①患者準(zhǔn)備：除按腰椎后路或前路手術(shù)常規(guī)進(jìn)行術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備外，主要是對(duì)施術(shù)椎節(jié)做詳細(xì)的影像學(xué)測(cè)量，獲取正確數(shù)據(jù)，以便于選擇相應(yīng)型號(hào)的植入物。

A.X線攝片：主要為后前位及側(cè)位。

B.CT或MRI檢查：測(cè)定椎節(jié)前后徑長度及觀察周圍組織狀態(tài)。

②選擇相應(yīng)尺寸的植入物：

A.長度：椎節(jié)前后徑小于30mm者，選用20mm長度的Cage;椎節(jié)前后徑大于32mm者，則用26mm的Cage;椎節(jié)前后徑介于30～32mm之間者，可選用23mm規(guī)格的Cage。要求Cage距椎節(jié)前緣及后緣均大于3mm。前路施術(shù)時(shí)，Cage的長度一般較大。

B.直徑：對(duì)椎節(jié)狹窄者，選用14mm規(guī)格;對(duì)椎節(jié)明顯松動(dòng)不穩(wěn)者，一般用16mm規(guī)格。前路手術(shù)時(shí)可酌情選用16mm或18mm規(guī)格。原則上要求植入物能支撐椎節(jié)的正常高度，并嵌入上下椎體內(nèi)各2～3mm。椎間隙高度測(cè)量。椎節(jié)前緣上下間距為WX，椎節(jié)后緣上下間距為YZ，取兩者平均值即可。

③術(shù)前檢查：除前述的影像學(xué)檢查外，尚應(yīng)注意以下內(nèi)容：

A.詳細(xì)的病史：包括現(xiàn)病史及過去史。既往有手術(shù)史者，可因瘢痕組織的存在而增加手術(shù)的難度，易出現(xiàn)并發(fā)癥;曾有脊髓造影或椎管內(nèi)藥物注射史的病例，易伴有粘連性蛛網(wǎng)膜炎而影響手術(shù)療效。

B.全面的體格檢查：除用于確診的全面查體外，尤其應(yīng)注意神經(jīng)系統(tǒng)方面的檢查，包括肌力、感覺及反射等，并詳細(xì)記錄,以便手術(shù)前后對(duì)比。肥胖、身材矮小及腰部畸形常增加手術(shù)的難度及并發(fā)癥發(fā)生率。在雙椎節(jié)以上病變者，療效亦受影響。

C.必要的輔助檢查：包括血、尿、便常規(guī)，出、凝血時(shí)間，肝、腎功能，心電圖及其他相應(yīng)的影像學(xué)檢查等。

后路手術(shù)步驟：

①麻醉：以全身麻醉為宜，亦可選用局部麻醉或硬膜外麻醉，但后兩者對(duì)腰部肌肉放松的效果較差。

②體位：取俯臥位，酌情選用弓形架。

③切口：后路正中縱形切口，長度12～16cm。

④顯露病變椎節(jié)：依序切開諸層，分離雙側(cè)骶棘肌，顯露棘突兩側(cè)椎板及椎板間隙，切開棘上及棘間韌帶后再切除黃韌帶，即顯露患節(jié)硬膜囊。

⑤Cage植入技術(shù)(以CHTF植入物為例)：A.插入鋸芯：先用尖刀將施術(shù)椎節(jié)后縱韌帶橫形切開，用髓核鉗摘除內(nèi)容物，再將直徑9mm的第三代鋸芯插入椎間隙，深度為15mm。一般從側(cè)后方插入較為安全，但需避開(或牽開)脊神經(jīng)根。

B.環(huán)鋸鉆孔：選用與鋸芯配套的環(huán)鋸套至鋸芯外方，并向深部鉆入。其深度可根據(jù)鋸心上的刻度掌握，一般為25～30mm。

C.摘除椎節(jié)內(nèi)組織：當(dāng)環(huán)鋸探至25～30mm時(shí)，應(yīng)連同椎節(jié)內(nèi)組織一并取出，包括椎節(jié)內(nèi)的髓核、軟骨板及其下方的骨質(zhì)。術(shù)時(shí)應(yīng)注意保護(hù)硬膜囊及脊神經(jīng)根。為避免傷及兩側(cè)的神經(jīng)根及其周圍血管，可選用相應(yīng)型號(hào)的C拉鉤。或墊以棉片加以保護(hù)。之后，用髓核鉗摘除椎節(jié)內(nèi)的殘留組織，并用冰鹽水沖洗干凈。

