子宮內膜癌一般護理

　　子宮內膜癌護理

子宮內膜癌在危險因子有從未生育、肥胖、糖尿病、過晚停經、子宮內膜過度增生、不孕癥、多囊性卵巢癥狀群、慢性不排卵等。從未生育且中年之后發福正是子宮內膜癌的高危險群。因此，不管有無性經驗，有異常出血的情形，最好都能夠找診治，以免延誤治療的時機。

　　子宮內膜癌的癥狀主要癥狀為子宮異常出血。大約有九成的病人在早期會有出血的情形。因此，大部份的病人都能在早期癌細胞尚未擴散出去之 前診斷出來，這一類的病人的預后也比較好。

　　只有少數約百分之五的人會完全沒有癥狀，發現比得較晚，預后也相對比較不好。接受手術治療時，發現如果癌細胞己經轉移出去了。因此，手術后必須接受進一步的放射線治療。

　　從子宮內膜癌的發生年齡來講，大部份的病例發生在45到59歲之間。百分之60的病例發生在50歲之后。但仍約有百分之15的病例出現在40歲之前。 好發年齡的中位值是在52到54歲。因此，子宮內膜癌是可以發生在生育年齡，及其后的任何一個年齡層。年輕婦女月經異常仍不可不慎。

　　在治療方面，子宮內膜癌的標準治療方式是手術治療。手術治療的內容包括子宮全切除、兩側卵巢及輸卵管切除、骨盆腔及主動脈旁淋巴腺切除。

　　卵巢需要切除的原因乃是子宮內膜癌病人容易同時并有卵巢癌，而且這樣的的病人也是日后卵巢癌的高危險群。在某些特定病患，尚須接受大網膜切除，及術后的放射線治療或化學治療。

　　如欲保留子宮及卵巢而保有生育能力，則須年齡小于四十歲以下，癌細胞惡性度較低并且分化良好，沒有任何子宮肌肉層侵襲、或骨盆腔、淋巴結等其它任何部位的轉移。但此項保守性治療有部分病人仍有復發的風險

　　預后

　　療效及影響預后的因素：

1.療效

子宮內膜癌因解剖及癌腫生物學特點，具有生長緩慢、轉移播散時間較晚和早期有較明顯癥狀等特點，故就診早。因確診方法較簡易，多數患者就診時診斷為臨床Ⅰ期。在婦科惡性腫瘤中治療效果較好，總5年生存率為70%左右，臨床Ⅰ期5年生存率可達80%。上海醫科大學婦產科醫院516例子宮內膜癌5年生存率為85.9%。北京協和醫院76例內膜癌5年生存率為72.7%，華西醫科大學149例5年生存率為71.2%。

　　自手術病理分期在世界范圍內廣泛使用后，子宮內膜癌5年生存率亦有顯著提高，對其臨床研究亦引起了更多的關注，研究報告更加準確可靠。

　　2.影響預后的因素

應用臨床和病理的經驗，對子宮內膜癌患者治療前后進行評估，判斷與預后相關的各種因素，選用合宜個體化治療是提高療效重要措施。對子宮內膜癌患者預后有顯著影響的因素較多，常同時存在，或有相互影響。

　　以上各種因素包括代表癌腫生物學惡性程度及病變狀況(病理類型，分級，肌層受累，淋巴轉移，期別等)，宿主全身狀況如年齡與全身健康狀況及免疫狀況相關，治療方式是否適當及因治療而引起的并發癥及其嚴重程度均是影響治療效果和患者預后的重要因素。總之，子宮內膜癌患者的預后(生存率)是與宿主全身狀況、癌瘤生物學惡性程度相關，并受治療及并發癥的影響。

　　(1)年齡：

就診時的年齡是影響預后之顯著因素之一。20世紀70年代已有多篇文獻報道(Frick，Jones等)，Ⅰ期內膜癌診斷時年齡在59歲以下者與60歲以上者比較其5年生存率分別為80%及56%，有顯著性差異，認為較年輕者生存率高與診斷時多為早期，癌瘤分化較高，常無肌層受累者有關。曾服用避孕藥或妊娠過婦女亦可能有較高的生存率。老年患者內膜癌常為特殊病理類型或低分化腺癌，有子宮外病變存在，即惡性程度高及期別晚，治療困難。其他如免疫力低亦可能是影響老年患者生存率因素。老年患者合并有內科疾患，選用治療方式及治療的徹底性均要受到一定限制(如手術等)，治療并發癥亦較為嚴重，均可影響預后。Morrow等(1991)報道在經手術治療后證實無子宮外病變存在的子宮內膜癌患者中，75歲者與45歲相比較，其復發的相對危險性為18;1.O。多數報道均認為80歲以上之內膜癌患者預后極差，與缺乏手術分期及術后充分之輔助治療亦有一定關系。

