三級甲等綜合醫(yī)院國營
北京協(xié)和醫(yī)院是集醫(yī)療、教學、科研于一體的現(xiàn)代化綜合三級甲等醫(yī)院,是國家衛(wèi)生健康委指定的全國疑難重癥診治指導中心,最早承擔高干保健和外賓醫(yī)療任務的醫(yī)院之一,也是高等醫(yī)學教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓國家 級
要做好上瞼下垂矯正術,術前必須了解下述幾點:
上瞼提肌功能 醫(yī)師用兩手拇指壓住患者眉弓部,囑患者向下,向上方向注視。如眼瞼完全不動,表示提上瞼肌功能消失,如向上方法視時,眼瞼稍能上舉,表示上瞼提肌功能減弱。
上直肌功能 提起雙眼上瞼,囑患者向上方注視了解上直肌功能。囑患者閉眼,醫(yī)師撐開患者上瞼,觀察眼球位置,如角膜仍在原位,說明缺乏bell現(xiàn)象。術后眼瞼閉合不全,角膜暴露,容易發(fā)生并發(fā)癥。
下頜瞬目聯(lián)帶運動 當患者咀嚼或向兩側活動下頜時,觀察有無瞬目反射的聯(lián)帶運動。如有上述現(xiàn)象不適宜作上瞼提肌縮短術類手術。
新斯的明試驗 除外垂癥肌無力。
可卡因試驗 除外交感神經性下垂。
注意眼球位置,眼球運動,有無復視等。
患者如合并有較為明顯的內眥贅皮,應先手術予以矯正。
關于兒童上瞼下垂的手術時機問題,一般安排在3歲以后進行,因為患兒年齡過小,各部分組織發(fā)育尚不完善,容易導致失敗。3歲以后的單側性完全性上瞼下垂應盡早給予手術,否則容易發(fā)生弱視。雙側部分性上瞼下垂可暫不手術。雙側完全性上瞼下垂可以手術治療,避免發(fā)生皺額、聳眉、頭部后仰的特殊姿態(tài),一旦養(yǎng)成,不易矯正。
皮膚結膜聯(lián)合切口的上瞼提肌縮矯正及徙前術
眼瞼拉鉤翻轉上眼瞼,充分暴露上穹隆,用tb針頭于穹隆結膜下注入0.5ml局麻藥。于兩側穹隆結膜各作一豎行結膜小切口,長約5mm。用虹膜恢復器由一側結膜切口進入。于穹隆結膜與下方的müller肌間作潛行分離。由另一側結膜切口伸出。向下分離達瞼板上緣,向上達穹隆頂部,但不分離球結膜(圖1)。
于眼輪匝肌與瞼板間作浸潤麻醉,并由此向上瞼提肌方向注入適量局麻藥約共3ml。結膜囊內置入金屬墊板,按對側眼垂瞼線或正常垂瞼位置切開皮膚、眼輪匝肌,暴露瞼板。切除切口以下的眼輪匝肌。由瞼板而向上分離眶隔,水平切開眶隔,分離下方的眶脂肪,暴露上瞼提肌腱膜(圖2)。
用鈍頭剪在上瞼提肌兩側作穿透性小切口,直血管鉗夾住瞼板上緣的上瞼提肌腱膜,于瞼板上緣切斷上瞼提肌腱膜(圖3)。
術者左手拿住血管鉗輕輕向外牽引,使上瞼提肌緊張,用彎剪順上瞼提肌兩側伸入眶內,剪開上瞼提肌兩側的內外角及節(jié)制韌帶,隨著節(jié)制韌帶逐漸剪斷,術者手中覺得上瞼提肌漸之向外松動。術者可用手指順上瞼提肌兩側伸入眶內,觸摸有無索條狀物伸展于上瞼提肌兩側,如無此感覺,表明節(jié)制韌帶已經完全剪斷(圖4)。
囑患者睜開健眼向正前方注視,將術眼上瞼緣按健眼瞼裂高度放于適當位置,上瞼提肌平整鋪于瞼板表面,并輕輕拉緊以期恢復肌肉張力。標出應予切除的肌肉長度(圖5)。
