三級甲等綜合醫(yī)院國營
北京協(xié)和醫(yī)院是集醫(yī)療、教學、科研于一體的現(xiàn)代化綜合三級甲等醫(yī)院,是國家衛(wèi)生健康委指定的全國疑難重癥診治指導中心,最早承擔高干保健和外賓醫(yī)療任務的醫(yī)院之一,也是高等醫(yī)學教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓國家 級
病人全身情況較差,肝功能經(jīng)常受到一定損害,需予糾正。
有膽道感染,或多有膽道反復感染史的,即使目前沒有臨床癥狀,隱性感染常有存在,術前宜應用抗菌藥物。
少數(shù)經(jīng)長期膽道外引流者,常有水和電解質(zhì)失衡,術前均應適當糾正。
黃疸嚴重者,宜先作ptcd,待黃疸減輕,肝功能改善后再予手術。
需注意凝血機制障礙的糾正。
術前有腸蛔蟲癥者應予驅(qū)蟲。
準備上消化道,術前24小時新霉素2g,每6小時一次口服。
術晨下胃腸減壓管。
體位 仰臥位,膽管區(qū)對準手術臺的腰部橋架。
切口 右上腹經(jīng)腹直肌切口,或右上腹正中旁切口。
探查與顯露 進入腹腔,先行探查,確認膽道病變及有行膽管空腸roux-y式吻合術的指征后,按膽總管切開探查術介紹的方法,顯露肝門部膽總管區(qū)。
切開膽管,處理膽管病變 切開十二指腸肝韌帶,顯露膽總管,在管壁縫兩針牽引線,左右各一。在牽引線間先穿刺獲膽汁后,縱行切開膽總管;病變主要在上段,切口應盡量向上;根據(jù)需要剖開肝總管及左、右肝管,以有利于清除肝內(nèi)結石及肝門部狹窄。肝門部的狹窄應該切開整形[圖1⑴~⑸]。結石應用取石鉗鉗取,刮匙刮出,泥砂石用生理鹽水沖洗,用膽道鏡伸入察看肝內(nèi)膽管病變情況。如有結石殘留,可用摘石籃套取,或于結石旁置細導管備術后灌注溶石。
橫斷膽總管 為避免膽總管盲端綜合征,建立新膽腸通道前必須橫斷膽總管。橫斷前應確定膽總管遠端是否通暢。橫斷部位以在十二指腸上緣為宜。膽總管左側(cè)為肝固有動脈,后面為門靜脈,相互為鄰,其間有疏松結締組織相連。橫斷膽總管需根據(jù)膽總管壁的特征及膽總管與周圍粘連情況而定。
若膽總管無明顯炎癥水腫,周圍無明顯疤痕粘連,解剖結構清楚,可從右側(cè)緣開始分離膽總管,有時從右緣及左緣向后壁中央分離會師。應用鈍頭止血鉗,鉗尖朝上,緊貼膽總管壁逐步進行。隨時注意勿損傷門靜脈。膽總管橫斷部位不宜太高,因易損傷門靜脈;但若太低,則易損傷胰腺致較多出血。膽總管的分離無需太長,0.5cm即可,以免殘端缺血。
若膽總管輕度炎癥水腫,周圍有粘連,可先緊貼膽總管壁注入適量生理鹽水,而后以上法橫斷膽總管。
若膽總管壁厚,與周圍致密粘連無法分離,可將膽總管內(nèi)膜切開達膽總管壁外的平面,邊縫、邊扎、邊切、邊牽,橫行擴大切口,逐步橫斷膽總管[圖1⑹]。
關閉膽總管遠端,如膽總管直徑小于5cm,其遠端用4-0號絲線作8形貫穿縫扎關閉。如膽總管直徑大,膽總管壁厚,其遠端可用絲線作間斷或連續(xù)縫閉[圖1⑺]。
如果膽總管遠端不能通過2號膽道擴張器,可酌情作俄狄括約肌成形術,或不切斷膽總管。
在橫斷膽總管過程中,若不慎撕裂門靜脈,可先提緊肝十二指腸韌帶止血帶,用示指和拇指捏緊門靜脈撕裂處,吸凈手術野積血,捏壓門靜脈裂孔的近肝門端,用5-0無損傷血管縫線連續(xù)或間斷縫補,可以止血。
膽總管近端暫用無損傷鉗夾住,或用紗布將管腔暫時堵塞,以免膽汁流入腹腔。
切斷空腸上段 提起橫結腸,順其系膜向下,找到十二指腸空腸曲。在距十二指腸懸韌帶約15cm處切斷空腸,但要注意保留空腸系膜上的第一支空腸動脈,切斷第二支空腸動脈,分離切斷結扎空腸系膜,使空腸遠段有足夠的游離度,以上提行膽腸吻合后不存在張力為度。
吻合時一般不宜用空腸斷端,因其不一定適合于膽管的口徑,手術后容易發(fā)生吻合口狹窄。將游離的空腸遠端縫合關閉,經(jīng)結腸后提至肝門準備吻合[圖1⑻]。
空腸近切端與遠段空腸側(cè)切口吻合 將遠段空腸上提60cm處與空腸近端行側(cè)端吻合。空腸膽管臂以45~50cm為宜,過短空腸內(nèi)容有逆入膽道可能,過長則腸袢發(fā)生屈曲而增加膽道內(nèi)壓。吻合口內(nèi)層用絲線間斷全層縫合,外層用細絲線間斷漿肌層縫合。縫合畢后,將空腸近端與空腸遠端上段作漿肌層縫合3~4針,使之同步[圖1⑼],腸內(nèi)容物由空腸近端順利進入空腸遠段。空腸系膜孔予以縫閉,以免術后發(fā)生內(nèi)疝。橫結腸系膜裂孔也予縫閉。
膽管與空腸行端側(cè)吻合 將自橫結腸系膜裂隙上提的遠端空腸,在已縫合殘端的腸系膜對側(cè)緣的側(cè)方切一小口,方向與腸管長軸平行,大小與整修后的膽管口相應,并與之進行吻合。膽管空腸吻合用細絲線全層粘膜對粘膜的外翻褥式吻合[圖1⑽⑾]。視病情需要,吻合口一般以安置t形引流管為宜。t形管安置的方法是,在吻合口前壁未縫閉前,于距吻合口約12cm處的空腸壁上,行荷包縫合,暫勿扎緊,于中央切一小孔,由此置入t形管,并將兩短臂通過吻合口置入左、右肝管。然后收扎荷包縫合,固定引流管。縫閉吻合口前壁[圖1⑿⒀]。
空腸切端的系膜可與肝十二指腸韌帶適當縫吊,以減少吻合口的張力。
引流 在肝下間隙放置香煙引流一支,與t形管一道自右上腹壁另戳創(chuàng)口引出。
關腹 分層縫合腹壁切口。
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