【癥狀體征】

　　分先天性和獲得性兩大類，以獲得性居絕大多數(shù)。先天性再障甚罕見，其主要類型為Fanconi貧血。獲得性再障可分原發(fā)和繼發(fā)性兩型，前者系原因不明者，約占獲得性再障的50%;又可按臨床表現(xiàn)、血象和骨髓象不同綜合分型，分為急性和慢性兩型;國外按嚴(yán)重度劃分出嚴(yán)重型再障，后者劃分標(biāo)準(zhǔn)須血象具備以下三項中之二項：①中性粒細(xì)胞絕對值<500/mm 3，②血小板數(shù)<2萬/mm 3，③網(wǎng)織紅細(xì)胞(紅細(xì)胞壓積糾正值)<1%;骨髓細(xì)胞增生程度低于正常的25%，如<50%，則造血細(xì)胞<30%。其中中性粒細(xì)胞絕對值<200/mm 3者稱極重型再障。1987年第四屆全國再障學(xué)術(shù)會議上將急性再障稱重型再障I型，慢性再障后期發(fā)生急變者稱重型再障Ⅱ型。

　　再障臨床表現(xiàn)主要為貧血、出血、感染。臨床表現(xiàn)的輕重取決于血紅蛋白、白細(xì)胞、血小板減少的程度，也與臨床類型有關(guān)。

　　1.急性再障 急性再障的特點為起病急、進(jìn)展迅速、病程短，發(fā)病初期貧血常不明顯，但隨著病程進(jìn)展，貧血進(jìn)行性加重，多有明顯乏力、頭暈、心悸等癥狀，雖經(jīng)大量輸血貧血也難以改善。出血和感染常為起病時的主要癥狀，幾乎每例均有出血，出血部位廣泛，除皮膚、黏膜(口腔、鼻腔、齒齦、球結(jié)膜)等體表出血外，常有深部臟器出血，如便血、尿血、陰道出血、眼底出血及顱內(nèi)出血，后者常危及患者生命。半數(shù)以上病例起病時即有感染，以口咽部感染、肺炎、皮膚癤腫、腸道感染、尿路感染較常見。嚴(yán)重者可發(fā)生敗血癥。致病菌以大腸桿菌、綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌多見。感染往往加重出血，常導(dǎo)致患者死亡。

　　2.慢性再障 慢性再障的特點為起病緩、病程進(jìn)展較慢、病程較長。貧血為首起和主要表現(xiàn)，輸血可改善乏力、頭暈、心悸等貧血癥狀。出血一般較輕，多為皮膚、黏膜等體表出血，深部出血甚少見。病程中可有輕度感染、發(fā)熱，以呼吸道感染多見，較易得到控制;如感染重并持續(xù)高熱，往往導(dǎo)致骨髓衰竭加重而轉(zhuǎn)變?yōu)橹匦驮僬稀?/p>

　　3.再障相關(guān)疾病

　　(1)陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥(PNH)/再障綜合征：PNH與再障之間關(guān)聯(lián)很強(qiáng)，二種病常同時或先后發(fā)生在同一患者，臨床特點相似，都有全血細(xì)胞減少和骨髓增生低下，發(fā)病有地域傾向，亞洲發(fā)病率高，對免疫抑制劑治療有效。PNH以血管內(nèi)溶血、靜脈血栓和骨髓造血功能衰竭為特點，許多病人死于血栓，而不是出血并發(fā)癥。

　　(2)肝炎/再障綜合征：急性病毒性肝炎后再障并不罕見，至今已有數(shù)百例報道。在西方報道的再障患者中2%～9%以前有肝炎病史，亞洲比例可能更高。雖然病毒性肝炎有時可合并輕度血細(xì)胞減少，但出現(xiàn)嚴(yán)重全血細(xì)胞減少和骨髓增生低下并不常見，估計占兒童肝炎的比例<0.07%，占非甲非乙肝炎的2%。在暴發(fā)性血清陰性肝炎導(dǎo)致肝功能衰竭的患者中，1/3會最終發(fā)生再障。肝炎后再障有下列幾個特點：①常發(fā)生在病毒性肝炎后1～2個月內(nèi)，在炎癥康復(fù)期出現(xiàn)嚴(yán)重全血細(xì)胞減少，在病毒性肝炎炎癥期可有輕度血細(xì)胞減少，如粒細(xì)胞、血小板減少，大紅細(xì)胞增多，不典型淋巴細(xì)胞增多等，類似輕度再障表現(xiàn)。其預(yù)后極差，1年內(nèi)死亡率可達(dá)90%;②引起肝炎后再障的病毒至今不甚明確，幾乎所有研究均表明其病毒為非甲、非乙、非丙、非庚型肝炎病毒。再障病人合并丙肝和庚肝病毒性肝炎常見，多認(rèn)為是反復(fù)輸血所致，而非再障的原因;③血清陰性急性病毒性肝炎與丙型肝炎在臨床上有明顯不同，即父母接觸不是一個危險因素，患者急性期肝功能異常非常嚴(yán)重，晚期并發(fā)癥常見。肝炎/再障綜合征，應(yīng)首選異體骨髓移植，有明顯免疫激活標(biāo)記的患者，強(qiáng)化免疫抑制治療常有效。

