生理性閉經(jīng)的臨床表現(xiàn)
(1)青春前期閉經(jīng)：女孩6～9歲可從尿中查出去氫表雄酮(DHEA)及其硫酸鹽，10歲起迅速升高，此乃腎上腺功能初現(xiàn)的表現(xiàn)，來源于腎上腺的雄激素促使陰毛、腋毛出現(xiàn)，身材迅速長高，因為下丘腦-垂體-卵巢軸尚待進一步發(fā)育完善，雌激素水平尚低，子宮內(nèi)膜增殖較差，還不會引起出血，故月經(jīng)推遲來潮。初潮前這一階段未見月經(jīng)來潮屬于生理現(xiàn)象，有些女孩在初潮后尚有一年半載的月經(jīng)數(shù)月來潮一次，且為無排卵月經(jīng)也屬正常。
(2)哺乳期閉經(jīng)：母乳喂養(yǎng)的婦女在任何時候斷奶，則常在斷奶后2個月恢復(fù)月經(jīng)。
(3)絕經(jīng)過渡期及絕經(jīng)后閉經(jīng)：絕經(jīng)過渡期可能數(shù)月出現(xiàn)一次子宮出血，絕經(jīng)后生殖器官逐漸萎縮，子宮也縮小。
可以根據(jù)上面的臨床表現(xiàn)進行診斷。
病理性閉經(jīng)的臨床表現(xiàn)
(1)子宮性閉經(jīng)及隱經(jīng)：
①無孔處女膜：臨床癥狀逐漸出現(xiàn)，最初可感周期性下腹墜脹、疼痛，進行性加重，血腫壓迫尿道及直腸，可引起排尿及排便困難、恥骨上痙攣性疼痛、肛門墜脹、尿頻、尿急、尿痛，甚至點滴狀排尿。當宮腔大量積血時，可導(dǎo)致輸尿管移位、扭曲、積水，甚至腎盂積水。經(jīng)血逆流入盆腔時，可刺激腹膜產(chǎn)生劇烈腹痛。腹部檢查時可捫及一觸痛明顯的包塊，有深壓痛，少數(shù)患者可有輕度肌緊張，反跳痛。婦科檢查時發(fā)現(xiàn)，處女膜變薄膨出，無開口，表面呈紫藍色。肛診可觸及陰道血腫，子宮增大、觸痛，雙附件為臘腸樣條狀包塊、觸痛。病程長者可有不規(guī)則增厚，數(shù)目不等的觸痛結(jié)節(jié)。B型超聲或CT檢查可探及陰道桶狀囊實性腫塊，宮腔及輸卵管內(nèi)積液。
②先天性無陰道：本癥常因青春期不來月經(jīng)，或出現(xiàn)周期性下腹疼痛，或婚后性交困難，或不孕，就診時檢查發(fā)現(xiàn)。乳房、第二性征及外生殖器發(fā)育正常，卵巢功能正常;基礎(chǔ)體溫(BBT)呈雙相型，血生殖激素測定呈育齡婦女周期性變化。若伴有子宮缺如或始基子宮，可無癥狀;若有子宮有功能的內(nèi)膜存在，則可能因?qū)m腔積血有進行性加重的周期性下腹疼痛。婦科檢查時可發(fā)現(xiàn)外陰無陰道口，若婚后較長時間才就診者，可發(fā)現(xiàn)前庭區(qū)有一因性交而形成的淺窩。大多數(shù)患者盆腔內(nèi)可觸及一條索狀痕跡子宮。若患者存在有功能的子宮內(nèi)膜，年齡較小而就診者檢查時可發(fā)現(xiàn)一小子宮，或可觸及正常或增大的痛性子宮，有時可觸及臘腸樣增粗的輸卵管。B超、CT等影像學(xué)檢查可以證實上述發(fā)現(xiàn)，并可發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)畸形。
③陰道橫隔：不完全橫隔者，因經(jīng)血可經(jīng)小孔流出，故無閉經(jīng)。完全性橫隔者因經(jīng)血排出障礙，出現(xiàn)原發(fā)性閉經(jīng)、周期性下腹疼痛等表現(xiàn)。
完全性陰道中、上段橫隔者婦科檢查時可發(fā)現(xiàn)有一定長度、寬度的陰道下段，頂端封閉、觸及一有波動感的隔膜，其上方陰道擴張，似有囊性感。陰道下段橫隔有時不易與陰道閉鎖區(qū)別，仔細的婦科檢查結(jié)合隔后腔穿刺是有效的鑒別方法。