　　(2)期別：

(臨床及手術-病理分期)治療前臨床分期為影響預后的重要因素，有關臨床期別與生存率的大宗病例報道。

　　對未做手術分期的內膜癌患者臨床分期對生存率有顯著的影響。現臨床分期仍用于術前或放射治療者作預后重要因素。Petterson 1991年，在對10000例內膜癌病例分析報道中指出臨床Ⅰ期占70%，Ⅱ期18%，Ⅲ期8%，Ⅳ期僅占4%，5年生存率在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期中分別為76%、59%、29%。臨床Ⅰ期經手術-病理分期，期別上升率為12%～23%。

　　因子宮外不同部位的轉移(淋巴、附件、腹腔轉移)、肌層受累深度等，可能對預后均有不同程度的影響，故對已做手術-病理分期的患者應根據分期中的發現，分析判斷預后，并直接指導選擇輔助治療。手術-病理分期與預后(存活率)密切相關，是獨立的影響預后的因素。

　　根據手術分期，選用合適術后輔助治療，使內膜癌5年生存率有一定提高，世界范圍內各期生存率亦顯著提高。

　　(3)病理類型：

近年來對子宮內膜癌病理類型研究的深入，對生存率、預后大量病例的分析，證實病理亞型與預后密切相關。一般認為子宮漿液性乳突狀腺癌(uterine papillary serous carcinoma/serous papillary endometrial carcinoma，UPSC/SPEC)，透明細胞癌(clear cell carcinoma，CCC)，鱗癌(sqamous cell carcinoma，SCC)5年生存率低于腺癌及腺棘癌。未分化癌(undifferentiated carcinoma)的預后不良(Morrow 1991，Greeven 1997)，5年生存率均明顯低于子宮內膜樣腺癌(腺癌及腺棘癌)。Rosenberg等(1993)對841例Ⅰ期子宮內膜癌患者病理類型分析，腺癌為789例(93.8%)，UPSC 42例(5%)，CCC為10例(1.2%)。1996～1998年FIGO婦科惡性腫瘤年報，病理組織學類型中子宮內膜樣腺癌占85%，漿液性乳突狀癌及透明細胞癌共占6%。

　　子宮內膜樣腺癌(endometriod Ademocarcinoma)是最常見的病理類型，其中1/3～1/2可含有鱗狀成分(若所含鱗狀成分超過10%即可算為含鱗狀成分的腺癌)，其亞型中腺鱗癌預后極差，其組織分化程度愈低，預后亦預差。子宮漿液性乳突狀腺癌以含沙粒體的漿液性乳頭結構為其病理特征，診斷臨床Ⅰ期時50%已有轉移，惡性程度高，分化低，早期發生肌層浸潤、淋巴結及盆腹腔轉移，復發率高(70%～80%)，預后比同期的卵巢漿液性乳突狀腺癌差，5年生存率僅為25%～36%，晚期低于15%。國內有學者報道此類型宮外擴散率為53.3%，深肌層累及75%未控率為41.7%。透明細胞癌為另一類惡性程度高，易復發類型，較少見(1%～5.5%)，其總5年存活率僅為40%左右，若病變僅累及內膜5年生存率為90%，累及肌層者僅為10%。子宮內膜鱗狀細胞癌極少見，發生率占子宮內膜癌0.1%，國內僅有少量個案報道。預后較腺鱗癌差，放療化療均不敏感。即使為Ⅰ期，40%在3年內死亡。未分化癌極少見，可與其他類型子宮內膜癌或惡性中胚葉混合瘤共存，需作免疫組化染色方可鑒別，惡性程度高，多在短期內轉移死亡。其他病理亞型文獻報道較少。子宮內膜樣癌的預后與組織分化的級別顯著相關，低分化者有較高的復發率，其癌組織結構與核的分級是一致的，此點與USPC及CCC這些特殊病理類型不同，后者組織分級為Ⅰ級時其核分級可為高于Ⅱ、Ⅲ級，表明后者惡性程度更高。據對7496例宮內膜癌報道子宮內膜癌6868例，其中86%為Ⅰ、Ⅱ期，5年生存率為81%;漿液性乳頭狀癌(310例)和透明細胞癌(1919例)僅占6%，其Ⅰ、Ⅱ期分別為57%和70%，5年生存率分別為48%和60%。

