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經上頜竇頜內動脈結扎術

經上頜竇頜內動脈結扎術術前準備

  • 1

    攝鼻竇片了解上頜竇情況。

經上頜竇頜內動脈結扎術手術過程

  • 1

    基本步驟按上頜竇根治術進行，但有以下特點及增加步驟：

  • 2

    打開上頜竇　前壁骨孔盡可能開大些，以利擴大手術視野，便于操作。

  • 3

    切開上頜竇后壁粘膜　使之呈蒂在外側的矩形粘膜瓣，剝離后向外側翻轉保留。如竇內炎癥明顯，粘膜病變較重，則應予切除，并充分止血(圖1)。

  • 4

    鑿去上頜竇后壁內上方骨質(圖2)，以利暴露動脈。

  • 5

    打開翼腭窩　鑿去骨壁后即見骨膜，以1%普魯卡因腎上腺素2ml作骨膜下浸潤后，將骨膜沿四周切開去除，如有顯微鏡，此時可以開始使用。

  • 6

    暴露動脈　去除骨膜后，即見翼腭窩的脂肪結締組織，以鈍頭分離針或細長彎血管鉗小心分離，即可找到搏動的頜內動脈(向上行)及其分支腭降動脈(向下行)。

  • 7

    結扎動脈　將腭降動脈及其上下的頜內動脈主干分別作結扎，或用銀夾夾住(圖3)，不必切斷。結扎完成后，即可將鼻內填塞物去除，以此檢驗止血效果。

  • 8

    回復矩形粘膜瓣，覆蓋創口。如粘膜已切除，可用明膠海綿覆蓋之。

  • 9

    然后按常規完成對孔、竇內水囊壓迫。

  • 10

    上頜竇根治術步驟：

  • 11

    病人仰臥位，手術者站于術側，助手站于其對側。

  • 12

    局部消毒后，將一小紗布卷放在手術側上下磨牙間，讓患者輕輕咬住，以防止血液流向咽部。

  • 13

    切口用拉鉤向上翻起上唇，距唇齦溝上約0.5cm處，自尖牙嵴至第二雙尖牙以圓頭刀片作長約2～5cm橫切口，刀刃應與粘膜面垂直、一刀連貫切開粘膜、骨膜，直達骨質。為防止損傷唇角，可先用棉片將刀片后部裹住，僅露出前端，這樣使用較為安全。

  • 14

    暴露前壁以扁桃體剝離器沿骨壁向上、內、外方將骨膜連其上的軟組織和粘膜作全層剝離，向上接近眶下孔，向內達梨狀孔，內外距離約5cm。如骨膜未完全切開，張力較大，需用手術刀補切，而勿用剝離器強行離斷。從切口置入拉鉤向上牽拉(注意勿過度用力牽拉，以至損傷眶上神經、血管，引起出血或術后面頰部麻木、腫脹)，充分暴露以尖牙窩為中心的上頜竇前壁。

  • 15

    鑿開前壁用圓鑿在距梨狀孔外側0.3cm處按內、下、外、上的順序鑿開上頜竇前壁。鑿子要銳利，錘擊時避免在骨面上跳動或滑動，或因用力過猛引起骨裂。也可以電鉆或手搖鉆鉆開前壁。在鑿去部分骨片、打開上頜竇后，即可用乳突咬骨鉗將骨孔向四周擴大，向內至上頜竇內側壁，向上勿傷眶下孔，向下勿傷尖牙根尖部。骨孔直徑一般達5cm，但根據手術需要，其形狀和大小可作適當調整。在去除骨質遇到骨層間小動脈噴射性出血時，可用骨止血鉗壓迫，或局部填以骨蠟止血。

  • 16

    清理竇腔在鑿、咬前壁骨質時，往往連同去除粘膜，竇腔已開放。如粘膜仍完整，可予以切開，用吸引器吸去竇內膿血、分泌物等，觀察竇內病變性質及范圍，以決定下一步處理方針。如為息肉、囊腫或出血壞死組織，可用中隔剝離器將其剝離后，用環形組織鉗取出;如竇腔粘膜僅為充血、肥厚，表面尚光滑，則一般都應予以保留，因在手術改善引流，消除炎癥后有可能恢復正常，不要輕易決定全部徹底刮除;如竇內充滿菜花樣新生物，估計惡性腫瘤可能較大，則取數塊活檢組織后，即可關閉術腔，待病理檢查明確診斷后再作處置;如粘膜病變嚴重，無法保留，則可用剝離器及刮匙細心剝離，徹底去除之。注意在剝離頂壁，即眼眶下壁粘膜時，用力勿過大，以免引起眶底骨折;剝離底壁時，不要刮得太深，以免牙齒根尖暴露而引起術后牙痛。在竇腔清理完畢后，用消毒生理鹽水沖洗術腔，再將干紗條或浸以外用腎上腺素溶液紗條填入竇腔，置留片刻，使腔內干凈，無活動出血，取出紗條后仔細檢查竇內各骨壁是否完整，有否病變組織殘留。如有，則去除之。

  • 17

    建立對孔在上頜竇內側壁前下方，相當于下鼻道處骨質常有凸起，用弧形短圓鑿，按上、下、前的次序，鑿開骨壁，再向后輕輕撬起，折下約0cm直徑之薄骨片，再用咬骨鉗擴大此骨孔，使前緣平竇腔前壁，下緣平竇腔下壁，最后形成約0cm×(5～2)cm大小、邊緣光整的橢圓形骨孔。此后，用彎頭血管鉗或鼻中隔剝離器插入下鼻道，將鼻腔外側粘膜頂向竇內，用尖頭刀片自竇內，沿骨孔邊緣，按前、后、上的次序將粘膜切開后，形成“∩”形粘膜瓣翻入竇底。

  • 18

    堵塞竇腔如用碘仿紗條堵塞，自下鼻道送入紗條一端(可縛一道絲線作標記，去除時見絲線，則表示紗條已全部抽完)將粘膜瓣貼平后壓住，再用紗條將整個竇腔填滿，另一端經對孔留于下鼻道前端。也可用乳膠制成的水囊(或氣囊)堵塞。水囊也自下鼻道的對孔道入，逐步注水(或空氣)使之脹大，壓住粘膜瓣，且充滿整個竇腔。水囊使用前應先檢查一下有無漏洞，在送入鼻腔時小心擦破，否則放置后發生漏水(氣)，失去壓迫作用。如竇內粘膜損傷小或刮除徹底，出血少，亦可不作竇腔堵塞。

  • 19

    縫合切口間斷、連續或褥式均可，骨膜應連同縫合。最后，取出塞于磨牙間的紗布卷。

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