三級甲等綜合醫(yī)院國營
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病人常并發(fā)貧血與低蛋白血癥,術前應盡可能予以改善。給以營養(yǎng)豐富而少渣的飲食,術前一日改用流質,必要時輸血或血漿。
注意檢查心、肺、肝、腎等重要器官功能,凝血機制及有無遠處轉移。
準備腸道3~5日,包括:
⑴如有便秘,入院即可開始用緩瀉劑。
⑵術前3日起,每晚用甘露醇口服或灌腸一次,術前晚作清潔灌腸。
⑶術前3~5日口服磺胺類藥及滅滴靈等抗生素(于手術前24小時在口服磺胺類藥基礎上加服新霉素,每次2g,每6小時1次)。
卡那霉素對胃腸道無明顯刺激、不易引起腹瀉,優(yōu)于新霉素。于術前72小時開始口服,每小時1次,每次1g,連服4次,以后每6小時1次,每次1g至手術前。
對年老、體弱、手術前后使用抗生素時間較和者,可同時服用制霉菌素每日3次,每次100萬U,以抑制霉菌生長。口服腸道抗生素者,應同時給予維生素K。
左側結腸癌合并急性梗阻者,一期切除手術的危險性大,一般宜先作右側橫結腸造瘺,經2~3周的減壓及準備后,再作根治性手術;而右側結腸癌,可行一期手術,但若病情重危、梗阻嚴重者,亦應先作盲腸或結腸造瘺。
行左半結腸切除術者,術前應安放留置導尿管。
手術日晨放置胃腸減壓管。
以降結腸癌為例。
體位 仰臥位。
切口 左側正中旁切口。
探查 探查左側結腸病變性質、大小與活動度,以及淋巴結、肝臟、盆腔有無病變。
顯露左半結腸 用溫鹽水紗布墊保護大腸與大網膜,用深拉鉤向中線拉開,顯露左側結腸[圖1⑴]。
結扎腸系膜血管 在十二指腸懸韌帶下切開后腹膜,將腸系膜下動脈與靜脈分離、結扎后切斷,近端結扎加縫扎[圖1⑵]。隨即沿腹主動脈旁自上而下清除淋巴結。在距腫瘤約5~6cm的上、下兩端,用細紗布條穿過腸壁邊緣的腸系膜,扎緊腸腔,控制腫瘤部腸內容物,避免上下流動,造成播散。
分離左半結腸 切開降結腸左側緣后腹膜,用鈍性和銳性分離法,將左側結腸與腸系膜向中線推開。分離左側結腸系膜和顯露左側后腹壁時,應注意避免損傷左腎及輸尿管[圖1⑶]。將脾結腸韌帶切開,分離結腸脾曲;將胃結腸韌帶左側部分切開,分離橫結腸左段。分離時注意避免損傷左腎、脾及胰尾[圖1⑷]。再將盆腔乙狀結腸末段的兩側腹膜切開,分離乙狀結腸末段。注意避免損傷膀胱與兩側輸尿管[圖1⑸]。
然后,將左半結腸系膜分離,鉗夾、切開后縫扎。在橫結腸中段,用兩把十二指腸鉗(或全齒直止血鉗)并排夾住后切斷;在乙狀結腸末端用兩把直角鉗夾住后切斷[圖1⑹],去除左半結腸。
橫結腸直腸吻合 切除鉗夾過的保留端腸壁邊緣,腸端用紅汞液紗布拭凈,然后將橫結腸右段與直腸近端行端端吻合(一般采用開放式端端吻合術)。橫結腸右段應盡量分離松弛,直腸近端應保留足夠長度,以保證吻合無張力。先用兩針牽引線固定,隨即進行吻合。后壁外層用細絲線作漿肌層間斷內翻褥式縫合,內層用絲線(或2-0鉻制腸線)作全層間斷縫合[圖1⑺]。前壁內層用絲線(或2-0鉻制腸線)全層內翻間斷縫合,外層用絲線作漿肌層間斷內翻褥式縫合。
封閉盆腔腹膜 先將盆腔分開的腹膜用細絲線間斷縫合,封閉盆腔腹膜,覆蓋吻合口;然后,將右側橫結腸系膜與后腹膜用細絲線間斷縫合。在吻合口附近的盆腔內放置香煙引流,自腹壁切口引出。
縫合 逐層縫合腹壁。
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