腎功能不全并發(fā)癥
常并發(fā)高血壓、貧血、心力衰竭、心包炎、心肌病、水電紊亂及酸堿失衡、腎性骨病、骨折，感染等。除以上各系統(tǒng)并發(fā)癥外，慢性腎功能衰竭長期透析者還可有如下并發(fā)癥：
1.鋁中毒
常規(guī)透析治療的終末期腎病患者易并發(fā)鋁中毒。導(dǎo)致慢性腎功能衰竭規(guī)律性血液透析患者鋁中毒的原因很多，主要包括：透析液中含鋁量過多。當(dāng)透析液中鋁含量接近50μg/L時(shí)，鋁相關(guān)性骨病的發(fā)病率很高。因此，有作者建議透析液中鋁含量至少應(yīng)低于10μg/L，最好低于5μg/L。腎臟是排鋁的唯一途徑，慢性腎功能衰竭時(shí)吸收的鋁在體內(nèi)蓄積而致鋁中毒。
終末期腎病患者鋁的排泄受阻，更加重鋁在體內(nèi)的蓄積，使全身鋁的含量可高出正常值20倍。鋁蓄積最多的器官為骨、肝和脾。骨中鋁的含量增多與鋁中毒有關(guān)，可導(dǎo)致鋁相關(guān)性骨病。
鋁主要沉積在鈣化骨邊緣，即礦化骨和未礦化幼骨的交界面，引起骨軟化。骨軟化組織學(xué)改變的嚴(yán)重程度與鋁在鈣化骨邊緣的沉積程度相關(guān)。而再生障礙性骨病則可能是鋁引起的骨軟化的前奏。再生障礙性骨病是1982年首次報(bào)道的一種腎性骨營養(yǎng)不良。現(xiàn)在認(rèn)為這是慢性腎衰進(jìn)行腹膜透析患者的一種主要骨病變。某些病例是由鋁堆積過多所致，但過多地抑制甲狀旁腺激素可能是更為重要的原因。甲狀旁腺激素在維持正常骨代謝方面具有重要作用。甲狀旁腺激素可能通過增加骨的轉(zhuǎn)運(yùn)而防止鋁在礦化前緣的沉積，而甲狀旁腺切除對鋁相關(guān)性骨病的發(fā)生是一種危險(xiǎn)因素，它能減少骨的形成率和更新率，使鋁蓄積于鈣化骨邊緣，從而干擾骨的礦化過程。臨床上，在繼發(fā)性甲旁亢患者考慮做甲狀旁腺切除以前應(yīng)排除鋁相關(guān)性骨病，因?yàn)榻档图谞钆韵偌に厮娇杉铀俨⒋娴墓擒浕颊咪X在骨中的沉積而加速鋁相關(guān)性骨病的發(fā)生。
過去報(bào)道的鋁相關(guān)性骨病發(fā)病率曾高達(dá)15%～25%。近些年來，由于注意到了限制含鋁的磷結(jié)合劑的使用和改進(jìn)了透析液的處理，發(fā)病率已明顯降低。
鋁相關(guān)性骨病的臨床表現(xiàn)為廣泛的骨和關(guān)節(jié)疼痛，可定位于背部、臀部和肋骨。近端肌無力、復(fù)發(fā)性骨折常見于肋骨、股骨頸、脊柱和股骨干，還可表現(xiàn)為骨骼變形。這些癥狀反映滑膜腔內(nèi)鋁的含量。
盡管鋁相關(guān)性骨病可見于服用含鋁制劑的慢性腎衰患者，但糖尿病患者發(fā)病的危險(xiǎn)性更大，這可能與其骨形成率低于正常有關(guān)。1型糖尿病在出現(xiàn)臨床糖尿病腎病以前骨形成率即下降，其原因不清，但這些患者的血漿甲狀旁腺激素水平往往低下。
鋁相關(guān)性腦病早期表現(xiàn)為間歇性語言障礙、運(yùn)用障礙，晚期則表現(xiàn)為持續(xù)性語言障礙、撲翼性震顫、肌陣攣、癲癇發(fā)作、性格改變、思維紊亂、定向障礙、進(jìn)行性癡呆和失語。腦電圖改變?yōu)轱@性節(jié)律輕度徐緩。
