臨床轉歸還有其他特征能夠鑒別。
(3)溶血性貧血：
巨幼細胞貧血有增生性貧血伴輕度黃疸要與溶血性貧血鑒別。
(4)神經系統：
本病有神經系統受累，需與神經系統疾病鑒別。嬰兒期病人應與腦發育不全及其他有神經系統表現的遺傳代謝病進行鑒別。較大兒童應與神經脫髓鞘疾病相鑒別。病因方面鑒別：雖然營養性缺乏葉酸、維生素B12是小兒最常見的原因，但應當與其他原因所致的貧血進行鑒別?？蛇M行維生素B12吸收試驗，異常者給予內因子后維生素B12吸收轉為正常，則可診斷為內因子缺乏。如仍不正常，則可考慮其他原因，如胃、腸道病變或手術所致，化療藥物、酒精或肝病引起的代謝障礙。
2.特殊類型的巨幼細胞貧血
(1)麥膠腸病及乳糜瀉(非熱帶性口炎性腹瀉或特發性脂肪下痢)：
麥膠腸病在兒童患者中稱為乳糜瀉。常見于溫帶地區。特點為小腸黏膜的絨毛萎縮，上皮細胞由柱狀變成骰狀，黏膜層有淋巴細胞浸潤。發病與進食某些谷類物質中的麥膠有關。患者同時對多種營養物質，如脂肪、蛋白質、碳水化合物、維生素以及礦物質的吸收均有障礙。臨床表現為乏力、間斷腹瀉、體重減輕、消化不良、腹脹、舌炎和貧血。大便呈水樣或糊狀，量多、泡沫多、臭、有多量脂肪。血象及骨髓象為典型的巨幼細胞貧血。血清和紅細胞葉酸水平降低。治療用葉酸治療，不進含麥膠的食物亦很重要。
(2)熱帶口炎性腹瀉(熱帶營養性巨幼細胞貧血)：
本病病因不清。多見于印度、東南亞、中美洲以及中東等熱帶地區的居民和旅游者。臨床癥狀與麥膠腸病相似。血清葉酸及紅細胞葉酸水平降低，用葉酸治療加廣譜抗生素能使癥狀緩解及貧血糾正。緩解后應用小劑量葉酸維持治療以防止復發。
(3)遺傳性乳清酸尿癥：
是一種常染色體隱形遺傳性嘧啶代謝異常的疾病。多在嬰兒期起病，除有巨幼細胞貧血外，常體格發育遲緩、智力低下，也可有先天畸形及免疫缺陷。尿中有大量乳清酸結晶?；颊叩难迦~酸或維生素B12的濃度并不低，用葉酸或維生素B12治療無效，用尿嘧啶核苷或酵母治療可糾正貧血。
(4)幼年惡性貧血：
幼年惡性貧血指嬰兒先天性缺少內因子的純合子狀態，不能吸收維生素B12而發生的惡性貧血。其父母和兄弟姊妹中可發現內因子分泌的缺陷。其血清中也不存在抗壁細胞和抗內因子的抗體。本病需與兒童惡性貧血相鑒別。后者年齡在10歲以上，有胃黏膜萎縮、胃酸缺乏、血清中有抗體。
(5)惡性貧血：
大部分病因是由于淋巴細胞介導的免疫反應使胃壁細胞破壞造成。因手術切除胃組織引起的內因子缺少不屬于惡性貧血。多數病人在50～70歲發病。白種人發病率高，而亞洲人少見。臨床表現有貧血、胃腸道癥狀、神經系統癥狀和體征。如乏力、氣短，重者心功能不全、食欲不振、舌炎等。在兒童和嬰兒這些癥狀不明顯，年幼兒有生長緩慢及精神發育遲緩。診斷同維生素B12缺乏性巨幼細胞貧血，同時可有胃黏膜萎縮，胃酸減少，血及胃液壁細胞抗體及內因子抗體陽性。Schilling試驗異常表明有維生素B12吸收不良，給予內因子后可以糾正，此試驗可確定缺乏內因子。治療病人需要終身維生素B12補充治療，不應口服給藥，每月肌注維生素B12 100μg，神經系統癥狀明顯的用藥量應增大至1mg。
(6)遺傳缺陷：
