腰椎管、根管擴大減壓術

腰椎管、根管擴大減壓術術前準備

1
明確定位　通過脊髓造影、x線片及ct片測中矢徑值，結合臨床體征，確定椎管及根管狹窄平面。
2
常規術前皮膚準備及麻醉前用藥，配血備用。

腰椎管、根管擴大減壓術手術過程

1
體位　俯臥位或側臥位。手術以俯臥位操作方便，術者與助手能更好配合。患者腰區最好置于手術床腰橋處，術中可使腰后凸，以利操作。兩側髂部墊以薄枕，使胸腹架空，以利患者呼吸;尚可避免腹部受壓，免使血液回流受限而增加術中出血。
2
切口、顯露(以胸椎椎板切除、脊髓探查術為例)　后背正中切口，一般應包括病灶上、下各1～2個椎板，長度以病變范圍而定[圖1-1]。切開皮膚、皮下組織及筋膜，顯露棘上韌帶[圖1-2]，沿棘突正中切開棘上韌帶直達骨質。因棘突呈蕈狀，當沿其骨緣切開肌肉附著時，刀刃應緊貼骨緣先稍朝外，切至棘突邊緣時，刀刃再稍朝內，以免切入肌肉，引起不必要的出血。然后插入骨膜剝離器，緊貼棘突及椎板，在骨膜下剝離骶棘肌，直達關節突，隨即用干紗布填塞止血[圖1-3、4]。剝離時使用比較寬的骨膜剝離器，始終平貼椎板剝離，右手握住骨膜剝離器的柄，左手把住骨膜剝離器的前段起穩定作用，防止骨膜剝離器突破黃韌帶后插入椎管內造成誤傷。已有椎板損傷者更應注意。如此順序先剝離棘突一側，再剝離對側，直到切口內棘突全部剝離。然后再按順序取出干紗布，用骨膜剝離器牽開骶棘肌，剪斷椎板上殘存的肌肉附麗，再換大紗布填塞止血。稍等數分鐘，待止血后用自動擴張器拉開肌肉，顯露椎板。如椎板上尚有殘存的肌肉或脂肪組織，可將它剪除。如肌肉尚有滲血，可用熱鹽水紗布壓迫止血或電凝止血。
3
切除椎板　胸椎棘突向下傾斜，上一個棘突壓在下一個椎板上，上下椎板呈瓦蓋狀重疊。因此切除胸椎椎板時，上下應多咬去一個棘突，咬除椎板時應自下向上進行。先切開棘間韌帶[圖1-5]，再用棘突剪在棘突根部咬去棘突，使在中線的椎板變薄，便于切除[圖1-6]。先用側角頭雙關節咬骨鉗從最下一個需切除的椎板下緣，在黃韌帶以外咬去一片椎板后，辨認黃韌帶走向。黃韌帶連接上下椎弓，外緣達椎間孔后緣，用刀將黃韌帶橫形切開，緊貼椎板前面放入硬膜剝離子，分離黃韌帶與硬脊膜外脂肪間的間隙，以免切除椎板時誤傷硬脊膜。然后從該間隙放入咬骨鉗，向下向上逐塊咬除椎板，一般可先咬去2～3個。椎板兩側的關節突最好不要損傷，否則術后會發生脊柱不穩及腰背痛;如因病灶清除必須切除關節突時，也不宜超過1～2個，并盡量保留另側的關節突。關節突鄰近的椎板可用乳突咬骨鉗修整[圖1-7]，達到全椎板切除[圖1-8]。如估計病灶只在一側或系偏側性，也可先作單側椎板切除[圖1-9]，必要時再擴大，這樣部分病人有可能保存棘突及部分椎板。咬除椎板時不論何種咬骨鉗都不能伸入椎管內太多，否則易損傷脊髓。咬骨鉗應完全張開后置入椎管內。術者一手握鉗，一手扶住咬骨鉗，并用向上提的力量咬合，以避免咬骨鉗自骨緣滑下而挫傷脊髓。骨緣滲血用骨蠟止血，硬脊膜外靜脈叢出血可用雙極電凝或明膠海綿壓迫止血，一般均易控制。
4