實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查發(fā)現(xiàn)鋁中毒引起的貧血臨床表現(xiàn)為可逆性小細(xì)胞低色素性貧血，補(bǔ)鐵不能改善，原因之一是鋁過多能干擾鐵的吸收。用重組人紅細(xì)胞生成素治療反應(yīng)亦不佳，用去鐵胺糾正鋁中毒后可以恢復(fù)重組人紅細(xì)胞生成素對貧血的療效。
放射學(xué)特征為疏松帶或假性骨折。肋骨和髖關(guān)節(jié)的真性骨折和椎體的壓迫性骨折較常見于透析患者的骨軟化而較少見于纖維性骨炎。有骨軟化的慢性尿毒癥患者可能同時(shí)患繼發(fā)性甲旁亢，因此，骨腐蝕可能與骨軟化的改變并存。
骨軟化的骨組織學(xué)改變是以過多的未礦化類骨質(zhì)為特征，這種改變是由于骨的蛋白基質(zhì)礦化障礙所致。主要變化是未礦化類骨質(zhì)增寬。纖維性骨炎時(shí)由于類骨質(zhì)礦化延遲，在一定程度上也可以出現(xiàn)這種改變。因此，需要用四環(huán)素標(biāo)記來鑒定受損的礦化率。用Maloney染色檢測鋁可以發(fā)現(xiàn)大多數(shù)骨軟化的透析患者在骨中有大量鋁沉積。再生障礙性(或動(dòng)力缺失性)骨病多數(shù)由鋁中毒引起，表現(xiàn)與骨軟化類似，主要不同點(diǎn)是它沒有大的類骨質(zhì)骨縫。
骨活檢是診斷鋁中毒的金指標(biāo)，但不能作為診斷的常用手段。用原子吸收光譜可以準(zhǔn)確測量血漿鋁含量，但是血漿鋁含量只能反映最近鋁的負(fù)荷，不能反映是否有鋁中毒，因?yàn)檠獫{鋁濃度并不與組織中鋁的儲(chǔ)存密切相關(guān)。但是，大多數(shù)鋁相關(guān)性骨病患者的血漿鋁水平顯著升高(亦即>75～100μg/L，正常值<10μg/L)。如果病人長期接觸鋁，而血漿鋁水平又顯著升高(超過150～200μg/L以上)則很可能發(fā)生鋁相關(guān)性骨病或腦病。
現(xiàn)已公認(rèn)，去鐵胺試驗(yàn)(DFO)是診斷鋁中毒相關(guān)性疾病的可靠指標(biāo)。常用的方法是用去鐵胺40mg/kg，于透析后半小時(shí)內(nèi)靜脈滴注，測定此次透析前(未給去鐵胺前)和下次透析前(給藥44h后)的血清鋁含量，二者之差>150μg/L或>200μg/L者為陽性。
2.透析相關(guān)性淀粉樣變
透析相關(guān)性淀粉樣變(DRA)是一種見于長期透析病人的骨關(guān)節(jié)病。其臨床癥狀和發(fā)生率與透析時(shí)間的長短密切相關(guān)。透析5年時(shí)為0，12年時(shí)為50%，20年時(shí)為100%。淀粉樣物質(zhì)在組織內(nèi)的沉積大大早于臨床癥狀和放射學(xué)表現(xiàn)出現(xiàn)之前。據(jù)一組前瞻性報(bào)道，血透時(shí)間短于2年者，關(guān)節(jié)淀粉樣物質(zhì)沉積率為21%，7年者為50%，13年者為90%，超過13年者為100%。
(1)發(fā)病機(jī)制：
①β2-球蛋白(β2-microglobulin，β2-M)沉積與其他形式的淀粉樣變一樣，本病在骨囊腫和滑膜組織內(nèi)發(fā)現(xiàn)的淀粉樣物質(zhì)為剛果紅染色陽性，偏光顯微鏡下可見蘋果綠色雙折光體。但與原發(fā)性淀粉樣變的免疫球蛋白輕鏈碎片和繼發(fā)性淀粉樣變的血清沉淀物質(zhì)A(amyloid A)不一樣，本病的淀粉樣蛋白質(zhì)主要由β2-M組成，據(jù)信β2-M與膠原有很大的親和力，足以解釋主要發(fā)病部位為關(guān)節(jié)和骨骼。
