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膽總管空腸吻合術

膽總管空腸吻合術術前準備

  • 1

    病人全身情況較差，肝功能經常受到一定損害，需予糾正。

  • 2

    有膽道感染，或多有膽道反復感染史的，即使目前沒有臨床癥狀，隱性感染常有存在，術前宜應用抗菌藥物。

  • 3

    少數經長期膽道外引流者，常有水和電解質失衡，術前均應適當糾正。

  • 4

    黃疸嚴重者，宜先作ptcd，待黃疸減輕，肝功能改善后再予手術。

  • 5

    需注意凝血機制障礙的糾正。

  • 6

    術前有腸蛔蟲癥者應予驅蟲。

  • 7

    準備上消化道，術前24小時新霉素2g，每6小時一次口服。

  • 8

    術晨下胃腸減壓管。

膽總管空腸吻合術手術過程

  • 1

    體位　仰臥位，膽管區對準手術臺的腰部橋架。

  • 2

    切口　右上腹經腹直肌切口，或右上腹正中旁切口。

  • 3

    探查與顯露　進入腹腔，先行探查，確認膽道病變及有行膽管空腸roux-y式吻合術的指征后，按膽總管切開探查術介紹的方法，顯露肝門部膽總管區。

  • 4

    切開膽管，處理膽管病變　切開十二指腸肝韌帶，顯露膽總管，在管壁縫兩針牽引線，左右各一。在牽引線間先穿刺獲膽汁后，縱行切開膽總管;病變主要在上段，切口應盡量向上;根據需要剖開肝總管及左、右肝管，以有利于清除肝內結石及肝門部狹窄。肝門部的狹窄應該切開整形[圖1⑴～⑸]。結石應用取石鉗鉗取，刮匙刮出，泥砂石用生理鹽水沖洗，用膽道鏡伸入察看肝內膽管病變情況。如有結石殘留，可用摘石籃套取，或于結石旁置細導管備術后灌注溶石。

  • 5

    橫斷膽總管　為避免膽總管盲端綜合征，建立新膽腸通道前必須橫斷膽總管。橫斷前應確定膽總管遠端是否通暢。橫斷部位以在十二指腸上緣為宜。膽總管左側為肝固有動脈，后面為門靜脈，相互為鄰，其間有疏松結締組織相連。橫斷膽總管需根據膽總管壁的特征及膽總管與周圍粘連情況而定。

  • 6

    若膽總管無明顯炎癥水腫，周圍無明顯疤痕粘連，解剖結構清楚，可從右側緣開始分離膽總管，有時從右緣及左緣向后壁中央分離會師。應用鈍頭止血鉗，鉗尖朝上，緊貼膽總管壁逐步進行。隨時注意勿損傷門靜脈。膽總管橫斷部位不宜太高，因易損傷門靜脈;但若太低，則易損傷胰腺致較多出血。膽總管的分離無需太長，0.5cm即可，以免殘端缺血。

  • 7

    若膽總管輕度炎癥水腫，周圍有粘連，可先緊貼膽總管壁注入適量生理鹽水，而后以上法橫斷膽總管。

  • 8

    若膽總管壁厚，與周圍致密粘連無法分離，可將膽總管內膜切開達膽總管壁外的平面，邊縫、邊扎、邊切、邊牽，橫行擴大切口，逐步橫斷膽總管[圖1⑹]。

  • 9

    關閉膽總管遠端，如膽總管直徑小于5cm，其遠端用4-0號絲線作8形貫穿縫扎關閉。如膽總管直徑大，膽總管壁厚，其遠端可用絲線作間斷或連續縫閉[圖1⑺]。

  • 10

    如果膽總管遠端不能通過2號膽道擴張器，可酌情作俄狄括約肌成形術，或不切斷膽總管。

  • 11

    在橫斷膽總管過程中，若不慎撕裂門靜脈，可先提緊肝十二指腸韌帶止血帶，用示指和拇指捏緊門靜脈撕裂處，吸凈手術野積血，捏壓門靜脈裂孔的近肝門端，用5-0無損傷血管縫線連續或間斷縫補，可以止血。

  • 12

    膽總管近端暫用無損傷鉗夾住，或用紗布將管腔暫時堵塞，以免膽汁流入腹腔。

  • 13

    切斷空腸上段　提起橫結腸，順其系膜向下，找到十二指腸空腸曲。在距十二指腸懸韌帶約15cm處切斷空腸，但要注意保留空腸系膜上的第一支空腸動脈，切斷第二支空腸動脈，分離切斷結扎空腸系膜，使空腸遠段有足夠的游離度，以上提行膽腸吻合后不存在張力為度。

  • 14

    吻合時一般不宜用空腸斷端，因其不一定適合于膽管的口徑，手術后容易發生吻合口狹窄。將游離的空腸遠端縫合關閉，經結腸后提至肝門準備吻合[圖1⑻]。

  • 15

    空腸近切端與遠段空腸側切口吻合　將遠段空腸上提60cm處與空腸近端行側端吻合。空腸膽管臂以45～50cm為宜，過短空腸內容有逆入膽道可能，過長則腸袢發生屈曲而增加膽道內壓。吻合口內層用絲線間斷全層縫合，外層用細絲線間斷漿肌層縫合。縫合畢后，將空腸近端與空腸遠端上段作漿肌層縫合3～4針，使之同步[圖1⑼]，腸內容物由空腸近端順利進入空腸遠段。空腸系膜孔予以縫閉，以免術后發生內疝。橫結腸系膜裂孔也予縫閉。

  • 16

    膽管與空腸行端側吻合　將自橫結腸系膜裂隙上提的遠端空腸，在已縫合殘端的腸系膜對側緣的側方切一小口，方向與腸管長軸平行，大小與整修后的膽管口相應，并與之進行吻合。膽管空腸吻合用細絲線全層粘膜對粘膜的外翻褥式吻合[圖1⑽⑾]。視病情需要，吻合口一般以安置t形引流管為宜。t形管安置的方法是，在吻合口前壁未縫閉前，于距吻合口約12cm處的空腸壁上，行荷包縫合，暫勿扎緊，于中央切一小孔，由此置入t形管，并將兩短臂通過吻合口置入左、右肝管。然后收扎荷包縫合，固定引流管。縫閉吻合口前壁[圖1⑿⒀]。

  • 17

    空腸切端的系膜可與肝十二指腸韌帶適當縫吊，以減少吻合口的張力。

  • 18

    引流　在肝下間隙放置香煙引流一支，與t形管一道自右上腹壁另戳創口引出。

  • 19

    關腹　分層縫合腹壁切口。

  • 20

    　 ⑴在十二指腸上緣切斷膽總管，將膽總管或肝總管的端或側與空腸吻合，單側狹窄部作縱行剖開，以擴大吻合口 ⑵雙側狹窄作“y”形切開 ⑶肝膽管狹窄的成形示意 ⑷肝膽管狹窄成形示意 ⑸復雜肝膽管狹窄成形 ⑹在十二指腸上緣切斷膽總管 ⑺關閉膽總管的遠端 ⑻在橫結腸系膜無血管區切開，將空腸遠端上提至肝門處吻合 ⑼空腸近端與空腸遠段行端側吻合，關閉腸系膜裂孔 ⑽空腸遠端的側面切小口與膽管吻合 ⑾膽管與空腸作單層外翻縫合 ⑿t形管經空腸引出 ⒀膽管與空腸吻合完畢

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