椎管探查與擴大　在手術過程中，應隨時對病變區的病理解剖和對相鄰組織的影響仔細觀察。腰椎管狹窄癥的椎板大都增厚、硬化，黃韌帶明顯增厚，有的甚至鈣化，硬脊膜外間隙小，脂肪消失，或有較重的廣泛粘連。故在切除椎板時應小心操作，要先用硬膜剝離器分離，然后用小椎板咬骨鉗分小塊咬除椎板，切忌用大咬骨鉗伸入而損傷硬脊膜或馬尾。術中應測量椎板與黃韌帶的厚度并記錄其數值。根據設計范圍切除椎板后，即可見硬脊膜囊呈明顯縮窄或呈葫蘆狀狹窄，嚴重者可無搏動。后側硬脊膜囊顯露后，應即向側方擴大切除，直達關節突內緣[圖1⑵]，達到后方充分減壓。如探查發現關節突部位增生壓迫硬脊膜囊，應將關節突內側部分切除。有時咬骨鉗不能伸入或增生太厚，可先用小骨鑿鑿除其后側部分后，再用小咬骨鉗分塊咬除;也可用此作潛行性切除，達到側方充分減壓[圖1⑶]。但在使用骨鑿時必須避免誤傷馬尾神經(如術者經驗不足，則不宜用骨鑿手術)。對椎管嚴重狹窄者，可應用電鉆或氣鉆磨除增厚的椎板或鈣化的黃韌帶，直至將椎板磨成薄紙狀再揭除。當椎管后壁及側壁充分擴大后，硬膜應明顯膨大，葫蘆狀外形消失，并可見有搏動。
5
根管擴大減壓　用硬膜剝離器輕輕將硬脊膜推向一側，找到神經根，沿此探查神經根管狹窄情況。如撥動神經根不移動，硬膜剝離器不能伸入，說明有狹窄。應用小薄棉片(浸生理鹽水)保護硬脊膜、牽向對側，用硬膜剝離器輕輕牽拉神經根，探查根管。加有上關節突向內、向前增生而致狹窄時，需用耳科的小乳突鑿或小薄扁平鑿將增生骨質呈片狀鑿除，最好用微型鉆磨去一層皮質下骨質，再揭去殘留的一層薄片皮質骨，可以安全地解除隱窩狹窄。再沿神經根向外下仔細鑿除根管后壁、前壁的增生，如椎弓根隨間盤狹窄而下移壓迫神經根時，也應將弓根下緣部分切除。肥厚的黃韌帶可造成根管的后壁增厚，應予徹底切凈。在退變性脊柱炎中的間盤膨出，可以是根管狹窄的原因之一，它可以從下后壓迫神經根，必要時須切除膨出部分而后作椎間植骨[圖52-2⑷]。此時神經根管得以充分擴大減壓，神經根可有相當的移動程度。有時神經根與周圍組織有粘連時，術者可用硬膜剝離器細心分離。在整個手術中，助手要不斷用6℃～8℃生理鹽水作低溫沖洗，以保護神經根和馬尾，并不斷用吸引器吸凈，以保持潔凈的手術野。根管擴大后，如骨壁殘留有粗糙骨嵴，需用刮匙刮平;骨面如有滲血，可用骨蠟涂抹止血。
6
硬脊膜前方探查與減壓　椎管后方、側方及根管減壓后，神經根有了一定動度，即可將硬脊膜囊向中線牽開，探查硬脊膜前方。如有椎間盤突出或較大骨贅，應予切除[圖52-2⑸]。切除時盡量避開大靜脈，勿使出血。如發生出血，不可盲目鉗夾，一般經用明膠海綿加綿片壓迫若干分鐘即可止血。用細導尿管從椎管擴大區的硬脊膜外椎板下如能向近端和遠端插入5cm以上，表示兩端椎管已無狹窄，即可不必向上、下延長。
7
縫合　用生理鹽水沖洗傷口，清除骨屑，仔細探查有無殘留病變，充分止血。硬脊膜外覆蓋薄層游離脂肪片。取16號導尿管置于硬脊膜外，于切口旁另作小切口將導尿管引出皮外作負壓吸引。將骶棘肌、皮下組織及皮膚分層縫合，不留死腔。如上、下關節突都切除，脊柱將不穩定，應作橫突間植骨或椎體間植骨融合術。

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