　　(4)組織分級：

子宮內膜癌組織分化的級別是判斷預后的重要指標。Jone在20世紀70年代對此點作了綜合分析報道，在總結3990病例文獻中指出，隨分級上升，生存率明顯下降，G1 5年生存率為81%，G2的為74%，G3的為50%。近期文獻報道(2003，FIGO)G1、2、3的5年生存率分別為81%，80.9%及57%。Greasman1987年報道621例臨床Ⅰ期患者隨組織分級的上升，盆腹腔淋巴結轉移增高。國內報道G1、2、3淋巴轉移率為3.2%，11.5%，38.5%

　　組織分級與肌層受侵亦有顯著相關，北京協和醫院報道G1、2、3肌層受侵率為12%，21%，46%，華西醫科大學報道深肌層受累分別為14.7%，26.4%及30%，G1與G2、3間有顯著性差別。

　　對癌變局限于子宮的患者來說，癌組織分級是影響生存率的重要因素。文獻報道子宮內膜腺鱗癌G3與G1相比較，其復發相對危險性為8.1∶1;腺癌G3與G1比為15.0∶4.7。有學者報道病理分級為G3的Ⅰ期患者組織分級為預測遠處轉移和盆腹腔復發，降低生存率的獨立相關因素。經多變量因素分析指出，組織學分級為與預后(生存率)相關的獨立因素，組織分級G1、2、3的5年生存率分別為95%，66%和48%。最近大宗手術分期資料(FIGO 2003)，手術分期Ⅰ期G1、2及G3、5年生存率分別為92.1%，87.5%及74.5%;Ⅱ期各級為81.0%，80.9%，57.3%;Ⅲ期各級69.7%，63.3%，39.6%。可見G1、G2在各期中5年生存率數字相近，明顯高于各期中G3。

　　對特殊類型的子宮內膜癌(LIPSC，CCC，SC等)進行組織分級時應重視細胞核的不典型改變，若與結構分級不符合時，應將組織分級升高1級(G1、2向上提1級)。含有鱗狀成分的腺癌應根據腺體成分，核分級進行分級。

　　(5)肌層浸潤深度：

肌層受浸潤的深度(depth of tumor invasion)是判斷腫瘤惡性程度的重要指標，也是影響預后及復發的重要因素。對無顯著子宮外癌變的患者來說，有肌層的浸潤復發率比無肌層浸潤者高4倍。深肌層受累的復發率危險性明顯高于淺肌層受累者。文獻報道Ⅰ期ⅠA，ⅠB，ⅠC 5年生存率分別為93.3%，95%，77.8%，深肌層受累組復發率增高4.8倍。近期經統計學分析指出，深肌層受累為影響預后的獨立因素，1996～1998年手術分期Ⅰ期5017的總結報道ⅠA期5年生存率91.1%，ⅠB 89.7%，ⅠC 81.3%。上海醫科大學婦產科醫院資料Ⅰ期子宮內膜癌無肌層浸潤組、淺肌層浸潤組與深肌層浸潤組因癌病死率分別為8.2%，14.6%及20%，有肌層浸潤者死亡率高，差異有顯著性。生存率的不同可能與深肌層受累后淋巴轉移率增高或癌瘤易穿破漿肌層引起子宮外播散，使術后復發率升高有關。對有深肌層受累者應注意有無子宮外播散癌變存在，屬高危組，術后應給以輔助治療。