D.用絲錐攻出椎節(jié)內(nèi)螺紋陰槽：選用同型號(hào)的椎節(jié)內(nèi)螺紋模具——絲錐，沿椎節(jié)環(huán)鋸鉆孔的方向均勻用力向深處攻入，深度約25～30mm。而后旋出，清除殘留物，并沖洗干凈。

E.旋入Cage：用Cage裝入器將選好的界面植入物(腔內(nèi)為碎骨塊充填)按順時(shí)針方向植入椎間隙內(nèi)。其前后位置以距椎體前緣3mm為宜;上下方位置應(yīng)呈對(duì)稱狀，使植入物上下兩側(cè)均勻地嵌入至上下椎體骨松質(zhì)內(nèi)，以便新骨長入。視椎節(jié)長短及Cage規(guī)格不同，可旋入1枚或2枚。之后，將局部沖洗干凈，術(shù)野留置吸收性明膠海綿1或2塊。

F.依序縫合切開諸層：術(shù)畢檢查局部無異物存留，再次沖洗后，依序縫合切開諸層。

前路手術(shù)步驟：

①麻醉：多選用全身麻醉或硬膜外持續(xù)麻醉。

②體位：仰臥位，術(shù)側(cè)腰部略墊高10°～15°。

③切口：根據(jù)病情及施術(shù)者習(xí)慣不同可酌情選擇以下切口中的一種。

A.前旁正中切口：主要用于體形較瘦者。按常規(guī)消毒、鋪單后，沿腹直肌鞘外緣(為避開下腹部大血管，多自左側(cè)進(jìn)入，但對(duì)病變?cè)谟覀?cè)者仍以右側(cè)進(jìn)入為妥)切開皮膚、皮下組織，并用治療巾縫合保護(hù)術(shù)野后，沿腹直肌鞘外側(cè)緣內(nèi)側(cè)0.5～0cm處先縱行切開腹直肌前鞘，之后將腹直肌推向內(nèi)側(cè)，暴露腹直肌后鞘(其下方甚薄，在分離時(shí)應(yīng)注意)，將其縱行切開即達(dá)腹膜外。

B.前正中切口：即沿中線切開，暴露腹膜外間隙，較前者少用。

C.斜行切口：系常規(guī)的下腹部麥?zhǔn)鲜中g(shù)切口，視施術(shù)椎節(jié)部位不同而使切口偏向上方或下方。切開皮膚和皮下組織，并用治療巾縫合保護(hù)切口，剪開腹外斜肌鞘膜及分離肌纖維后，用直血管鉗頭部穿過手術(shù)野中部的腹內(nèi)斜肌及腹橫肌，并與助手相交替地將肌肉向兩側(cè)分開達(dá)腹膜外方(切勿過深)。當(dāng)可伸入手指時(shí)，術(shù)者一手持刀柄，另手用手指(食指和中指)將腹內(nèi)斜肌及腹橫肌深部肌肉向患者頭側(cè)分離，術(shù)者與助手各持一中彎血管鉗在距裂口5cm處將該組肌肉對(duì)稱鉗夾、切斷并結(jié)扎縫合之。如此反復(fù)多次達(dá)切口長度而終止。之后，用手指將腹膜及內(nèi)臟推向右側(cè)。

下腰椎的定位一般多無困難，主要根據(jù)腰骶角這一較為明確的解剖特點(diǎn)。為避免錯(cuò)誤，術(shù)中尚應(yīng)攝片或在C臂X線機(jī)透視下定位。

④保護(hù)或結(jié)扎鄰近血管：由于作者提倡側(cè)方(一般均系左側(cè))入路，因此無誤傷對(duì)性功能起主導(dǎo)作用的骶中神經(jīng)的機(jī)會(huì)。對(duì)側(cè)方的血管支應(yīng)用帶線的棉片加以保護(hù);如果其腰動(dòng)脈或靜脈支(或其分支)妨礙手術(shù)操作，則需在充分暴露的情況下，用長直角鉗將該血管游離后，貫穿中號(hào)結(jié)扎線做雙重結(jié)扎。當(dāng)證明結(jié)扎線確實(shí)后，將其剪斷。之后，用包以棉墊的大S拉鉤，將椎體前方的大血管輕輕牽向?qū)?cè)。并充分顯露椎體側(cè)方。

術(shù)中應(yīng)注意骶前靜脈叢。當(dāng)其遠(yuǎn)端受壓后，由于靜脈叢腔內(nèi)空虛而塌陷呈閉合狀，其外觀與一般腹膜后組織無異，因此易在分離時(shí)將其撕破或切開(誤認(rèn)為前縱韌帶等)而引起大出血。一般均可避免，萬一發(fā)生，采用吸收性明膠海綿壓迫即可達(dá)止血目的，并注意補(bǔ)充相應(yīng)的血容量。

