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Harrington手術(shù)

Harrington手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備

  • 1

    常規(guī)攝立位和牽引位的正、側(cè)位x線片，測(cè)定cobb角，旋轉(zhuǎn)度和僵硬度，作為手術(shù)方式的選擇依據(jù)。根據(jù)側(cè)凸范圍設(shè)計(jì)內(nèi)固定和融合的范圍。有嚴(yán)重脊柱旋轉(zhuǎn)畸形者，應(yīng)攝去旋轉(zhuǎn)位x線片，以便清晰顯示椎體的真實(shí)影象。

  • 2

    常規(guī)測(cè)定肺活量、心電圖檢查，了解心、肺功能。對(duì)肺活量有明顯降低者應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行訓(xùn)練，并作血氧測(cè)定，直至符合手術(shù)安全要求的程度。

  • 3

    作全面細(xì)致的體格檢查，包括皮膚色素沉著、神經(jīng)系統(tǒng)體征、肝、腎功能等。對(duì)先天性脊柱側(cè)凸病人應(yīng)作脊髓造影檢查，除外脊髓畸形。

  • 4

    對(duì)較嚴(yán)重的脊柱側(cè)凸，術(shù)前應(yīng)盡量松解軟組織攣縮，可提前2～3周用枕頦帶配合骨盆帶(或滑動(dòng)床)牽引，或用顱盆環(huán)支撐架牽引，以提高手術(shù)矯正效果。

  • 5

    提前1～2周訓(xùn)練病人在術(shù)中麻醉喚醒中主動(dòng)活動(dòng)手指和足趾。

  • 6

    皮膚準(zhǔn)備3日，范圍要充分。術(shù)前3日應(yīng)用抗生素。備血1000～2000ml。手術(shù)當(dāng)日留置導(dǎo)尿。并聯(lián)系術(shù)中攝x線片。

  • 7

    術(shù)前常規(guī)攝全身背面、側(cè)面和彎腰相，測(cè)身高、胸廓后隆高度等，紀(jì)錄備作術(shù)后對(duì)比。

  • 8

    術(shù)前選擇相應(yīng)的內(nèi)固定物，包括harrington棒，luque棒及鋼絲或其他。

Harrington手術(shù)手術(shù)過程

  • 1

    體位　俯臥位，要求脊柱呈水平位，呼吸不受限制，手足活動(dòng)無障礙以便于術(shù)中喚醒觀察。應(yīng)用俯臥架[圖1⑴]，體位比較合適[圖1⑵]，但需注意勿壓腹部和股動(dòng)脈，雙上肢外展不得超過90°。

  • 2

    切口　后背正中切口，其長(zhǎng)度應(yīng)超越原發(fā)彎上、下極椎各兩個(gè)棘突。植骨一般取自凸側(cè)胸廓畸形區(qū)的肋骨或取自髂骨后方，需要時(shí)即在該區(qū)作相應(yīng)的切口[圖1⑵]。

  • 3

    顯露　切口前先用1∶500000副腎素鹽水溶液注入皮下至椎板外的各層軟組織，使之均勻浸潤(rùn)，可以減少出血，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，但血管較大的出血仍應(yīng)及時(shí)電凝止血。切開皮下組織直至棘上韌帶，廣泛骨膜下剝離椎板，胸椎到兩側(cè)橫突尖，腰椎達(dá)兩側(cè)關(guān)節(jié)突，用自動(dòng)牽開器牽開，徹底清除椎板上殘留的軟組織。

  • 4

    定位　術(shù)中先在擬定的t12棘突上，用巾鉗或粗針鉗夾或刺入棘突作為標(biāo)記，攝以此為中心的側(cè)位x線片，判定該棘突的真實(shí)序數(shù)。由此向上下計(jì)數(shù)即可明確原發(fā)彎的上下極椎。在電視x線機(jī)透視下判定更為簡(jiǎn)易。

  • 5

    安放上位撐開鉤　上位撐開鉤應(yīng)安放在上極椎上一椎板的下關(guān)節(jié)突的凹側(cè)。先用小骨刀橫行切除下關(guān)節(jié)突尖端約0.5cm，注意勿切越關(guān)節(jié)突內(nèi)緣而進(jìn)入椎管，再用骨膜剝離器插入后關(guān)節(jié)使之松動(dòng)、分離，以持鉤鉗夾住上位鉤置入關(guān)節(jié)間隙，然后用送鉤器插進(jìn)上位鉤孔以鎚擊入直至牢靠固定于關(guān)節(jié)突間關(guān)節(jié)內(nèi)[圖2]。

  • 6

    安放下位撐開鉤　下位撐開鉤安放在下極椎下一椎板的上緣的凹側(cè)。先切除該間隙凹側(cè)的黃韌帶，咬除兩端及外側(cè)部分椎板，使間隙擴(kuò)大至0.5cm，與安放上位鉤同法安放下位撐開鉤，使之跨在下一椎板上。注意避免插入椎板[圖3]。

