三級甲等綜合醫(yī)院國營
北京協(xié)和醫(yī)院是集醫(yī)療、教學、科研于一體的現(xiàn)代化綜合三級甲等醫(yī)院,是國家衛(wèi)生健康委指定的全國疑難重癥診治指導中心,最早承擔高干保健和外賓醫(yī)療任務的醫(yī)院之一,也是高等醫(yī)學教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓國家 級
【手術(shù)時機的選擇】
1.非穿通性外傷
⑴嚴重的玻璃體出血,嚴密觀察1.5~3個月,如無增殖病變及視網(wǎng)膜牽引玻璃體出血難以吸收者,3個月后可考慮手術(shù)。
⑵屈光間質(zhì)混濁,b超發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜或黃斑牽引或視網(wǎng)膜脫離,應立即行玻璃體手術(shù)。
⑶屈光間質(zhì)混濁部分吸收,后極部眼底可見,周邊網(wǎng)膜有移動牽引但張力不大,可嚴密觀察至3~6個月手術(shù)。
2.穿通性眼外傷
⑴角鞏膜緣型傷或眼球貫通傷伴玻璃體出血者,立即修復前部傷口,2周后考慮玻璃體手術(shù)。
⑵外傷性眼內(nèi)炎,立即行玻璃體切割術(shù)。
⑶球內(nèi)異物傷,無明顯眼內(nèi)炎。如為扁平部傷口,異物為磁性,可從原傷口吸出;如為非磁性異物,可先關(guān)閉傷口,2周后行玻璃體手術(shù)取出異物。
【操作要點】
1.選擇扁平部鞏膜切口時要避開外傷瘢痕處鞏膜,尤其是放灌注針頭時更應注意。
2.有睫狀膜形成或前節(jié)紊亂的無晶狀體眼應選用6mm灌注針頭。
3.環(huán)扎帶應放置在赤道前1~2mm。
4.嚴重的玻璃體混濁,術(shù)中難以辨認視網(wǎng)膜時,應將切割刀頭保持在玻璃體中央,缺口向上使其始終在直視下操作。
5.術(shù)中出血較多模糊視野時,可只吸不切,視野清晰后再操作;如有活動性出血,可停止切割,升高灌注瓶或用雙極電凝止血。如仍不能奏效,可先行氣液交換,看到出血點后用電凝止血(圖1)。
6.遇到“血池”,應盡可能靠近其表面吸出,距離血池太遠抽吸則效率不高,同時易形成漩渦。插入血池內(nèi)吸引則易損傷視網(wǎng)膜(圖2)。
7.視網(wǎng)膜嵌塞常常將視網(wǎng)膜拉成“荷包狀”(圖3)。
應只剝離或松解“荷包”表面的膜及牽引,用廉狀鉤由周圍向“荷包”中央分離,對那些無法分離的視網(wǎng)膜嵌塞可行視網(wǎng)膜切開術(shù)(retinotomy)(圖4)。
周邊部視網(wǎng)膜嵌塞及切除范圍如(圖5)。
8.有球內(nèi)異物存留者,無論是金屬或非金屬,磁性異物或非磁性異物,應用玻璃體手術(shù)均能順利取出,其優(yōu)點是直觀、不損傷視網(wǎng)膜和脈絡膜、不需另外做鞏膜切口、不需考慮異物的大小及性質(zhì)。
⑴2.0mm以下的異物用玻璃體異物鉗夾住后可直接由扁平部切口取出。
⑵2.0~5.0mm的異物用異物鉗取出時需擴大扁平部鞏膜切口才能取出。位于視網(wǎng)膜下的異物需切開視網(wǎng)膜(圖6)。
然后夾取異物,通過角膜緣切口取出(圖7)。
⑶對于巨大異物,常需要切除晶狀體,擴大切口,并采用雙手法將異物取出(圖8)。
9.外傷性眼內(nèi)炎 ①切割前先在炎癥濃密處取標本送細菌培養(yǎng)并做藥敏試驗和細菌涂片檢查。②采用低吸力、快頻率切割。③剝膜時要用銳鉤或玻璃體剪刀,防止過度牽拉造成醫(yī)源性裂孔。④應用新的切割頭,切勿太靠近視網(wǎng)膜操作,因視網(wǎng)膜異常脆弱,容易形成裂孔。⑤切割周邊玻璃體時應格外小心,避免牽拉鋸齒緣造成鋸齒緣離斷。⑥玻璃體切割完畢后注入抗生素和糖皮質(zhì)激素。⑦常規(guī)做預防性環(huán)扎。
【外傷性眼內(nèi)炎的藥物療法及處理原則】
1.擬診為外傷性眼內(nèi)炎處理原則
⑴立即行前房或玻璃體腔穿刺,行房水或玻璃體涂片染色并送細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。
⑵根據(jù)細菌涂片結(jié)果選擇局部及全身應用廣譜抗生素。
⑶局部用藥可根據(jù)炎癥反應情況采取結(jié)膜下注射、球旁注射及玻璃體腔注射,對那些炎癥反應過重者可應用糖皮質(zhì)激素。
⑷對懷疑眼內(nèi)異物存留者可行b超或ct檢查。
⑸對那些炎癥反應重,局部及全身應用抗生素后病情依然惡化者,應考慮行房水及玻璃體再培養(yǎng)或行玻璃體切除術(shù)。
2.藥物療法
⑴局部點藥 常用0.25%~0.5%慶大霉素眼藥水,0.25%諾氟沙星眼藥水,0.25%氯霉素眼藥水等,每日4~6次點眼。
⑵結(jié)膜下用藥 可用慶大霉素20mg加萬古霉素25mg或氯林可霉素25mg加慶大霉素20mg。球結(jié)膜下注射每日2次。
⑶玻璃體內(nèi)用藥 采用玻璃體腔注射,常用慶大霉素200μg加林可霉素250μg或萬古霉素1μg加丁胺卡那霉素400μg。炎癥反應重者,可在上藥中加地塞米松200~400μg。
⑷全身用藥 常用頭孢唑啉鈉2~3g,或青霉素鈉鹽800~1200萬單位,加入100ml生理鹽水中靜脈滴注,每日1~2次,連續(xù)5~7天。
⑸如為真菌感染,可用兩性霉素b、霉可唑或kataconazole治療。
【眼外傷中臨時性人工角膜鏡的應用】
臨時性人工角膜鏡用于伴有角膜混濁的玻璃體手術(shù),術(shù)中將混濁的角膜鉆下,置放臨時性人工角膜鏡,通過此鏡完成玻璃體手術(shù)全部操作,然后行穿透性角膜移植(圖9)。
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