⑤摘除髓核：對(duì)同時(shí)伴有髓核后突或早期脫出者，應(yīng)在置入Cage前將病變的髓核摘除(無髓核病變者則無需此步驟)。具體操作如下：

A.切開前縱韌帶：以病節(jié)椎間隙左側(cè)為中點(diǎn)(相當(dāng)于椎體側(cè)方中部)，用長柄尖刀將前縱韌帶做“十”字形切開，長度約2cm×2cm，并將其向四周剝離以顯露出纖維環(huán)外層的纖維。

B.切開纖維環(huán)：再用尖刀將纖維環(huán)軟骨做“十”字形切開，深度約5～7mm。

C.摘除髓核：多在牽引下操作。具體步驟為：先用小號(hào)帶刻度的髓核鉗按預(yù)定深度(腰5～骶1及腰4～5處一般為5～0cm)沿椎間隙邊向深部插入邊將內(nèi)容物向外緩慢拔出，一般多系留于椎間隙內(nèi)的髓核組織;與此同時(shí)，突出至椎管內(nèi)的髓核已呈碎裂狀，應(yīng)反復(fù)多次，并更換中、大號(hào)髓核鉗，盡可能徹底地將其摘除。操作時(shí)應(yīng)自淺部逐漸伸向深部。

由于椎間隙呈中央厚、邊緣薄的扁平狀形態(tài)，因此，當(dāng)髓核鉗達(dá)椎間隙后緣時(shí)可有阻力感，且不易穿過(在非使用暴力情況下)，因此，較為安全。

對(duì)殘留的小碎塊，或在椎間隙狹窄者，可選用特種薄型髓核鉗摘除之。但操作時(shí)應(yīng)注意切勿過深，一般將口徑相當(dāng)?shù)囊欢螌?dǎo)尿管套在髓核鉗柄預(yù)計(jì)深度處以便于觀察。

于5min后再次摘除殘留的髓核。此系日本著名脊柱外科專家中野升提出的經(jīng)驗(yàn)，此時(shí)多可取出殘留的髓核組織，且其體積并不碎小。作者亦在施術(shù)中證實(shí)這一現(xiàn)象，此可能系當(dāng)大塊髓核摘除后，椎間隙由于壓力降低而將椎管內(nèi)或椎間隙邊緣處的碎塊吸至中部之故。

D.冰等滲氯化鈉注射液沖洗局部：確認(rèn)髓核摘除完畢后，用5～10℃的冰等滲氯化鈉注射液反復(fù)沖洗椎間隙，以清除椎間隙內(nèi)細(xì)小的碎塊。

E.吸收性明膠海綿置入：將吸收性明膠海綿一小塊分2次、做成條狀插至椎間隙后方的后縱韌帶前方。

⑥界面內(nèi)固定器植入技術(shù)：與后路手術(shù)相比較為簡便，但應(yīng)注意植入物的位置及方向。具體操作步驟如下所述。

A.環(huán)鋸鉆孔：取外方直徑為11、13或15mm的環(huán)鋸(前者為小號(hào)，后兩者分別用于采用中號(hào)或大號(hào)植入物者)，沿原切口、于前縱韌帶下方鉆入椎節(jié)中部，切取椎間隙組織以及上、下椎板和部分骨松質(zhì)。而后，對(duì)取出的組織進(jìn)行觀察，并將骨組織留做植骨用。

B.旋出椎節(jié)內(nèi)陰槽：選用與植入物大小相當(dāng)?shù)穆菁y模具(絲錐)沿環(huán)鋸鉆孔方向均勻用力向深部鉆入。在椎節(jié)上下兩端呈對(duì)稱狀均勻旋入，達(dá)預(yù)定深度(25～30mm)后即旋出，并清理術(shù)野。

C.旋入界面內(nèi)固定裝置：將相應(yīng)型號(hào)的Cage植入物(腔內(nèi)有碎骨塊嵌入)套至裝入器上，按順時(shí)針方向鉆至深部，使其恰巧臥于椎體中部，并注意上下、左右及前后方向的對(duì)稱;或是取斜行插入。

根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，每個(gè)椎間隙置入1枚Cage即可，或似后路手術(shù)狀分左右各置入1枚，亦可采取斜行植入的方式，視病情及醫(yī)師習(xí)慣而定。但手術(shù)操作需將椎體前方血管牽向左側(cè)，切開前縱韌帶，自椎節(jié)前方鋸骨、植入。其操作要領(lǐng)同后路手術(shù)。

D.縫合切開的前縱韌帶：局部用冰鹽水反復(fù)沖洗后，留置吸收性明膠海綿，將切開的前縱韌帶以粗絲線縫合。

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