  • 7

    裝置側(cè)凸撐開器　試驗(yàn)上、下位撐開鉤固定牢靠后即可用夾鉤器夾住撐開鉤，如局部有棘突阻礙可以咬除部分，再用脊柱撐開器固定在夾鉤器上，順時(shí)鐘擰動(dòng)轉(zhuǎn)進(jìn)器即可延長(zhǎng)鉤間距離而矯正側(cè)凸畸形[圖4]。

  • 8

    安放壓縮棒、鉤　一般用全螺紋壓縮棒帶上、下各3個(gè)刃相向的壓縮鉤[圖5]。安放前先選定掛鉤的脊椎，上鉤多放在上極椎以下3個(gè)脊椎的橫突上，t10以上橫突長(zhǎng)而上翹，可掛刃向下的上鉤。3個(gè)刃向上的下鉤安放在下極椎以上3個(gè)椎板的下緣上。上鉤自橫突上沿插入肋骨橫突關(guān)節(jié)中，下鉤插入椎板下的硬膜外腔，椎板下緣須鑿一平面以便掛鉤[圖6⑴～⑸]。安放壓縮棒前先將掛鉤處準(zhǔn)備好，然后將帶鉤的壓縮棒按側(cè)凸形狀彎成相似弧度，調(diào)整各鉤的相對(duì)部位和螺帽的部位，放到掛鉤處，用壓縮鉤安裝器[圖7]將鉤刃沿橫突上緣擊入橫突肋骨關(guān)節(jié)，擰螺帽暫時(shí)固定，由上而下安放[圖8]。最后將下鉤插入預(yù)定位置，擰螺帽暫時(shí)固定下鉤。改良型壓縮鉤為上方開口，可以先上壓縮鉤，然后置入壓縮棒，將固定栓插入鉤孔，再以螺帽固定[圖9]。但根據(jù)作者經(jīng)驗(yàn)，如用壓縮鉤安裝器，傳統(tǒng)壓縮棒、鉤的安放并不困難，而且價(jià)錢便宜。

  • 9

    矯正側(cè)凸畸形　在漸漸延長(zhǎng)側(cè)凸撐開器的同時(shí)，收緊壓縮鉤，邊輔以手法矯正側(cè)凸，如發(fā)現(xiàn)凹側(cè)軟組織尤其是橫突間韌帶攣縮緊張，和棘突間韌帶影響矯正時(shí)，可予以切斷;如肌肉緊張可給肌肉松弛劑。上述撐開須間斷、緩慢完成，如過急會(huì)損傷脊髓。在牽引期間可鑿毛椎板準(zhǔn)備植骨[圖10]，矯正過程中最好有體感誘發(fā)電位(sep)監(jiān)護(hù)，如無則應(yīng)在適當(dāng)時(shí)間喚醒患者，呼吸病人動(dòng)手動(dòng)足來判斷撐開的極限。如有活動(dòng)障礙，應(yīng)放松撐開觀察，直至足和足趾活動(dòng)正常，但應(yīng)盡量避免發(fā)生。

  • 10

    椎板融合　椎板融合范圍須包括上、下極椎以外的1個(gè)椎板。融合步驟見踝關(guān)節(jié)顯露途徑，但側(cè)凸融合的重點(diǎn)應(yīng)將椎間關(guān)節(jié)的軟骨面切除并植骨融合，有多種方法可供選擇應(yīng)用[圖11]。然后將融合范圍內(nèi)的椎板鑿毛。為節(jié)省時(shí)間，可分二組同時(shí)作椎板準(zhǔn)備和切取髂骨，將髂骨剪成細(xì)條狀鋪于椎板上。

  • 11

    1安放撐開棒　選擇長(zhǎng)短合適的撐開棒，留在上位鉤以內(nèi)的棘齒應(yīng)盡量減少，以免日后容易折斷。將棒根據(jù)后凸情況彎成合適弧度，先穿過上位鉤孔，然后穿入下位鉤孔[圖12];用擴(kuò)張鉗以棘齒為支點(diǎn)，慢慢擴(kuò)開上位鉤矯正側(cè)凸至極限后，再放棘齒墊圈夾緊，防止退縮[圖12]。同時(shí)再調(diào)緊壓縮棒鉤，最后取除側(cè)凸撐開器和夾鉤器。如在喚醒后又牽引撐開，須再喚醒一次，觀察足的活動(dòng)。

  • 12

    1引流、縫合　用1∶2000新潔爾滅溶液浸泡傷口及內(nèi)固定物5分鐘，然后用生理鹽水徹底沖洗，置入引流管自切口旁戳小口引出作負(fù)壓引流，逐層縫合。

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