　　(3)妊娠合并再障：罕見，妊娠是否為誘發(fā)因素尚不清楚。妊娠時骨髓增生低下則相對較常見，常在妊娠開始時出現(xiàn)全血細(xì)胞減少，而在分娩或妊娠中止后恢復(fù)，但是少數(shù)妊娠合并再障可延續(xù)到產(chǎn)后。妊娠合并再障的生存率，母親為53%，嬰兒為75%，69%患者妊娠過程順利，故對堅持繼續(xù)妊娠的母親可采用間斷輸血治療，但病情惡化時應(yīng)終止妊娠。

　　(4)傳染性單核細(xì)胞增多癥后再障：急性EB病毒感染引起的傳染性單核細(xì)胞增多癥常合并粒細(xì)胞減少和其他血液學(xué)異常，但是合并再障罕見。由于EB病毒感染是最常見的病毒性疾病，很多人臨床癥狀不明顯，全血細(xì)胞減少可以是部分傳染性單核細(xì)胞增多癥的早期或恢復(fù)期的主要表現(xiàn)，部分患者癥狀消失后血象可自行恢復(fù)。有報道在特發(fā)性再障骨髓造血細(xì)胞中檢出EB病毒，因而EB病毒感染后的再障可能比以前預(yù)期的發(fā)生率要高。抗病毒治療對部分EB病毒感染后再障患者有效，皮質(zhì)激素及ATG等免疫抑制劑治療亦對部分患者有效，應(yīng)當(dāng)在病程早期應(yīng)用。

　　(5)嗜血細(xì)胞綜合征/再障綜合征：嗜血細(xì)胞綜合征患者有骨髓增生低下，亦有可能從骨髓增生活躍轉(zhuǎn)為增生低下。74%患者出現(xiàn)三系細(xì)胞減少，均有貧血，9l%出現(xiàn)血小板減少，65%出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少。與典型再障不同之處，為嗜血細(xì)胞綜合征/再障綜合征患者均有系統(tǒng)性免疫缺陷、惡性腫瘤和感染。在感染中以病毒感染最常見，常為皰疹病毒、特別是EB病毒，其他如巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、B19微小病毒、HIV-1，其次為細(xì)菌和原蟲感染，骨髓移植后排斥亦可并發(fā)嗜血細(xì)胞綜合征。診斷依靠組織活檢和骨髓涂片。在病毒感染伴隨的嗜血細(xì)胞綜合征中常見到免疫系統(tǒng)激活表現(xiàn)，如外周血IFN-γ、TNF-α、IL-6和IL-2可溶性受體水平增高，CD8 陰性細(xì)胞增多，T細(xì)胞體外培養(yǎng)產(chǎn)生IFN-γ也明顯增多。臨床應(yīng)用環(huán)孢素A(CsA)有效也說明T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫增強(qiáng)是造血功能衰竭的發(fā)病機(jī)制。

　　(6)輸血后的移植物抗宿主病：再障是輸血后所致移植物抗宿主病的常見的致死性并發(fā)癥。兒童先天免疫缺陷、化療后癌癥患者、近年來接受過繼免疫的白血病患者，輸入少量的供者淋巴細(xì)胞就足以產(chǎn)生移植物抗宿主病，且對免疫抑制劑治療產(chǎn)生抵抗，其血液學(xué)共同表現(xiàn)是全血細(xì)胞減少和骨髓增生低下。

　　(7)結(jié)締組織病：再障可能是嗜酸細(xì)胞性筋膜炎的一種臨床表現(xiàn)。嗜酸細(xì)胞性筋膜炎是一種嚴(yán)重的、以皮膚硬化為主要表現(xiàn)的結(jié)締組織病，其病理為皮下和筋膜纖維化，臨床表現(xiàn)為皮膚硬化，嗜酸性粒細(xì)胞增多，高γ球蛋白血癥，ESR增快，對皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好。此外，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎均有合并再障的報告，但因常用免疫抑制劑治療，易與藥物副作用相混淆。