　　(6)淋巴及血管間隙受累：

文獻報道經手術分期確定為Ⅰ期之內膜癌，若病理組織學檢查證實有淋巴及血管間隙(invasion of lympha-vascular space或capillary-like space involvement，CLS)受累，約有10%已有淋巴轉移，故預后不良，生存率低(Aalders，1980;FIGO，2003)。有癌瘤細胞侵入間隙者復發和死亡率為27%，無者為9%，復發的相對危險性增高2.4倍。對819例臨床Ⅰ、Ⅱ期(病變局限于子宮者)，采用相同治療方法，有淋巴及脈管間隙受累者5年生存率為61%，無受累者為86%(Zano，1996)。若比較手術-病理分期為Ⅱ期患者，淋巴及脈管間隙受累，則不是獨立影響預后的因素。CLS常見于低分化及有深肌層受累者，無CLS與有CLS患者的復發率分別為2%及44%;腹腔及盆腔淋巴結轉移率分別為7%，3%與27%及9%。Disaia報道無盆腔淋巴結轉移之復發率為10.5%(21/199)，而有淋巴結轉移者為56%(13/23)。

　　(7)淋巴結轉移：

長期以來，子宮全切及雙側附件切除術是治療子宮內膜癌的主要術式，對淋巴結轉移(lymphanode metastasis)的真正發生率是難以確定的。Javert(1952)報道淋巴結轉移率為28%，據報道無淋巴結轉移5年生存率約85%，盆腔淋巴結轉移者約70%，而腹主動脈淋巴結轉移者則低于40%。有無淋巴結轉移與預后密切相關。

　　近年來在對除ⅠA G1期及Ⅳ期外，其他各期內膜癌腹腔后淋巴結轉移的臨床病理及存活率進行研究。Boronow等對222例Ⅰ期手術分期研究中指出，Ⅰ期盆腔及腹主動脈淋巴轉移率各為10.0%。有盆腔淋巴結轉移中57.1%(8/14)同時有腹主動脈淋巴結轉移，在盆腔無淋巴結轉移中8.2%(4/49)有腹主動脈淋巴轉移。多變量因素分析顯示，組織分化不良(分級高)及深肌層浸潤是腹主動脈淋巴轉移的獨立相關因素，而淋巴脈管間隙受累和子宮頸受累為獨立的與盆腔淋巴結轉移相關因素。在Ⅰ、Ⅱ期有淋巴結轉移者其預后明顯差于無轉移者。進一步的分析表明腹主動脈淋巴轉移預后明顯較盆腔淋巴結轉移差，其5年生存率分別為44.4%與80.0%(P<0.05)，因而認為腹膜后淋巴結，特別是腹主動脈淋巴結轉移有否對子宮內膜癌生存率有很大的影響。除ⅠA G1及Ⅳ期外臨床Ⅰ期轉移率為10%，臨床Ⅱ期為36.5%。若有宮頸間質受累則其淋巴轉移率可為36%，無宮頸間質受累者則僅為17%。中山醫科大學腫瘤醫院報道106例手術治療子宮內膜癌淋巴轉移Ⅰ期為7.9%，Ⅱ期8.62%，Ⅲ期38.4%，Ⅳ期66.6%;華西醫科大學手術治療226例報道臨床Ⅰ期15.2%，Ⅱ期51.4%。轉移率隨癌組織分化級別升高及肌層浸潤深度增加而升高。臨床Ⅰ期內膜癌有淋巴轉移患者，術后多進行放射治療，其5年生存率僅為31%，而無淋巴轉移者為80%～90%。

　　(8)宮頸受累及癌灶部位：

宮頸受累即Ⅱ期患者的預后明顯差于Ⅰ期，經手術分期確定為Ⅱ期者其5年生存率為74%，明顯低于Ⅰ期(88%)。資料分析發現臨床Ⅰ期中92%癌灶位于子宮底部，位于宮腔下部或累及峽部易早期轉移，生存率低于前者。Matthew報道(1993)202例宮頸受累之子宮內膜癌臨床、手術及病理資料，手術-病理確定有宮頸受累為151例(75%)，51例(25%)未發現宮頸受累。其中子宮外有癌腫播散為24例(32%)應為Ⅲ期實際為Ⅱ期者僅有76例為50%。國內報道41例術前臨床診斷為Ⅱ期內膜癌患者手術-病理分期，7例宮頸未發現癌腫(17.1%，下降為Ⅰ期)，23例發現有子宮外播散(56%)上升為Ⅲ期。分段診刮中假陽性率可為20%～30%，但因對術前診斷Ⅱ期時，術中剖視宮頸中有癌灶而確診者重視治療范圍及術后輔助治療療效較好。對術前診斷Ⅱ期，術中或術后未發現宮頸內有癌灶，僅有位于宮腔下部癌腫者治療范圍則常不足，生存率低。有作者認為對癌灶位于宮腔下段患者治療應予重視并應密切隨訪。

