正常眼壓性青光眼一般治療

　　正常眼壓性青光眼西醫(yī)治療

一、治療：

1.降低眼壓：

1）青光眼治療的根本目的在于阻止病變進(jìn)展以保護(hù)視功能，治療手段從理論上包括眼壓降低和視神經(jīng)保護(hù)兩條途徑。目前，“視神經(jīng)保護(hù)”還處于概念階段，某些藥物盡管聲稱具有“視神經(jīng)保護(hù)”的作用，但尚無隨機(jī)對(duì)照臨床資料的證實(shí)，所以在臨床上，降低眼壓依然是迄今青光眼治療的基本目標(biāo)。而所謂“目標(biāo)眼壓”(靶眼壓、耐受眼壓、個(gè)體眼壓)正是將降低眼壓與保護(hù)視神經(jīng)結(jié)合在一起的一個(gè)概念，具體是指通過治療獲得一個(gè)穩(wěn)定的眼壓范圍的上界水平，在此上限水平以下的眼壓范圍內(nèi)，視神經(jīng)損害的進(jìn)展能夠最大程度地延緩甚至停止。正常眼壓性青光眼對(duì)此也不例外。

　　2）正常眼壓性青光眼患者相對(duì)于HPG，需要的目標(biāo)眼壓更低，因此降壓難度更大，但大多數(shù)作者主張給予治療，借助藥物、激光或手術(shù)以進(jìn)一步降低眼壓。眼壓降低幅度應(yīng)達(dá)到其基線水平的至少30%，對(duì)于嚴(yán)重的晚期患者，應(yīng)爭(zhēng)取降低的眼壓靠近10mmHg甚至更低。治療措施的選擇以及降壓幅度的要求取決于目標(biāo)眼壓。目標(biāo)眼壓因不同患者而不同，即使同一患者，也因不同病程而不同。但實(shí)際上，目前還沒有準(zhǔn)確預(yù)測(cè)和具體測(cè)量的可行方法。確定目標(biāo)眼壓一般應(yīng)考慮下列幾個(gè)因素：視神經(jīng)損害的程度、眼壓高度、損害進(jìn)展的速率、其他危險(xiǎn)因素(近視眼、糖尿病、家族史、高血壓、低血壓、偏頭痛、周圍血管性疾病如雷諾病、缺血性血管疾病等)、患者預(yù)期壽命(或預(yù)期視力年數(shù))。目標(biāo)眼壓也不是一經(jīng)確定即一成不變的，其是否足夠和有效應(yīng)通過視神經(jīng)損害的現(xiàn)狀與以前(包括基線)資料的隨訪比較做定期評(píng)估。

　　3）正常眼壓性青光眼不予治療的自然病程對(duì)不同患者是不同的，有些病情進(jìn)展不可阻止，而另外有些卻為相對(duì)良性的過程。如果某一患者視神經(jīng)損害程度較輕、眼壓曲線中峰值位于正常范圍平均值以下而且波動(dòng)幅度較小、沒有相關(guān)的危險(xiǎn)因素、尤其隨訪中視神經(jīng)損害進(jìn)展速率較慢、患者年齡較大，同時(shí)考慮到藥物的有效性、安全性、可耐受性、費(fèi)用和對(duì)患者生活質(zhì)量的可能影響等問題，可暫予觀察而不予治療。否則應(yīng)采取積極措施，治療以藥物為首選。目前，局部降眼壓藥已多達(dá)六大類，即β受體阻滯藥、前列腺素類衍生藥、腎上腺素能激動(dòng)藥、碳酸酐酶抑制藥、縮瞳藥和復(fù)方制劑，每一大類又包括多個(gè)不同的品種：

　　①β受體阻滯藥：分為非選擇性β受體阻滯藥和選擇性β1受體阻滯藥兩種。前者的降壓幅度為20%～35%(4～6mmHg)，后者為15%～25%(3～4mmHg)。需要注意的是各種β受體阻滯藥對(duì)深色虹膜的患眼降壓效果較差，此外對(duì)夜間降壓的維持效果也較差。

　　②前列腺素類衍生藥：共有4種，現(xiàn)在常用的一種是拉坦前列素(適利達(dá))，降壓幅度高達(dá)35%以上，尤其是對(duì)深色虹膜的患眼降壓效果較好，此外對(duì)夜間降壓的維持效果也較好。值得提及的是貝美前列素(Bimatoprost，Lumigan)降壓機(jī)制兼及小梁網(wǎng)和葡萄膜-鞏膜2條通路，降壓作用優(yōu)于拉坦前列素。