　　【診斷】

　　1987年第四屆全國再障學(xué)術(shù)會議修訂的再障診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值減少。②一般無脾腫大。③骨髓檢查顯示至少一部位增生減低或重度減低(如增生活躍，巨核細(xì)胞應(yīng)明顯減少，骨髓小粒成份中應(yīng)見非造血細(xì)胞增多。有條件者應(yīng)作骨髓活檢等檢查)。④能除外其他引起全血細(xì)胞減少的疾病，如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、骨髓增生異常綜合征中的難治性貧血、急性造血功能停滯、骨髓纖維化、急性白血病、惡性組織細(xì)胞病等。⑤一般抗貧血藥物治療無效。

　　1964年中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液學(xué)研究所提出的再障診斷依據(jù)，經(jīng)國內(nèi)20多年臨床實踐，并經(jīng)過兩次修訂，于1987年確定為我國現(xiàn)行再障診斷標(biāo)準(zhǔn)，具體內(nèi)容如下。

　　1.全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值減少。

　　2.一般無脾大。

　　3.骨髓檢查至少一個部位增生減低或重度減低。

　　4.能除外其他引起全血細(xì)胞減少的疾病，如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、骨髓增生異常綜合征、急性造血功能停滯、骨髓纖維化、急性白血病、惡性組織細(xì)胞病等。

　　5.一般抗貧血藥物治療無效

　　(1)急性再障(AAA)，亦稱重型再障Ⅰ型(SAAⅠ)：

　　①臨床表現(xiàn)：發(fā)病急，貧血呈進(jìn)行性加劇，常伴嚴(yán)重感染，內(nèi)臟出血。

　　②血象：除血紅蛋白下降較快外，須具備以下3項中之2項：

　　A.網(wǎng)織紅細(xì)胞<1%，(經(jīng)血細(xì)胞比容糾正)絕對值<0.015×1012/L。

　　B.白細(xì)胞明顯減少，中性粒細(xì)胞<0.5×109/L。

　　C.血小板<20×109/L。

　　③骨髓象：

　　A.多部位增生減低：三系造血細(xì)胞明顯減少，非造血細(xì)胞增多，如增生活躍須有淋巴細(xì)胞增多。

　　B.骨髓小粒非造血細(xì)胞及脂肪細(xì)胞增多。

　　(2)慢性再障(CAA)：

　　①臨床表現(xiàn)：發(fā)病慢，貧血、感染、出血較輕。

　　②血象：血紅蛋白下降速度較慢，網(wǎng)織紅細(xì)胞、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及血小板值常較急性再障為高。

　　③骨髓象：

　　A.三系或二系減少：至少一個部位增生減低，如增生活躍紅系中常有炭核晚幼紅比例增多，巨核細(xì)胞明顯減少。

　　B.骨髓小粒脂肪細(xì)胞及非造血細(xì)胞增多。

　　(3)病程中如病情變化：臨床表現(xiàn)、血象及骨髓象與急性再障相同，稱重型再障Ⅱ型(SAAⅡ)。

　　目前國外沿用Camitta(1976)提出的重型再障(SAA)診斷標(biāo)準(zhǔn)：外周血中性粒細(xì)胞<0.5×109/L，血小板<20×109/L，貧血及網(wǎng)織紅細(xì)胞<1%。具備上述3項中之2項，并有骨髓增生重度減低(<正常的25%)，或增生減低(為正常的25%～50%)，其中非造血細(xì)胞>70%，即可診斷為SAA;未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者為輕型再障(MAA)。近年來，不少學(xué)者將粒細(xì)胞<0.2×109/L的SAA定為極重型再障(VSAA)。

　　典型病例診斷并無困難，可根據(jù)臨床兼有貧血、出血、感染表現(xiàn)，外周血全血細(xì)胞減少，骨髓增生減低并除外其他引起全血細(xì)胞減少的疾病，即可確定診斷。對少數(shù)不典型病例，可借助于觀察病態(tài)造血、骨髓活檢、造血祖細(xì)胞培養(yǎng)、溶血試驗、染色體、癌基因、核素骨髓掃描等檢查加以鑒別。

　　1.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥(PNH) 與陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥不發(fā)作型鑒別較困難。但本病出血、感染均較少、較輕，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值大于正常，骨髓多增生活躍，幼紅細(xì)胞增生較明顯，含鐵血黃素尿試驗(Ruos)可陽性，酸化血清溶血試驗(Ham)和蛇毒試驗(CoF)多陽性，紅細(xì)胞微量補(bǔ)體敏感試驗(mCLST)，CD55、CD59等可檢出PNH紅細(xì)胞，N-ALP減少，血漿及紅細(xì)胞膽堿酯酶明顯減少。