　　近年來對子宮頸受累對預后的影響是有爭議的，有作者認為經手術病理分期確診為Ⅱ期的內膜癌患者復發的相對危險性為1.6，無統計學顯著性差異，宮頸及子宮腔下段受累者局部復發率并無明顯升高，可能與近代手術-病理分期應用確定病變真實范圍(排出有宮外病灶者)、術后選擇適宜輔助治療改善了預后有關。

　　FIGO手術-病理分期規定，宮頸受累為Ⅱ期，Ⅱ期中僅有腺體受累者為ⅡA，累及宮頸間質者為ⅡB期，文獻報道ⅡA 5年生存率為95%，ⅡB為90%。多數作者認為目前尚無充分資料表明Ⅱ期A、B亞期在預后上有顯著差別。原因可能與術前無法確定子宮頸受累程度(間質有無受累);較多的Ⅱ期患者術前已接受過放射治療，使術后難以判斷間質受累狀況;Ⅱ期患者常可能同時存在組織分級，深肌層受累或子宮外病變可能，對預后更有顯著影響的因素同時存在有關。

　　(9)腹腔沖洗液細胞學檢查及附件受累：

Disaia報道在臨床Ⅰ期167例中26例(15.5%)患者腹腔沖洗液陽性，其中13例(50%)在手術-病理探查中可發現有子宮外病灶同時存在(7例復發死亡);僅有細胞學陽性13例患者中約6例(46%)出現腹腔內復發死亡。Creasman(1981)報道12%子宮內膜癌腹腔細胞學為陽性。盡管對腹腔沖洗液之預后價值仍有爭議，多數作者認為盆腹腔細胞學陽性預后不良。Milosevic等分析17篇報道3820患者腹腔沖洗液陽性率為11%，對其中例數最多的3篇1700例行多因素分析，指出細胞學檢查陽性為與復發和存活率相關的獨立因素，并有統計學意義。細胞學陽性說明有子宮外病變存在，即使病變局限于子宮亦為重要預后因素。

　　附件為內膜癌子宮外播常見部位之一，臨床Ⅰ期腺癌中附件受累約10%，常為卵巢隱匿性轉移，與子宮大小、分級無顯著相關。與肌層受累深度相關，ⅠA為4%而ⅠC附件受累為24%(手術分期)。GOG 621例報道手術分期34例淋巴轉移占5%。當附件為鏡下轉移時，僅6%有淋巴轉移，若已為肉眼轉移灶，盆腔及腹主動脈淋巴結轉移率升高為51%及23%，腹腔沖洗液細胞學檢查陽性為60%，復發率為38%，預后不良。

　　(10)多個高危因素：

近期文獻報道經手術病理分期確定癌變局限于子宮的內膜癌患者預后不良的危險因素包括：組織分級差(G3)、深肌層受侵、宮頸間質及血管淋巴間隙受累等。若患者具有≥2個危險因素存在，生存率明顯低于僅具有1個高危因素，并有統計學上的差異。患者分別具有1、2或3個以上危險因素時其5年生存率分別為88%及60%。對于術后分期為Ⅰ期或Ⅱ期者，若術后全部接收放射治療其生存率分別為88%、85%～80%，高危因素的多少則不是影響判斷預后的因素。經手術-病理分期確定有子宮外轉移者，轉移部位的多少與復發有顯著的相關性，有1、2或3處轉移灶時，相對復發危險性分別為12、18及45。轉移灶的部位包括：腹膜后淋巴結(腹主動脈及盆腔淋巴結)、陰道及宮旁組織及附件、盆腹膜及腹腔沖洗液及其他經手術探查發現確定的轉移灶。經多變量因素分析表明子宮外轉移灶的部位與遠處或腹腔內復發有顯著相關性。

