氣管支氣管異物一般治療
氣管支氣管西醫(yī)治療
氣管支氣管異物應(yīng)及時(shí)診斷，盡早取除，保持呼吸道通暢，防止因呼吸困難、缺氧而致心功能衰竭。
1.異物取除
(1)氣管異物：
可用“守株待兔“法在直接喉鏡下或麻醉喉鏡下鉗取，鉗取失敗，可在支氣管鏡下鉗取異物。
(2)支氣管異物：
用直接法或間接法導(dǎo)入支氣管鏡，用鉗子夾持后取出。直接法適用于成人，間接法適用兒童。
①直接法：
自口正中進(jìn)鏡，以懸雍垂、會(huì)厭為標(biāo)志，挑起會(huì)厭，暴露聲門(mén)。將鏡遠(yuǎn)端斜面轉(zhuǎn)向左側(cè)，在鏡內(nèi)只見(jiàn)左側(cè)聲帶。進(jìn)聲門(mén)，將鏡轉(zhuǎn)回原位，然后依次檢查聲門(mén)下、氣管、隆突及左、右主支氣管。此法適用于操作較熟練者。
②間接法：
即先以直接喉鏡挑起會(huì)厭，暴露聲門(mén)，再將支氣管鏡經(jīng)直接喉鏡內(nèi)插入氣管，然后取出直接喉鏡，使支氣管鏡繼續(xù)下行檢查。目前，硬性支氣管鏡取異物法仍是最常用的方法。
(3)對(duì)硬管支氣管鏡下難以窺見(jiàn)的細(xì)小異物，
可用纖維支氣管鏡鉗取。但使用中亦有局限性：
①不宜用于小兒，
因小兒氣道較狹小，纖維支氣管鏡為實(shí)心無(wú)通氣結(jié)構(gòu)，使用此法影響小兒呼吸道通暢;
②體積稍大的異物難以?shī)A出
纖維支氣管鏡鉗結(jié)構(gòu)細(xì)小、精致，體積稍大的異物難以?shī)A出。故對(duì)無(wú)把握順利取出的異物，需先行氣管插管，以防聲帶損傷(針、釘類(lèi))，或異物于聲門(mén)下滑脫、嵌頓。
2.并發(fā)癥治療
(1)因異物致心力衰竭時(shí)，應(yīng)酌情用強(qiáng)心藥物，在心電監(jiān)護(hù)下、及時(shí)取出異物。
(2)有嚴(yán)重氣胸、縱隔氣腫時(shí)，應(yīng)及時(shí)引流。
(3)呼吸道有繼發(fā)感染，應(yīng)用足量有效抗生素。
3.異物取出術(shù)的有關(guān)問(wèn)題
(1)麻醉的選用：
異物取出術(shù)的麻醉總括為局麻和全麻兩種。目前大多漸趨于全麻。全麻手術(shù)優(yōu)點(diǎn)較多，如患者安靜，呼吸道松弛，無(wú)頻繁的刺激性咳嗽，取異物時(shí)減少許多困難，而且不易損傷氣管、支氣管黏膜，尤其利于保護(hù)聲帶。
目前多用γ-羥基丁酸鈉取代乙醚吸入麻醉。前者松弛效果好，術(shù)后不易引起患兒嘔吐及分泌物增多。后者惟一優(yōu)于前者的是較安全，萬(wàn)一麻醉過(guò)深，可很快隨著呼吸而變淺。麻醉深度以插氣管鏡時(shí)患者無(wú)反應(yīng)為宜。麻醉醫(yī)師往往以為麻醉越淺越安全，其實(shí)不然。此種手術(shù)有其特殊性，如果過(guò)淺，則易引起喉痙攣或聲門(mén)不松弛，在異物通過(guò)聲門(mén)時(shí)易嵌頓或滑脫。另外頻繁的刺激性咳嗽和氣管的痙攣給異物的取出造成困難。
(2)異物鉗的使用：
①Jackson氏異物鉗：
能通過(guò)內(nèi)徑為3.5～4mm的細(xì)支氣管鏡，在鉗子上可配不同鉗蕊，可以鉗取花生、瓜子等，目前臨床使用較多。這種鉗子在鉗取時(shí)有鉗蕊后退的缺點(diǎn)，只要掌握好此特點(diǎn)就能很好使用。
②鱷口式鉗：
此鉗力量較大，抓物牢固，適于較大異物。但鉗子本身較粗，只適用于較大兒童和成年人。
③反張鉗：
對(duì)于塑料筆帽或有孔的管狀異物，可用反張鉗。
④Fogarty氣囊導(dǎo)管：
適用于有孔的異物，即以該導(dǎo)管穿過(guò)異物小孔后，將氣囊充氣，然后將異物拉出。塑料筆帽吸入氣管時(shí)均是尖、盲端在下，這樣就形成了異物深部的氣管腔內(nèi)的負(fù)壓，取異物時(shí)有一定吸力。故有人認(rèn)為可在筆帽盲端灼孔后再取出異物。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，在取塑料筆帽時(shí)，如能看見(jiàn)其非盲端的壁緣，可夾住后輕輕活動(dòng)，使深部負(fù)壓減輕，然后取出。
⑤三爪鉗：