于該處作三針褥式線環(huán),兩側的線環(huán)應較中央的線環(huán)稍靠前(圖6)。
將上瞼提肌固定縫合于瞼板中央部,先打活結。取下血管鉗及眼瞼拉鉤,觀察兩眼瞼裂是否對稱,一般術眼瞼裂應略大于健眼1~2mm。過矯或矯正不足時可修正線環(huán)位置。最后結扎縫線,剪短線頭。于縫線下2mm剪去多余的上瞼提肌(圖7)。
檢查瞼緣和睫毛位置,如無內翻、睫毛方向合適,于原位作皮膚切口的瞼板固定縫合。
下瞼緣于局麻下作兩針牽引縫線,將下瞼拉向上,以資保護角膜。結膜囊內涂抗生素眼膏,蓋消毒眼墊,壓迫包扎(圖8)。
結膜切口的上瞼提肌縮短和徙前術
用眼瞼拉鉤翻轉上瞼,充分暴露上穹隆部,于穹隆結膜與müller肌間注入局麻藥0.5ml,位置宜淺。于瞼板上緣平行瞼緣切開穹隆結膜,向上細致分離其下方的müller肌,達穹隆頂部(圖9)。
上方結膜創(chuàng)緣均勻作三針線環(huán),暫不結扎,縫線用血管鉗夾住,固定于手術巾上。瞼板上緣的上瞼提肌腱膜上同樣作三針縫線,結扎后,于瞼板上緣切斷上瞼提肌腱膜,然后仔細向上分離,使腱膜與眶隔完全分開(圖10、11)。
在上瞼提肌兩側用彎剪剪斷其內外角和節(jié)制韌帶,隨著節(jié)制韌帶切斷,上瞼提肌即可順利地向眶外拉出(圖12)。
關于上瞼提肌的切除量,至今沒有統(tǒng)一認識,根據(jù)上瞼提肌發(fā)育情況、肌力情況、術前瞼裂高度等因素,決定肌肉切除量,一般16~20mm。將上方結膜創(chuàng)緣的3針線環(huán)于預計肌肉切除處下2mm穿出(圖13)。
于上述3對縫線上方2~3mm處再作3對上瞼提肌縫線,穿過眼輪匝肌,在上瞼皺襞處皮膚穿出(圖14)。
將前述的由結膜面穿越上瞼提肌3針縫線穿過瞼板創(chuàng)緣和眼輪匝磯,在睫毛緣上皮膚面穿出。檢查手術效果,必要時調整縫線線環(huán)位置,最好上瞼緣位置較健側高1~2mm。如矯正效果理想,切除多余的上瞼提肌。皮膚面縫線下墊以橡皮片結扎(圖15)。
局麻下下瞼作2針牽引縫線,向上拉緊,將縫線用膠布固定于眉毛上方,以閉合瞼裂保護角膜。
皮膚切口的上瞼提肌縮短和徙前術
上瞼皮膚皺襞處切開皮膚和眼輪匝肌,暴露瞼板。切除切口以下的眼輪匝肌。順瞼板向上分離眶隔,水平切開眶隔,分離眶脂肪,暴露上瞼提肌(圖16)。
于上瞼提肌兩側各作一豎向的小切口,長約5mm,用虹膜恢復器于müller肌與穹隆結膜間潛行分離。盡量不要過多撕破結膜,向下分離達瞼板上緣,向上分離至穹隆頂部(圖17)。
直血管鉗由一側小切口伸入,由另側小切口伸出,于瞼板上緣夾住提上瞼肌腱膜,并予以切斷,注意避免切開穹隆結膜(圖18)。
按前述方法用彎剪伸入眶內剪斷上瞼提肌兩側內外角和節(jié)制韌帶,使上瞼提肌可以松弛地拉出眶外(圖19)。
按預定的切除上瞼提肌處上約2mm,均勻作3針線環(huán),并將其固定于瞼板中央部,剪去多余的上瞼提肌(圖20)。
皮膚切口作3~5針瞼板固定縫合,使術后形成美觀的雙重瞼(圖21)。
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