　　(11)核分級、DNA倍體、激素受體及其他相關因素有關

DNA分析的預后價值近年來已有較多報道，Symons于1990年報道指出，內膜癌有轉移組中存在著高比例的非整倍體(Aneuploid)，其DNA指數均大于1.5，DNA指數的增加與癌瘤轉移成正相關，在DNA非整倍體組中繼發轉移可能性為同期同級者2倍。應用流式細胞分光光度計(flowcytometry，FCM)對76例內膜癌患者253樣本檢測后比較DNA為二倍體組與非整倍體組的手術分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ各分期中非整倍體組為3%、18%、42%(P<0.01);各組織分級G1、2、3為17%、20%、67%隨分期及分級升高而上升(P<0.05);腹腔細胞學陰性及陽性之非整倍體各為10%及50%(P<0.05);淋巴結無轉移及有轉移為18%及60%(P<0.01)。隨訪10～150個月(平均78月)，二倍體組生存率為100%而非整倍體組僅為50%(P<0.01)。目前多數作者認為DNA倍體可作為判斷預后的重要因素。非整倍體比例增加、惡性程度高預示癌腫增殖活躍，即處于S，G2及M期百分率高。近年來已有關于應用FCM測定癌瘤DNA倍體及增殖狀況S期細胞比值(Sphase fraction，SpF)來預測癌瘤的惡性程度報道，認為非整倍體(aneuploidy)、四倍體(tetraploidy)百分率及SpF比值與癌瘤組織分級及預后不良密切相關。但在對子宮內膜癌惡性程度預測的價值，能否鑒別不典型增生及G1癌瘤的復發等方面均尚難做出結論。

　　有關核分級文獻報道較少，FIGO 1988年分期指出，若核的不典型性與組織分級不相符合時，應將G1或G2者升高1級。多數核分級不典型患者其預后差。在對內膜癌Ⅰ期G1 80例的研究發現復發死亡8例癌組織中癌細胞有絲分裂數均≥8個/10 HPF。目前對核分級是否能作為選擇輔助治療及判斷預后因素尚需更多的研究證實。

　　癌基因變異與內膜癌惡性生物學狀況之間尚無確切相關性肯定結論，但有關多種癌基因包括H-ras，c-myc，C-myc及c-erb等與內膜癌相關性研究已有報道，如c-erbB2的過度表達與內膜癌組織分化轉移時間c-myc與低分化癌相關性等。目前尚需更多的大量病例研究方可證實，這些可檢測的標記物與預后可能存在的相關性。

　　Pisani等曾對128例內膜癌患者的預后相關的分子生物學HER-2/neu及p53基因表達、DNA多倍體、Sphese fraction等指標進行評估，經多因素分析認為p53之過度表達及期別為影響預后的獨立因素。由于目前各報道研究病例不多，方法及標本亦各不同，尚難于得出結論。

　　國內報道對絕經后子宮內膜癌周內膜的病理學特點及其與預后關系的研究認為癌周內膜呈萎縮型者較增生型者易有低分化傾向及深肌層、脈管浸潤，其5年生存率為86.2%，明顯差于癌周呈增生型者(96.7%，P<0.01)，可作為預后相關的病理學特征。

　　孕激素受體(PR)在癌組織中檢測為陽性，常預示預后良好。有報道在對309例內膜癌研究的多變量因素分析中指出，檢測PR對預后的判斷價值高于組織學分級，陽性者孕激素治療有效率為68%，陰性者僅9.9%，總有效率為32%～40%。一般認為PR含量隨分化程度而變化，分化高者PR含量高。

　　(12)治療的影響：

對內膜癌患者治療是否恰當、適宜，是影響預后的因素之一。治療方案的制定、方法的選擇應在對癌變播散范圍準確了解和對患者全身健康狀況全面評估的基礎上進行。目前治療的方法多選用手術或手術與放射聯合治療。對晚期無法手術或有嚴重內科合并癥不宜手術者，可選用適宜的綜合治療(放療、化療、激素等)。對術后確定有預后不良(高危)因素存在的患者應重視術后輔助治療的選用，應使患者獲得充分適當的治療。老年及有嚴重內科疾病者，則應考慮全身狀況，能否承受放射治療，放射方式、部位、劑量，化療藥物選擇等全面考慮，密切觀察，并加強全身支持療法，方可獲得最佳療效。若對有宮外播散或其他影響預后因素未能重視，使患者治療不充分或治療不當將直接影響預后。