β2-M是一種I型生物相容性抗原，其分子量為11800。可經(jīng)腎小球?yàn)V過，然后被近端腎小管重吸收和代謝。在腎小球?yàn)V過率極低甚至闕如的透析病人，這種代謝途徑受到很嚴(yán)重的損害，結(jié)果導(dǎo)致β2-M的正平衡而使其血漿水平升高。β2-M的每天產(chǎn)量為3mg/kg或接近1500mg/周，標(biāo)準(zhǔn)纖維膜只能清除很少的β2-M，即使用通透性很高的透析膜也只能清除<400～600mg/周的β2-M。腹膜透析只能清除300mg/周的β2-M。
由于DRA在透析8年以前很少發(fā)生，而且不是所有的透析病人都發(fā)展為DRA，所以，除血漿水平升高以外，可能還有其他一些因素的參與，例如殘余腎功能、血液透析膜、反應(yīng)性炎癥、β2-M的修飾以及其他蛋白質(zhì)同時(shí)沉積等。
②殘余腎功能：只要有少量的殘余腎功能，就可以保持一定量的β2-M清除和代謝。所以，在腎功能沒有完全喪失以前，就可以防止DRA的發(fā)生。
③透析器纖維膜的性質(zhì)：用標(biāo)準(zhǔn)纖維膜做血液透析比用多孔纖維膜做透析者的血漿β2-M水平要高一些。高通透膜的對流率較大，而且可直接與β2-M結(jié)合，臨床上用高通透膜做透析者的淀粉樣變骨病和腕管綜合征發(fā)生率較低。透析膜的類型也是重要的因素。用銅仿膜做血液透析，除了通透性較低外，病人的外周血單核細(xì)胞產(chǎn)生的β2-M也增多。而不激活補(bǔ)體的聚甲基丙烯酸甲脂膜則否。
④反應(yīng)性炎癥：研究表明，隨著表達(dá)IL-I和TNF-β的活化巨噬細(xì)胞的內(nèi)流，伴隨有嚴(yán)重的淀粉樣變的病變出現(xiàn)。這些巨噬細(xì)胞不能充分地吞噬沉積了的β2-M。因此，破壞性脊柱關(guān)節(jié)病的發(fā)生可能部分地由淀粉樣物質(zhì)沉積以及反應(yīng)性炎癥所介導(dǎo)。
⑤糖基化β2-M：最近發(fā)現(xiàn)，在浣粉樣沉積物中存在有糖基化β2-M。這是一種來自3-脫氧葡萄糖(3-deoxyglucose)活性的修飾了的微球蛋白。由于3-脫氧葡萄糖在尿毒癥和透析病人的血清中水平升高，腎衰病人可能更容易發(fā)生β2-M的修飾。在淀粉樣沉積物中出現(xiàn)的糖基化β2-M可能通過刺激細(xì)胞因子的分泌和作為單核細(xì)胞的衍化物而進(jìn)一步促進(jìn)這些病變。糖基化β2-M的致病作用可以通過使用氨基胍來預(yù)防，這種制劑可以抑制晚期糖基化終末產(chǎn)物。
其他蛋白質(zhì)同時(shí)沉積能促進(jìn)淀粉樣物質(zhì)的沉積。
(2)臨床表現(xiàn)：
DRA的主要臨床表現(xiàn)為腕管綜合征、骨囊腫、脊柱關(guān)節(jié)病、病理性骨折和關(guān)節(jié)腫脹疼痛，特別見于肩肱關(guān)節(jié)周圍炎。DRA也是一種系統(tǒng)性疾病，淀粉樣沉積物也可見于皮膚、皮下組織、直腸黏膜、肝、脾和血管。
