吻合血管的肋骨切取術

吻合血管的肋骨切取術術前準備

1
預防傷口感染是骨移植術成功的重要保證。移植骨的抗感染力很弱，一旦感染，移植骨被膿液浸泡，會發生壞死，而招致失敗。預防措施是：對受骨區和供骨區要嚴格準備皮膚;貯存骨的貯存過程必須有嚴格的無菌要求;有骨與軟組織感染者，必須在感染治愈3～6個月后才可施行植骨手術，否則手術容易激發局部潛伏的細菌，使感染復發。這類病人術前應用抗生素，術時應盡量利用抗感染力較強的松質骨移植或吻合血管的骨移植。
2
受骨區周圍軟組織及承受骨的血運要豐富，生長力要旺盛，才能保證骨移植愈合過程的進行。局部皮膚、軟組織如有廣泛瘢痕，必然血運不好，而且骨移植后內容增多，皮膚縫合困難，容易發生感染，形成竇道。因此，術前應先切除瘢痕，作皮瓣移植，為骨移植的愈合創造條件。
3
很多需要植骨的病人，都已經過多次手術或長期外固定，以致傷肢肌肉萎縮，骨質脫鈣疏松，有不同程度的關節活動限制，血液循環不好，抗感染力低，組織生長能力也差。植骨術后必不可少的一段時間的外固定，將會造成肌萎縮與關節僵硬加重。因此，術前應進行一段時間的功能鍛煉與理療，對無移位的下肢骨折不愈合或骨缺損病人，可在支架或外固定的保護下進行功能鍛煉。
4
術前攝x線片，了解病骨情況，根據病情設計手術(包括植骨部位、植骨片的大小和植骨方式)。如擬作吻合血管的骨移植，術前應對移植骨的全長攝正、側位x線片，以便選擇植骨的部位和長度。
5
吻合血管的骨移植術前，應當用超聲血流儀探測供區和受區肢體的主要動脈是否存在及血流情況，以便設計手術。一般受區動脈多選用肢體主要動脈的分支作吻合，如股動脈的股深動脈，旋股內、外側動脈等。如受區有2條主要動脈如尺、橈動脈，脛前、后動脈，亦可選用其中1條主要動脈作吻合，其先決條件必須是另1條主要動脈經超聲血流儀或臨床檢查證實供血良好。受區的靜脈一般多選用淺靜脈作吻合，如頭靜脈、貴要靜脈、大隱、小隱靜脈及其分支。因此術前應檢查受區的淺靜脈有無損傷或炎癥，近期用作穿刺，輸液的淺靜脈不能用作接受靜脈。

吻合血管的肋骨切取術手術過程

1
(一)肋骨后段切除術
2
體位　側臥位，術側向上。切取肋骨完成后，再根據受區手術的需要調整體位。
3
切口　在第8、9肋骨的后側，距后正中線的3cm作一橫切口，沿第8肋或第9肋向前伸延。切口長度依移植肋骨所需的長度而定[圖2⑴]。
4
顯露后側肋骨血管神經束　切開皮膚、皮下組織后，切斷背闊肌和后下鋸肌，分離骶棘肌，并拉向內側[圖2⑵]。數準第8肋或第9肋后，自下1肋骨的上緣開始小心切開肋間肌及肋間后膜，并向欲移植肋骨的下緣分離[圖2⑶]，在肋間后膜與胸膜之間找出肋間血管、神經束，沿血管、神經束向前或向后分離至所需的長度。分離時應小心推開胸膜，以免損傷;并應保留部分肋間肌附著于肋骨，以保留肋間血管、神經束。為增加肋間血管近側端的長度，可以結扎切斷肋間動脈的后支。一般切斷1～2支后支血管，不致影響脊髓的血供。
5
切取肋骨　于肋間血管、神經束及肋骨的深面推開胸膜，并逐漸向肋骨上緣分離，切開肋骨上緣的肋間肌，并保留部分肋間肌附著于肋骨。再沿肋骨的深面向前及向后推開胸膜。按所需的長度切斷肋骨[圖2⑷]，平肋骨的前端結扎切斷肋間血管。如骨髓腔及肋間肌有活躍出血，提示肋骨血供良好。待受區手術完成，即可在盡可能靠近肋間血管的起始部結扎并切斷[圖2⑸]，將帶將肋間血管的肋骨轉移至受壓。
6
縫合　肋骨切取后，逐層縫合。
7
(二)肋骨前端切取術
8
體位　仰臥位。
9
切口　于第4肋間自胸骨外側緣開始，向后作橫切口，其長度根據移植肋骨所需的長度而定。為更好顯露胸廓內動脈，可在胸骨外側緣作縱切口，形成─┤形切口[圖3⑴]。
10
顯露血管　切開皮膚及皮下組織后，橫行切開并剝離第4或第5肋軟骨膜，切除肋軟骨，再切開肋軟骨床，即可于胸骨外緣，胸橫肌的前面找出胸廓內動、靜脈及其肋間支[圖3⑴⑵]，并將胸廓內動、靜脈與胸膜分離。
11
切取肋骨　分出胸廓內動、靜脈以后，將皮膚及皮下組織自筋膜分離，并向上下拉開，以顯露肋骨，按所需的長度橫行切斷肋骨的外側端，再切斷肋骨上下的肌肉，注意應保留部分肌肉附著于肋骨，下緣更應多留些，以保護肋間血管。平肋骨切斷處結扎和切斷肋間血管、神經束。最后于肋骨和肋間血管、神經束的深面推開胸膜，使移植肋骨除與胸廓內動、靜脈相連處完全游離[圖3⑶]。
12
切取肋骨皮瓣　如受區也有皮膚缺損，需行肋骨皮瓣移植時，可以根據受區皮膚缺損的大小，外加10%～15%，用龍膽紫在欲切除肋骨的皮膚下，畫出移植皮瓣的范圍[圖4]。注意單根肋骨-皮瓣移植時皮瓣的寬度不應超過6cm，長度與移植的肋骨等長。先切開皮瓣的內側緣，找出胸廓內動、靜脈及其肋間支，妥為保護。然后按描出的皮瓣范圍切開皮膚，切開時必須是皮膚、皮下組織、筋膜及肌肉整體切開，不允許在肋骨與皮膚之間作任何分離。再小心切開肋間肌肉，于肋骨的深面推開胸膜，逐步形成一個以肋骨為軸，以胸廓內動、靜脈為蒂的肋骨-皮瓣。必須注意每切開一段皮膚時，都必須將切開的肌肉、筋膜與皮下組織間斷縫合，以保護肌皮血管。
13
縫合　單純肋骨移植時，切口逐層縫合，不置引流。如為肋骨皮瓣移植，供區皮膚缺損，難以直接縫合時，須行中厚皮片游離移植術。

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