真菌性鞏膜炎一般治療

　　一、治療：

　　1.治療之前必須明確診斷。在缺乏實驗室證據，沒有分離出真菌，最好延遲或不進行抗真菌治療，因為一些少見的微生物如放線菌、阿米巴、厭氧菌都可引起鞏膜炎或角鞏膜炎。

　　2.臨床上理想的抗真菌藥應當無毒、廣譜及易透入眼組織。抗真菌藥物需長期的局部點眼、結膜下注射、口服和靜脈滴注。由于缺乏特效的抗真菌藥物和藥物穿透眼組織較少，限制了抗真菌藥物的治療效果。不同真菌菌株對抗真菌藥物的敏感性差異較大，應針對不同真菌菌株，選用有效的抗真菌藥物治療。常用抗真菌藥物有多烯類(polyene antibiotics)、三唑類(triazoles)及其他類。

　　3.多烯類抗真菌藥，能與敏感真菌細胞膜上的固酶結合，破壞真菌細胞膜的通透性，影響真菌的代謝，從而起到抗真菌作用。

　　4.二性霉素B(amphotericin B)，可用葡萄糖配成2～5mg/ml滴眼，高濃度刺激性大，應慎用。結膜下注射每天或隔天1次，200μg/0.5ml，靜脈滴注0.25～1mg/kg，溶于5%葡萄糖或果糖500ml，6h滴完。該藥眼內通透性差，可損害腎功能，結膜下注射易致結膜壞死。二性霉素溶液不穩定、怕光，應新鮮配制、放冰箱中可保存4天。

　　5.那他霉素(pimaricin)，廣譜抗真菌藥，可配成5%混懸液滴眼。每天不少于20次，鞏膜炎或角鞏膜炎愈合后4～6次/d，維持2～3周。近年文獻報道采用那他霉素聯合其他抗真菌藥，效果更佳。

　　6.目前認為最有希望的抗真菌藥為三唑類。

　　1）咪康唑(miconazole)為廣譜抗真菌藥，無毒，滲透強。適用不能耐受二性霉素B及療效不良的嚴重真菌性鞏膜炎。采用0.5%的滴眼液或1%的眼膏點眼或5～10mg溶于生理鹽水0.5ml中結膜下注射，每天或隔天1次，也可點眼或結膜下注射交替應用。靜脈滴注200mg加入5%葡萄糖250ml，1h滴完。全身用藥可能發生甘油三酸及β蛋白升高。

　　2）酮康唑(ketoconazole)，廣譜抗真菌藥，毒性低，滲透性強。2%溶液點眼，口服片劑易被血液吸收，100～300mg，3次/d。全身用藥可滲透到角膜和房水中，但不能滲透到玻璃體內。用咪康唑點眼、結膜下注射同時口服酮康唑治療真菌性鞏膜炎，80%的患者可獲痊愈。

　　3）氟康唑(fluconazole)在唑環上含有3個氮原子，能抑制真菌細胞膜上麥角固醇合成，從而發揮殺菌作用。滴眼劑濃度為0.2%～1.0%，6～10次/d;結膜下注射0.5～1mg，每天或隔天1次，口服100～200mg/d，首次加倍，24h即出現明顯效果。口服易吸收，能透入腦脊液(CSF)、房水、玻璃體。毒副作用小。

　　4）伊曲康唑(itraconazole)抗菌原理與氟康唑相同。體內外抗真菌活性一致，能強有力地抑制大多數致病真菌，尤其是曲霉菌。口服200mg，3周后真菌性鞏膜炎治愈率80%。

　　5）賽普康唑(saperconazole)是一種親脂性三唑類藥物，對曲霉菌有較強活性。治療眼部感染時，口服100～200mg，1次/d;滴眼劑濃度為0.25%～0.5%;結膜下注射5～10mg。賽普康唑口服的濃度較低，此與氟康唑相反，滴眼時44.17%的藥物具有生物活性。

　　6）對真菌性鞏膜炎或角鞏膜炎首選藥物治療。如果對鞏膜炎或角鞏膜炎抗真菌藥物治療不能控制組織溶解病變的發展，仍需外科手術治療。手術的目的是直接切除病灶。手術為治療性鞏膜或角鞏膜切除活檢，既切除了感染的局部病灶，又可增加局部抗真菌藥物的通透性，提高抗真菌藥物的療效;對較嚴重的鞏膜炎或角鞏膜炎病例，經過適當的抗真菌藥物治療后，可進行鞏膜移植和(或)板層或穿透性角膜移植。

　　7.Judy報道1例鞏膜扣帶術后長期局部應用醋酸潑尼松2～3個月，發生鼻下方周邊鞏膜變薄，局部隆起，觸痛明顯。手術探查顯示結節為膿腫，經培養生長出煙曲霉菌。給予局部0.15%二性霉素B和口服酮康唑治療，4周后未見臨床反應，給予伊曲康唑代替酮康唑以期提高體內藥物滲透度，仍未見好轉，以致1個月后行單純鞏膜扣帶移除術。在之后4個月中盡管多次清創并連續局部應用二性霉素B及口服伊曲康唑，感染仍繼續蔓延。后給予患者口服伏立康(voriconazole)200mg,2次/d，經過1周的治療，患眼觸痛消失，之后3個月，紅眼癥狀逐漸好轉。伏立康對內生鐮刀菌眼內炎和淡紫擬青霉菌眼內炎有較好療效，提示伏立康在今后眼部真菌感染的治療中可能有更廣泛的應用。

　　糖皮質激素可促進真菌生長，在真菌性鞏膜炎或角鞏膜炎治療中禁用。