①腕管綜合征(CTS)：是最常見的癥狀。常見于血液透析8～10年后，透析超過9年者約30%有此癥狀。
②肩肱關(guān)節(jié)周圍炎：肩是產(chǎn)生癥狀的常見部位，導(dǎo)致慢性肩痛。DRA的淀粉樣沉積物可見于肩峰下滑囊和滑膜組織內(nèi)。
③滲出性關(guān)節(jié)病：透析超過8年的病人經(jīng)常出現(xiàn)滲出性關(guān)節(jié)病，可與腕管綜合征同時(shí)出現(xiàn)。滲出液為雙側(cè)性，特別見于膝及肩部。
④脊柱關(guān)節(jié)病：10%～20%的透析病人首發(fā)癥狀為頸部疼痛。損傷可見于頸椎部位，導(dǎo)致橈骨病;椎間盤狹窄和脊柱緣腐蝕常見;也可出現(xiàn)脊索下硬化，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致癱瘓或通過硬膜外腔隙浸潤導(dǎo)致馬尾受壓。MRI可準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)病變的程度。
⑤骨病：典型表現(xiàn)為長骨末端的骨囊腫形成。囊腫病損中含有淀粉樣物質(zhì)，隨時(shí)間的延長而增大，可伴有腕骨、手指、股骨頭和肱骨頭、髖臼、脛骨坪和橈骨遠(yuǎn)端的病理性骨折。
3.微量元素變化
腎衰和透析對微量元素代謝的影響極大，它們聚積于身體各部位可引起毒性反應(yīng)。
(1)鋁：參見鋁中毒。
(2)銅：慢性腎衰未做透析病人的血漿銅水平往往正常，但也可以略低。用銅仿膜做血液透析的病人可能有銅的聚積，但未觀察到它的聚積有何臨床影響。用含銅量過高的透析液做血透時(shí)可能引起急性銅中毒。臨床表現(xiàn)為高熱和嚴(yán)重的溶血性貧血。也可能出現(xiàn)粒細(xì)胞增多、代謝性酸中毒、胰腺炎、腹瀉和嘔吐。體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，血紅細(xì)胞與銅接觸后可導(dǎo)致還原谷酰胺的丟失，Heinz小體形成增多，自身溶血增多，抑制谷胱甘肽還原酶和葡萄糖-6-磷酸去氫酶的減少。銅還可以直接損傷血紅細(xì)胞膜。當(dāng)自來水的pH低于6.5時(shí)，銅管及其零件里的銅可以濾出，因此不宜于作透析用水。
(3)鋅：
慢性腎衰進(jìn)食低蛋白飲食及腎病綜合征大量丟失尿蛋白者血漿含鋅量常極低。有人報(bào)道某些血液透析病人的血漿含鋅量及血紅細(xì)胞鋅的水平顯著升高，這可能是因?yàn)橥肝鲆褐袖\含量超過血漿濾液中含量所致。現(xiàn)在所使用的透析液都是去離子水或反滲水，病人血漿和組織中鋅的含量正常或偏低。很多病人服用硫酸亞鐵可導(dǎo)致鋅的吸收不良。加之鋅在透析液中的丟失可導(dǎo)致鋅的缺乏。如果補(bǔ)充口服鋅鹽，最好暫停硫酸亞鐵以促進(jìn)鋅的吸收。
血液透析病人鋅的缺乏可引起味覺及嗅覺減退或消失。陽萎及低血漿睪酮水平伴高血漿促性腺激素和黃體激素水平的出現(xiàn)也被歸之于鋅的缺乏，但缺乏確切的證據(jù)。最好每6個(gè)月對透析病人用原子吸收光譜測定一次血漿鋅的含量。但是，血漿鋅的含量測定只是判斷鋅缺乏的一種粗略指標(biāo)，粒細(xì)胞和血小板中鋅的含量測定比血漿含量測定更為敏感。接受常規(guī)血液透析的兒童出現(xiàn)生長遲緩應(yīng)考慮是否由缺鋅所致。