①家族性選擇性維生素B12吸收不良癥：
為常染色體隱性遺傳，回腸黏膜細胞缺少內因子-B12復合物的受體，或受體量正常，但功能不正常。1～15歲起病，多數在嬰兒期起病，表現維生素B12缺乏性巨幼細胞貧血，持久的蛋白尿，胃、腸黏膜組織學正常，胃酸和內因子分泌正常，無內因子抗體，Schilling試驗表現維生素B12吸收障礙，且不能被內因子糾正。病人須終身用維生素B12進行補充治療。
?、谶z傳性轉鈷胺Ⅱ缺乏癥：
為常染色體隱性遺傳，在出生后3～4周發病，有嘔吐，腹瀉，生長緩慢，虛弱及蒼白，出現重度、典型的巨幼細胞性貧血，神經系統癥狀在幾個月后出現。血清維生素B12及胃酸分泌均正常，也未證明存在內因子及壁細胞抗體。本病的發生與維生素B12的吸收不良和利用障礙有關。每周注射2000μg維生素B12可使血液學的變化獲得緩解。
?、奂谆崮虬Y：
為常染色體隱性遺傳?；純撼錾鷷r正常，但隨蛋白質攝入很快出現嗜睡，生長緩慢，肌張力低下，呼吸窘迫，反復嘔吐及脫水。病人有血、尿甲基丙二酸的明顯升高，此外還有血、尿酮體和甘氨酸升高，血氨升高，代謝性酸中毒。發病原理是由于甲基丙二酰輔酶A轉位酶的酶蛋白構造發生變化，對維生素B12的親和力降低所致，維生素B12有短暫療效。變位酶完全缺乏的病人對維生素B12治療無反應，因此必須限制經丙酸途徑代謝的氨基酸的攝入，如纈氨酸、異亮氨酸、甲硫氨酸及蘇氨酸等。本病預后不良。
④腺苷鈷胺缺陷(cblA病及cblB病)：
為常染色體隱性遺傳。細胞線粒體內不能合成腺苷鈷胺，使甲基丙二酰輔酶A變位酶不能有正常功能。嬰兒期發病，其臨床表現與變位酶缺陷相同，但病情較輕，病情的輕重與對維生素B12治療的反應性有關?？梢杂们桠挵泛土u鈷胺進行治療。
⑤腺苷鈷胺-甲基鈷胺聯合缺陷(cblC病，cblD病及cblF病)：
可能在甲基鈷胺及腺苷鈷胺合成階段前的酶存在缺陷，使細胞內不能合成這兩種鈷胺。起病于嬰兒早期。cdlD病起病稍晚。除有腺苷鈷胺缺陷的特點以外，病人還有同型胱氨酸血(尿)癥及低甲硫氨酸血癥，血清B12和葉酸并不降低，且有升高。采用羥鈷胺治療。
?、藜谆挵啡毕?cblE病及cblG病)：
為常染色體隱性遺傳。細胞內不能合成甲基鈷胺，使甲硫氨酸合成酶失去功能。2歲以內起病，也主要表現巨幼細胞貧血及神經系統癥狀。有同型胱氨酸血(尿)癥及低甲硫氨酸血癥，無血、尿甲基丙二酸升高。鈷胺治療可以改善血液學異常，但不能改變已經出現的神經系統癥狀。
?、邅喖谆臍淙~酸還原酶缺陷：
嬰兒發育落后，有神經系統癥狀，如驚厥、小頭畸形、精神異常等，血清及紅細胞的葉酸含量異常增高，骨髓可見巨幼紅細胞，檢查發現肝臟內N5-甲基四氫葉酸轉移酶的活性低于正常，引起N5-甲基四氫葉酸儲積于體內，而其他的活性型葉酸缺乏，結果造成骨髓內巨幼紅細胞的增生。治療困難。
?、喙劝彼醽啺奔谆D移酶缺陷：
患者的智力及身體發育不全，并伴有貧血，骨髓細胞輕度巨幼變。血清內的葉酸濃度盡管增高，可是由尿內排泄的亞胺甲?；劝彼釁s異常多。這是由于亞胺甲基轉移酶的活性降低，使組氨酸的代謝發生障礙，因而導致中間代謝產物亞胺甲?；劝彼岬呐判乖黾铀?。
