??? 一、病 史
要了解眼別、發(fā)病時間、詳細癥狀。如角膜混濁伴眼紅、羞明、流淚、磨痛，視力減退則為角膜炎癥特征。如有外傷史應詢問受傷的具體情況，如農(nóng)作物致傷者，有可能是真菌感染。有角膜異物剔除史，角膜潰瘍進展迅速者，要注意綠膿桿菌感染。若角膜混濁多為雙眼，無刺激癥狀且有家族史，則有角膜變性之可能。曾有外傷或角膜炎史，無任何刺激癥狀，僅有視力障礙，則可能系角膜瘢痕。
二、體格檢查
有些角膜病變是全身其他疾病引起的。如感冒可引起療疹性角膜炎，帶狀皰疹可波及角膜，營養(yǎng)不良的嬰幼兒由于維生素A缺乏可引起角膜軟化癥。因此應重視全身體檢，有利于診斷。
眼部檢查：可用手電配10倍放大鏡檢查角膜病變。詳細病變尚需依靠裂隙燈顯微鏡配合熒光素染色進行觀察。如角膜炎性混濁主要是細胞浸潤和水腫，故混濁區(qū)邊界不清，表面失去光澤伴睫狀充血。若為角膜瘢痕，則無睫狀充血，角膜混濁境界清，表面有光澤。熒光表染色炎癥者著色，瘢痕由于上皮完整，無著色表現(xiàn)。在原白班基礎上出現(xiàn)鈣質(zhì)沉著等，則為角膜變性或營養(yǎng)不良。
三、實驗室檢查
1.刮片及培養(yǎng) 角膜潰瘍刮片迅速了解致病菌，結(jié)膜囊分泌物做細菌或真菌培養(yǎng)。
2.細胞學檢查 潰瘍刮片細胞學檢查，病毒呈立體橢圓形。熒光顯微鏡下感染的細胞漿及核呈黃綠色熒光。
3.血清學檢查 對單純皰疹病毒性角膜炎的診斷有意義。
四、器械檢查
裂隙燈顯微鏡配合熒光素染色檢查有助診斷。
一、角膜炎
(一)淺層角膜炎
?、僭l(fā)性病變可為病毒所致。如腺病毒VII型引起的流行性角結(jié)膜炎、腸道病毒引起的流行性出血性結(jié)膜炎。均可在角膜上皮和上皮下引起炎癥浸潤。熒光素染色呈粗細不等的點狀著色。若為單純皰疹性上皮感染則呈點狀、星芒狀或線狀，逐漸發(fā)展為樹枝狀或地圖狀混濁。
?、诶^發(fā)于鄰近組織的炎癥，如較重的急性結(jié)膜炎，侵犯角膜周邊部，發(fā)生淺表性角膜組織浸潤、水腫、上皮剝脫，多呈點狀局限混濁。熒光素染色陽性。若角膜下1/3有密集的點狀上皮炎和糜爛，常為葡萄球菌性眼瞼炎伴發(fā)。
(二)角膜基質(zhì)炎
大多屬免疫反應，也可由致病微生物直接侵犯所致。先天梅毒是最常見的原因，結(jié)核、單純皰疹、帶狀瘡疹等也可引起本病。為一種深層角膜炎，病變位于角膜基質(zhì)深層，呈霧狀浸潤混濁及水腫。病變角膜增厚，伴有后彈力層皺褶，外觀呈毛玻璃樣。視力減退，睫狀充血，可伴有虹膜睫狀體炎。晚期可見新生血管由周圍伸人角膜基質(zhì)層，呈毛刷狀，很少分支。輕者炎癥消退后角膜仍可恢復透明。如基質(zhì)板層有壞死，將遺留厚薄不等的深層瘢痕。
(三)角膜潰瘍
角膜有灰白色浸潤，境界欠清，表面失去光澤，繼之組織缺損形成潰瘍，熒光素染色陽性。重者刺激癥狀明顯，睫狀充血顯著，潰瘍較大而深，伴前房積膿，可以穿孔。