④陰道閉鎖：臨床表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng)、周期性下腹疼痛等。婦科檢查見外陰發(fā)育不良，處女膜無孔，但表面色澤正常，無向外膨隆征，肛診時可發(fā)現(xiàn)在距外陰3cm左右的上方有一突向直腸的陰道囊性包塊，腹痛時包塊張力大。經(jīng)腹或經(jīng)直腸B超探查可在距肛門3～4cm上方探及一囊性桶狀包塊，在B超引導(dǎo)下經(jīng)外陰向腫塊穿刺，可抽出陳舊暗紅色血液或巧克力樣糊狀物。Ⅱ型者陰道完全閉鎖，臨床表現(xiàn)也為原發(fā)性閉經(jīng)、周期性下腹疼痛等。婦科檢查在盆腔一側(cè)或較高處有直徑4～8cm的包塊，為畸形的子宮或附件腫物。
⑤宮頸閉鎖：若患者無子宮內(nèi)膜，僅表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng)，若有子宮內(nèi)膜，其臨床表現(xiàn)與先天性無陰道相似。
⑥先天性無子宮：臨床表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng)，肛腹診捫不到子宮，B超、CT及MRI亦不能探及子宮的存在。
⑦始基子宮：患者表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng)，肛診及B超等影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)一小子宮，僅2～3cm長，腹腔鏡檢或剖腹手術(shù)時可見一扁平實心，0.5～1cm厚的子宮痕跡。
⑧米勒管發(fā)育不全綜合征：表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng)，生殖道的缺陷包括先天性無陰道，子宮可正常，也可為各種發(fā)育畸形，包括雙角子宮、單角子宮、始基子宮、殘角子宮、雙子宮等，罕為先天性無子宮。該征患者卵巢發(fā)育及功能均正常，因此第二性征發(fā)育正常。約34%的患者合并泌尿道畸形，12%有骨骼畸形，7%有腹股溝疝，4%存在先天性心臟病。若為雙子宮、雙角或單角子宮、殘角子宮，則不引起閉經(jīng)。
⑨創(chuàng)傷性宮腔粘連：臨床表現(xiàn)與粘連部位和程度有一定關(guān)系，但二者間不完全一致。月經(jīng)量少、經(jīng)期縮短、閉經(jīng)、不孕、流產(chǎn)及產(chǎn)科并發(fā)癥是主要臨床癥狀。在宮腔手術(shù)后月經(jīng)量減少或閉經(jīng)，尤其是在產(chǎn)后1周子宮內(nèi)膜再生時刮宮或人工流產(chǎn)手術(shù)后易于損傷內(nèi)膜或葡萄胎患者連續(xù)多次清宮術(shù)后。部分患者有周期性腹痛，雙合診可捫得子宮稍大或正常大，有輕壓痛及雙附件區(qū)壓痛。宮頸內(nèi)口粘連的患者多為人工流產(chǎn)術(shù)后即閉經(jīng)，部分患者因?qū)m腔積血和經(jīng)血逆流入腹腔可表現(xiàn)為腹痛，宮頸舉痛，宮體增大壓痛，陰道后穹隆穿刺抽出暗紅色不凝血液，表現(xiàn)類似異位妊娠。宮腔探針檢查可發(fā)現(xiàn)宮頸內(nèi)口阻塞或狹窄，探針沿子宮屈曲方向及子宮腔軸向前進時，粘連輕者可在受阻后有突破感之后進入宮腔，同時可能有少量暗紅色很稠的血液流出。如為宮腔粘連，探針進入宮腔后感到活動受限。宮頸內(nèi)口嚴重粘連者則探針不能進入內(nèi)口，需在持續(xù)骶神經(jīng)阻滯麻醉下進行探宮頸口，這種嚴重的宮頸內(nèi)口粘連也可發(fā)生在非妊娠子宮患者作子宮頸激光或電烙時，手術(shù)傷及宮頸管內(nèi)膜及內(nèi)口。
(2)卵巢性閉經(jīng)：
①Turners綜合征：A.16歲后仍無月經(jīng)來潮;B.身材矮小、第二性征發(fā)育不良、蹼狀頸、盾胸、肘外翻;C.高促性腺激素，低性腺激素;D.染色體核型為45，XO;46，XX/45，XO;45，XO/47，XXX。
②先天性性腺發(fā)育不良：染色體核型和身高正常，第二性征發(fā)育大致正常。余同Turner’s綜合征。