　　③腎上腺素能激動(dòng)藥：包括非選擇性和選擇性激動(dòng)藥2種，國(guó)內(nèi)幾年以前曾有非選擇性的地匹福林(腎上腺素前體藥)和相對(duì)選擇性的α2激動(dòng)藥——對(duì)氨基可樂定，目前臨床上使用的是高度選擇性的α2激動(dòng)藥——溴莫尼定(阿法根)，降壓幅度為20%～27%。

　　④局部碳酸酐酶抑制藥：共有多佐胺和布林佐胺2種，現(xiàn)在國(guó)內(nèi)應(yīng)用的是布林佐胺(派立明)，降壓幅度為19%～23%。

　　⑤縮瞳藥：也有多種，目前臨床上常用的是不同濃度的毛果蕓香堿，降壓幅度可達(dá)20%～30%。

　　⑥復(fù)方制劑：目前已有噻嗎洛爾/多佐胺、噻嗎洛爾/拉坦前列素、毛果蕓香堿/噻嗎洛爾。該劑型藥物不僅具有相互加強(qiáng)的療效，而且可以提高患者的順應(yīng)性。

　　4）正常眼壓性青光眼由于眼壓本已“正常”，對(duì)降眼壓藥的反應(yīng)較差，以致不少臨床醫(yī)生認(rèn)為藥物治療對(duì)阻止病情進(jìn)展沒有多大幫助，現(xiàn)在尚不清楚其原因在于過去使用的藥物在效果上不如現(xiàn)在、或疾病本身即是如此。正常眼壓性青光眼協(xié)作研究(The Collaborative Normal Tension Glaucoma Study)的結(jié)果清楚表明降低眼壓至少對(duì)部分患者是有益的。但單獨(dú)局部使用一種藥物通常不足以達(dá)到滿意的降壓效果，此時(shí)應(yīng)依據(jù)藥理作用機(jī)制加用其他藥物，或采取激光以至手術(shù)。

　　5）氬激光小梁成形術(shù)的效果尚不肯定或效果有限，但對(duì)于不愿意接受手術(shù)或?qū)κ中g(shù)有高危因素的患者，不妨一試。而近年進(jìn)入臨床應(yīng)用的選擇性激光小梁成形術(shù)(SLT)尚未見有治療正常眼壓性青光眼的文獻(xiàn)報(bào)道。濾過性手術(shù)在正常眼壓性青光眼患者中需要達(dá)到很大的降壓幅度，而手術(shù)指征也僅限于視野和眼底損害不斷進(jìn)展的病例，許多臨床醫(yī)生認(rèn)為眼壓應(yīng)降到正常低界甚至亞正常的水平(6～10mmHg)，最好的辦法是采用全厚鞏膜穿透的濾過手術(shù)或聯(lián)合5-FU或MMC等輔助藥物帶有保護(hù)性鞏膜瓣的小梁切除術(shù)(guarded trabeculectomy)，似可獲得更低的術(shù)后眼壓，但并發(fā)癥的發(fā)生率亦隨之增加，因此應(yīng)慎重權(quán)衡利弊。

　　2.其他輔助治療：

對(duì)于正常眼壓性青光眼尤其中晚期患者，在眼壓降到可以接受的水平的情況下，應(yīng)注意相關(guān)危險(xiǎn)因素的內(nèi)科治療，同時(shí)考慮給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)和改善血流的藥物。

　　鈣通道阻滯藥(尼莫地平等)可以改善視神經(jīng)的功能和血流，已有研究表明全身鈣通道阻滯藥治療后患者對(duì)比敏感度改善或視野損害進(jìn)展得到緩解。但也有研究未能證實(shí)上述作用，況且全身應(yīng)用鈣通道阻滯藥對(duì)患者血壓有副作用，且發(fā)生率較高。有鑒于此，鈣通道阻滯藥應(yīng)留待雖經(jīng)局部藥物和手術(shù)但患者病情依然惡化的時(shí)候再予使用。另外選擇性β1阻滯藥——貝特舒不僅對(duì)降低眼壓有一定作用，而且能夠改善視神經(jīng)血流，進(jìn)而保護(hù)視野，相對(duì)于全身鈣通道阻滯藥治療有更大的安全性，必要時(shí)可以選用。

　　二、預(yù)后：

　　1.積極控制眼底，療效及預(yù)后佳。