1.匐行性角膜潰瘍 是一種急性化膿性角膜潰瘍。多見于老年體弱或有慢性淚囊炎者。起病急，常在角膜外傷后1-2d內(nèi)出現(xiàn)眼痛、畏光、流淚、視力下降。睫狀充血或混合性充血。角膜有灰黃色致密浸潤灶，邊界模糊，很快形成潰瘍。潰瘍基底污穢，有壞死組織覆蓋，潰瘍邊緣向周圍和深部呈潛行性擴展。熒光素染色陽性。常伴有虹膜睫狀體炎，前房內(nèi)有大量纖維素樣滲出物和積膿。瞳孔小，后粘連。重者角膜易穿孔，甚或發(fā)展成眼內(nèi)炎。刮片或培養(yǎng)可找到致病菌。如肺炎雙球菌、溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌等。
2.綠膿桿菌性角膜潰瘍 是由綠膿桿菌感染引起的嚴重化膿性角膜炎。常因外傷，角膜異物剔除后，或使用被綠膿桿菌污染的器械、藥水(如熒光素)、接觸鏡而發(fā)生。發(fā)病迅速，多在數(shù)小時或1-2d內(nèi)出現(xiàn)劇烈疼痛，視力下降，眼瞼腫脹，球結(jié)膜充血水腫，角膜上出現(xiàn)黃白色壞死灶，表面稍隆起，迅速擴大，周圍有一濃密的環(huán)形浸潤。前房大量積膿。角膜壞死組織脫落形成大面積潰瘍，并產(chǎn)生大量黃綠色黏稠分泌物。如不能很快控制，則在1-2d之內(nèi)全部溶解穿孔。刮片做細菌學檢查，可找到革蘭陰性桿菌。培養(yǎng)出綠膿桿菌更可明確診斷。
3.真菌性角膜潰瘍 常有農(nóng)業(yè)角膜外傷，農(nóng)忙高溫季節(jié)發(fā)病率高。特點是起病緩慢，病程較長，刺激癥狀較前兩者為重。潰瘍色調(diào)較白，表面干燥粗糙，呈“舌苔”或“牙膏”樣，似有干而硬的感覺，容易刮下。中心病灶周圍有時可見到“偽足”或“衛(wèi)星灶”。角膜后壁有片狀膠樣沉著物。前房有稠厚之積膿。刮片可找到菌絲，診斷即可成立。培養(yǎng)可見致病真菌。如鐮刀菌、曲霉菌、青霉菌、白色念珠菌、酵母菌等。
二、角膜外傷與異物存留
機械性或化學性損傷，可有上皮水腫、剝脫。傷害區(qū)域的角膜混濁。重度者有大部組織損害，甚至角膜穿孔，伴鄰近組織損傷。角膜異物存留者。除異物部位組織混濁外，異物周圍有混濁或色素沉著。金屬異物可見金屬銹。用放大鏡或裂隙燈顯微鏡可鑒別。
三、角膜變性或營養(yǎng)不良
(一)老年環(huán)
主要發(fā)生在老年人，為角膜周邊部基質(zhì)層脂質(zhì)浸潤。兩側(cè)對稱，在角膜緣有一圈白色環(huán)，環(huán)寬lmm左右。肉眼觀察老年環(huán)與角膜緣有透明帶相隔，其內(nèi)緣邊界不清。裂隙燈顯微鏡檢查，光學切面可見混濁，深部起自后彈力層，后期由前彈力層向下也有混濁。無炎癥刺激癥狀，不影響視力。
(二)帶狀角膜病變
是位于角膜前彈力層的鈣質(zhì)沉淀物。病因尚不清，可能與甲狀腺功能亢進、結(jié)節(jié)病、腎鈣質(zhì)沉著、維生素D中毒導致血液、間質(zhì)液中鈣與磷酸鹽濃度過高有關(guān)。或瞼裂區(qū)角膜水分蒸發(fā)促進局部鈣鹽濃度增高。二氧化碳的揮發(fā)增高了局部ph值，有利鈣和磷酸鹽的沉淀，角膜缺乏血管，致使血液對pH的緩沖作用極小。臨床表現(xiàn)為角膜瞼裂區(qū)暴露部分呈帶狀鈣質(zhì)沉積。沉積在上皮基底膜、前彈力膜和淺層基質(zhì)。帶狀混濁區(qū)前彈力層上有許多孔洞。病變自周邊向中央部擴展，無新生血管。本病應和角膜鈣質(zhì)變性相鑒別。后者鈣的沉積累及角膜深層組織。常為眼部嚴重外傷、眼球贊、長期慢性虹膜睫狀體炎和繼發(fā)性青光眼的后發(fā)病。
