后壁穿孔性潰瘍一般治療
一、治療
穿透表明難治性，若應用質子泵阻斷劑和HP根治性治療仍不能愈合者是選擇性手術的指征。手術選擇迷走神經干切斷或近端胃迷走神經切斷，或迷走神經切斷加胃竇切除。許多外科醫(yī)生認為穿透是通常代表嚴重的有害的潰瘍病，迷走神經干切斷合并胃竇切除優(yōu)于近端胃迷走神經切斷術。然而結論性的數據目前尚未有。
若為穿透性DU施行迷走神經切斷加胃竇切除，外科醫(yī)生必須在開始切除前對慢性潰瘍的十二指腸的2個結構合并癥小心評估。首先檢查并判斷十二指腸第一部炎癥或瘢痕的嚴重程度，切斷這類型的十二指腸會造成十二指腸殘端難以縫合或吻合。第二個必須評估的結構改變是十二指腸第一部短縮的嚴重程度。在嚴重潰瘍病中短縮可如此嚴重，使壺腹部靠近幽門。在這種情況下，在十二指腸切斷時有可能損傷膽總管和壺腹部。有經驗的醫(yī)生將避免在遇到這兩種不利于吻合的情況下施行胃竇切除術。我們在這種情況選擇PGV。迷走神經干切斷加胃空腸吻合(避免做幽門成形)是另一選擇，但該手術可造成傾倒綜合征和腹瀉等不滿意的后果。
1.穿透性胃潰瘍 穿透性良性胃潰瘍的手術選擇是畢Ⅰ式胃竇切除術。這種潰瘍的基底通常是大的且是胰腺。在施行胃竇切除，不分離潰瘍基底，銳性解剖分離圍繞穿透邊緣的胃。在Ⅰ型潰瘍，前瞻性試驗結果顯示遠端胃切除再加迷走神經干切斷并不減少長期復發(fā)率。故胃竇切除已足，除非是幽門前潰瘍，不需增加迷走神經干切斷。幽門前潰瘍患者常有類似DU的胃酸分泌情況，增加迷走神經切斷有利于防止復發(fā)。
2.穿透和膽道瘺 當瘺管形成于DU和膽囊或膽總管間，迷走神經干切斷合并胃竇切除，用胃空腸吻合曠置瘺管可有效地治療潰瘍病。然而這個方法只能用于近端十二指腸可橫斷而十二指腸殘端閉合是安全的患者。若不能時，用膽囊切除直接處理瘺管，膽總管T形管引流，閉合十二指腸瘺管。并再用大網膜敷貼加強，采用PGV或迷走神經干切斷合并空腸吻合。
3.胃結腸瘺 良性胃潰瘍引起的胃結腸瘺最好的治療是用一期胃竇切除合并侵及的橫結腸切除，作胃十二指腸吻合和結腸結腸對端吻合。術前需要機械性和抗生素腸道準備。除非在偶然合并膿腫時需作結腸造瘺。
4.胃空腸結腸瘺 胃空腸結腸瘺患者常有營養(yǎng)不良。術前準備需全腸外營養(yǎng)，廣譜抗生素以控制腹瀉，H2受體拮抗劑或質子泵阻斷劑治療。并給充分腸道準備，一期切除胃空腸結腸瘺，進行胃空腸或十二指腸吻合，空腸空腸吻合和結腸結腸吻合。過去胃空腸結腸瘺的手術治療是分期手術，切斷近端橫結腸作結腸造瘺為初期手術以控制腹瀉，待第二期手術再切除瘺。這方法不再需要，由于改善了術前準備，糾正水電解質和營養(yǎng)不足，使大多數患者施行一期手術是安全的。
二、預后
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