　　2.骨髓增生異常綜合征(MDS) 與MDS中的難治性貧血(RA)鑒別較困難。但本病以病態(tài)造血為特征，外周血常顯示紅細(xì)胞大小不均，易見巨大紅細(xì)胞及有核紅細(xì)胞、單核細(xì)胞增多，可見幼稚粒細(xì)胞和畸形血小板。骨髓增生多活躍，有二系或三系病態(tài)造血，巨幼樣及多核紅細(xì)胞較常見，中幼粒增多，核漿發(fā)育不平衡，可見核異常或分葉過多。巨核細(xì)胞不少，淋巴樣小巨核多見，組化顯示有核紅細(xì)胞糖原(PAS)陽性，環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞增多，小巨核酶標(biāo)陽性。進(jìn)一步可依據(jù)骨髓活檢，白血病祖細(xì)胞培養(yǎng)(CFU-L)、染色體、癌基因等檢查加以鑒別。

　　3.急性造血功能停滯常由感染和藥物引起，兒童與營養(yǎng)不良有關(guān) 起病多伴高熱，貧血重，進(jìn)展快，多誤診為急性再障。下列特點有助于鑒別：①貧血重，網(wǎng)織紅細(xì)胞可為0，伴粒細(xì)胞減少，但血小板減少多不明顯，出血較輕;②骨髓增生多活躍，二系或三系減少，但以紅系減少為著，片尾可見巨大原始紅細(xì)胞;③病情有自限性，不需特殊治療，2～6周可恢復(fù);④血清銅顯著增高，紅細(xì)胞銅減低。

　　4.骨髓纖維化(MF) 慢性病例常有脾大，外周血可見幼稚粒細(xì)胞和有核紅細(xì)胞，骨髓穿刺多次干抽，骨髓活檢顯示膠原纖維和(或)網(wǎng)狀纖維明顯增生。

　　5.急性白血病(AL) 特別是低增生性AL可呈慢性過程，肝、脾、淋巴結(jié)腫大，外周血全血細(xì)胞減少，骨髓增生減低，易與再障混淆。應(yīng)仔細(xì)觀察血象及多部位骨髓象，可發(fā)現(xiàn)原始粒、單、或原始淋巴細(xì)胞明顯增多。骨髓活檢也有助于明確診斷。

　　6.惡性組織細(xì)胞病(MH) 常伴有非感染性高熱，進(jìn)行性衰竭，肝、脾、淋巴結(jié)腫大，黃疸、出血較重，外周血全血細(xì)胞明顯減少，可見異常組織細(xì)胞。多部位骨髓檢查可找到異常組織細(xì)胞，常有吞噬現(xiàn)象。

　　7.純紅細(xì)胞再生障礙性貧血 溶血性貧血的再障危象和急性造血停滯，可呈全血細(xì)胞減少，起病急，有明確誘因，去除后可自行緩解，后者骨髓象中可出現(xiàn)巨原紅細(xì)胞。慢性獲得性純紅再障如有白細(xì)胞和血小板輕度減少，需注意和慢性再障作鑒別。

　　8.其他 需除外的疾病有：純紅細(xì)胞再障、巨幼細(xì)胞貧血、骨髓轉(zhuǎn)移癌、腎性貧血、脾功能亢進(jìn)等。

　　脾切除對感染、下肢潰瘍以及粒細(xì)胞減少情況都有改善作用，但對關(guān)節(jié)炎無效。

　　術(shù)前準(zhǔn)備：

　　1.對門靜脈高壓患者，術(shù)前應(yīng)改善肝功能，糾正出血傾向。

　　2.對某些嚴(yán)重貧血者，應(yīng)反復(fù)多次輸血后，再行脾切除。

　　3.對長期使用激素者，應(yīng)預(yù)防性使用抗生素。

　　4.按普外科腹部手術(shù)前準(zhǔn)備。

　　麻醉要求：

　　氣管內(nèi)插管麻醉。

　　術(shù)中注意點：

　　1.手術(shù)可取左側(cè)肋緣下或上腹正中“L”形切口，術(shù)野顯露充分。

　　2.切睥前宜先結(jié)扎脾動脈。

　　3.脾切除后，脾窩應(yīng)放置引流管。

　　4.血液病患者須將副脾一并切除。

　　5.切除脾臟時注意不要損傷胰尾部，以免術(shù)后發(fā)生胰瘺。

　　術(shù)后處理：

　　1.按一般腹部手術(shù)后處理。

　　2.引流管一般于術(shù)后24～48h拔除。

　　3.術(shù)后每日查白細(xì)胞和血小板。術(shù)后當(dāng)血小板超過(0.8～1)×1012/L時，應(yīng)行抗凝治療。