(三)角膜營養(yǎng)不良
是一種與遺傳有關(guān)的原發(fā)性進行性角膜病變。雙眼對稱，病程發(fā)展緩慢，早期病例常在體檢中發(fā)現(xiàn)。大多數(shù)類型的角膜營養(yǎng)不良病變始于某一層組織或細胞。經(jīng)多年發(fā)展，影響或波及相鄰組織或細胞，甚至波及全層角膜，造成嚴重視功能障礙。按原發(fā)病灶最初的解剖部位分為三類，即角膜前部、基質(zhì)部及后部角膜營養(yǎng)不良。
1.地圖狀-點狀一指紋狀營養(yǎng)不良 是前部營養(yǎng)不良的代表。30歲以上者多見。角膜中央上皮層有許多灰色斑塊，微小囊腫或細微線條?？捎蟹磸托越悄ど掀兠摵蜁簳r性視力模糊。
2.顆粒狀角膜營養(yǎng)不良 此為角膜基質(zhì)營養(yǎng)不良的代表。為常染色體顯性遺傳病。角膜前基質(zhì)層內(nèi)有局限性分散的顆粒透明樣物質(zhì)沉著。病變多在中央部。晚期可有視力障礙。
3.Fucha內(nèi)皮營養(yǎng)不良 是角膜后部營養(yǎng)不良的代表。為常染色體顯性遺傳病。女性多發(fā)。中央部角膜內(nèi)皮變性和喪失，后彈力層增厚贅生有小突起，稱角膜小點，用裂隙燈顯微鏡檢查明顯可見。由于角膜內(nèi)皮失代償，可致角膜基質(zhì)及上皮水腫，使角膜增厚混濁，明顯影響視力，甚至發(fā)生大泡變性。大泡破裂，上脫落引起劇烈疼痛。
(四)角膜擁痕性混濁
是角膜炎癥、外傷痊愈后遺留的瘢痕，使角膜失去透明度而混濁。無刺激癥狀及充血，表面光澤，熒光素染色陰性。根據(jù)角膜組織混濁的濃淡厚薄與組織的破壞程度可有如下分類。
1.角膜云譽 混濁極薄，肉眼看不清。用良好的斜照光線或裂隙燈顯微鏡才可看清。
2.角膜斑署 肉眼即可看清，呈灰白色，較云翳厚，較白斑薄。
3.角膜白斑 角膜混濁濃厚，呈瓷白色。
4.角膜粘連性白斑 在角膜全層混濁的部位，有虹膜前粘連，瞳孔變形。曾因角膜穿孔病變所致。
5.角膜葡萄腫 角膜病變期，不能支持眼內(nèi)的一定壓力而穿孔。在穿孔處及其周圍角膜及色素膜組織一起呈紫黑色向外膨出，狀如葡萄。重者看不到瞳孔。
6.角膜血管翳 角膜炎癥或外傷后，自角膜緣處有新生血管侵人角膜。
當今的角膜混濁有七成來于外傷，未得到及時正確處理，引起各種角膜炎，化膿、潰瘍而造成不同程度的混濁，阻擋光線到達感光屏視網(wǎng)膜，呈現(xiàn)不同程度的視力下降或致盲。筆者近10年門診統(tǒng)計角膜混濁病2783例，其成因有85%主訴：瞇眼、擦傷等微小損害，忽視及早就醫(yī)，2～5天內(nèi)明顯羞明流淚，眼瞼腫脹磨痛等時方想就醫(yī)。初診時角膜大面積化膿潰瘍，盡管采取最佳治療方案，也難避免角膜斑翳或角膜白斑之苦。此類小傷城鄉(xiāng)均較常見，貴在及時正確處理，防止用手揉造成損傷和感染，及時點眼藥水殺滅化膿菌，預防引起發(fā)炎。
近年兒童玩具槍、帶針頭廢注射器損傷角膜病例大增。輕者留下角膜白斑，重者以全眼內(nèi)炎告終。應當加強管理教育，嚴防致傷。美容化妝濫用睫毛油等物品，引起角膜損傷留下混濁者逐年增加，認真防護可避免受害。