至于豆類(lèi)異物，如異物在氣管內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，異物被浸泡變軟，則較易取出。如為硬性豆類(lèi)，則取出較困難，可用三爪式鉗取，此種異物通過(guò)聲門(mén)時(shí)亦較困難和危險(xiǎn)，如取不出，視情行氣管切開(kāi)，然后自切開(kāi)口處將異物取出。
(3)避免多次進(jìn)鏡：
用硬性支氣管鏡取異物，不宜多次進(jìn)鏡，即使較難取之異物，也不宜反復(fù)多次進(jìn)鏡，以免術(shù)后引起聲帶水腫致呼吸困難，使氣管切開(kāi)病例增多。劉治民等認(rèn)為，1次手術(shù)中反復(fù)進(jìn)鏡取異物最好在3次以下，最多不能超過(guò)4次。如多次進(jìn)鏡異物仍取不徹底，應(yīng)暫停手術(shù)，待恢復(fù)幾天后再行手術(shù)。如有呼吸困難，用腎上腺皮質(zhì)激素仍不能緩解者，應(yīng)行氣管切開(kāi)，以避免窒息死亡。
(4)小兒活動(dòng)性異物應(yīng)及時(shí)取出：
對(duì)小兒支氣管異物應(yīng)特別重視，因其聲門(mén)裂狹小，極易因異物嵌頓而引起窒息。故對(duì)小兒活動(dòng)性異物(有陣發(fā)性刺激性嗆咳、異物史較短)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)取出，不應(yīng)耽擱觀察。
(5)警惕同時(shí)吸入多塊異物：
一側(cè)主支氣管同時(shí)吸入兩塊以上異物者不為罕見(jiàn)，在1次進(jìn)鏡取出異物后，應(yīng)再進(jìn)鏡檢查是否還有異物。青島醫(yī)學(xué)院曾遇1例小兒患者，1次進(jìn)鏡取出半個(gè)蕓豆種，但患兒呼吸困難不緩解，吸氣性三凹征明顯，誤認(rèn)為喉頭水腫，用腎上腺皮質(zhì)激素不緩解，遂行氣管切開(kāi)。于切開(kāi)口處進(jìn)鏡檢查，見(jiàn)氣管內(nèi)還有異物，取出后見(jiàn)為一整個(gè)蕓豆種。此患兒呼吸困難持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，缺氧致腦水腫、肺水腫而死亡。
(6)支氣管鏡檢查常備麻醉喉鏡：
建議在行支氣管鏡檢查時(shí)，尤其在小兒應(yīng)將麻醉喉鏡放在身邊伸手可及的地方。因手術(shù)中常遇到異物嵌頓于聲門(mén)或滑脫于下咽腔。此時(shí)可立即以麻醉喉鏡壓下舌根，檢查下咽腔和聲門(mén)裂，見(jiàn)到異物即可取出，避免異物再吸入氣管。因麻醉喉鏡帶有光源，使用起來(lái)很方便，常常可解燃眉之急。
(7)必要時(shí)氣管切開(kāi)：
對(duì)于呼吸道異物患者，應(yīng)盡可能避免施行氣管切開(kāi)術(shù)，這是眾所周知的。但對(duì)確需行氣管切開(kāi)者，也應(yīng)果斷執(zhí)行，否則將延誤搶救時(shí)機(jī)，造成不應(yīng)有的后果。下列情況應(yīng)行氣管切開(kāi)術(shù)：
①手術(shù)中多次反復(fù)進(jìn)鏡，
術(shù)后出現(xiàn)喉頭水腫致明顯吸氣性呼吸困難，及時(shí)給予較大量的腎上腺皮質(zhì)激素后觀察，呼吸困難仍不緩解者。
②異物較大而形狀特殊，
術(shù)前估計(jì)異物較難通過(guò)聲門(mén)裂，應(yīng)先行氣管切開(kāi)，自切口處取出異物。或經(jīng)聲門(mén)裂取，如不成功，再?gòu)臍夤芮虚_(kāi)口處取出。術(shù)前估計(jì)情況不足，術(shù)中出現(xiàn)異物不能通過(guò)聲門(mén)裂或滑脫引起窒息，經(jīng)過(guò)搶救患者情況改善后，行氣管切開(kāi)術(shù)，自切口處取出異物。
③遇有呼吸困難的氣管、支氣管異物患兒，
如因設(shè)備或技術(shù)條件所限，不能立即行支氣管鏡取異物術(shù)，應(yīng)先行氣管切開(kāi)術(shù)，以緩解呼吸困難。如有可能，自切開(kāi)口處取出異物。
預(yù)后
隨著操作技術(shù)的不斷熟練、提高，以及腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用，氣管切開(kāi)率和死亡率均明顯下降。青島醫(yī)學(xué)院1980～1990年間收治的411例患者中，氣管切開(kāi)10例，其中5例為外院切開(kāi)后轉(zhuǎn)來(lái)的。占總例數(shù)的2.4%，死亡1例，占0.2%。