③卵巢早衰：A.40歲前絕經(jīng);B.高促性腺激素和低性腺激素;C.約20%左右有染色體核型異常;D.約20%伴有其他自身免疫性疾病;E.病理檢查提示卵巢中無卵泡或僅有極少原始卵泡;F.腹腔鏡檢查見卵巢萎縮;G.有醫(yī)源性損壞卵巢的病史;H.對內(nèi)源性和外源性促性腺激素刺激無反應(yīng);I.氯米酚試驗，于周期第5天起，口服氯米酚50～100mg，1次/d，共5天。于周期第3天和10天分別測血清FSH，如第10天FSH值>20U/L，提示卵巢功能低下。
④抵抗綜合征：A.原發(fā)或繼發(fā)性閉經(jīng);B.高促性腺激素和低性腺激素;C.病理檢查提示卵巢中有多量始基卵泡和未成熟卵泡;D.腹腔鏡檢查見卵巢大小正常，但無生長卵泡和排卵痕跡;E.對內(nèi)源性和外源性促性腺激素刺激無反應(yīng)。
⑤多囊卵巢綜合征：臨床表現(xiàn)可見有月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、不孕的慢性無排卵現(xiàn)象;有多毛、痤瘡和黑棘皮病等高雄激素血征現(xiàn)象;肥胖。
(3)垂體性閉經(jīng)：
①垂體腫瘤和高泌乳素血癥：臨床表現(xiàn)可見閉經(jīng)或月經(jīng)不調(diào);泌乳;如垂體腫瘤較大可引起頭痛和視力障礙;如為空蝶鞍綜合征可有搏動性頭痛;排除服藥引起的高泌乳素血癥。
②垂體功能衰竭：臨床表現(xiàn)可見有產(chǎn)后大出血或垂體手術(shù)的病史;消瘦、乏力、畏寒、蒼白，產(chǎn)后無乳汁分泌，無性欲，無卵泡發(fā)育，生殖道萎縮;檢查有性激素水平低下及甲狀腺功能低下和腎上腺功能低下的癥狀、體征。
(4)中樞和下丘腦性閉經(jīng)：
①單一促性腺激素釋放激素低下：A.原發(fā)性閉經(jīng)，卵泡存在但不發(fā)育;B.有的患者有不同程度的第二性征發(fā)育障礙;C.Kallmann’s患者伴嗅覺喪失;D.FSH、LH、E2均低下;⑤對GnRH治療有反應(yīng);⑥X染色體(Xp22.3)的KAL基因缺陷。
②功能性下丘腦性閉經(jīng)：A.閉經(jīng)或不規(guī)則月經(jīng);B.常見于青春期或年輕女性，多有節(jié)食、精神緊張、劇烈運動及不規(guī)律生活史;C.體型多瘦弱;D.TSH水平正常，T3和T4較低;E.FSH和LH偏低或接近正常，E2水平偏低;F.超聲檢查提示卵巢正常大小，多個小卵泡散在分布，髓質(zhì)反光不增強。
1、月經(jīng)過少或月經(jīng)后期都可發(fā)展為閉經(jīng)，積極治愈月經(jīng)過少或后期，可以減少閉經(jīng)的發(fā)病率。
2、明確閉經(jīng)的病因和部位，對治療閉經(jīng)的效果與預(yù)后估計有一定的參考價值。如下丘腦性閉經(jīng)，由精神因素、環(huán)境改變、營養(yǎng)不良等引起，藥物治療預(yù)后較佳。又如由結(jié)核桿菌引起的子宮性閉經(jīng)，子宮內(nèi)膜已被破壞，恢復(fù)月經(jīng)的可能性較少。又如用孕激素試驗陽性的(用黃體酮后能轉(zhuǎn)經(jīng))，預(yù)后較好。
3、閉經(jīng)伴不孕者因家庭、個人和周圍環(huán)境的影響而精神抑郁，臨床檢查與化驗無明顯異常，對這些患者在藥物治療同時精神安慰和鼓勵，一旦大腦皮質(zhì)抑制解除，內(nèi)分泌功能恢復(fù)正常而受孕。也有領(lǐng)養(yǎng)一個小孩后，患者很快懷孕，這是常見的典型例子。
4、中醫(yī)文獻中有終生不來月經(jīng)而受孕者，稱為“暗經(jīng)”的，對此需要謹慎，用藥前要仔細詢問病史。
5、目前服用減肥藥的婦女為數(shù)不少，有部分婦女由此而閉經(jīng)，也有因肥胖而節(jié)食，導(dǎo)致厭食而閉經(jīng)，還有多次人流手術(shù)而閉經(jīng)，以上閉經(jīng)都是可以預(yù)防的，有些藥物必須在醫(yī)生指導(dǎo)下服用，防止其不良反應(yīng)。
6、對頑固性閉經(jīng)單用中藥或西藥效果不佳者可采用中西藥結(jié)合周期治療，待起效后逐漸減少西藥劑量，最終中醫(yī)治療。
