正常眼壓性青光眼一般治療

　　正常眼壓性青光眼西醫治療

一、治療：

1.降低眼壓：

1）青光眼治療的根本目的在于阻止病變進展以保護視功能，治療手段從理論上包括眼壓降低和視神經保護兩條途徑。目前，“視神經保護”還處于概念階段，某些藥物盡管聲稱具有“視神經保護”的作用，但尚無隨機對照臨床資料的證實，所以在臨床上，降低眼壓依然是迄今青光眼治療的基本目標。而所謂“目標眼壓”(靶眼壓、耐受眼壓、個體眼壓)正是將降低眼壓與保護視神經結合在一起的一個概念，具體是指通過治療獲得一個穩定的眼壓范圍的上界水平，在此上限水平以下的眼壓范圍內，視神經損害的進展能夠最大程度地延緩甚至停止。正常眼壓性青光眼對此也不例外。

　　2）正常眼壓性青光眼患者相對于HPG，需要的目標眼壓更低，因此降壓難度更大，但大多數作者主張給予治療，借助藥物、激光或手術以進一步降低眼壓。眼壓降低幅度應達到其基線水平的至少30%，對于嚴重的晚期患者，應爭取降低的眼壓靠近10mmHg甚至更低。治療措施的選擇以及降壓幅度的要求取決于目標眼壓。目標眼壓因不同患者而不同，即使同一患者，也因不同病程而不同。但實際上，目前還沒有準確預測和具體測量的可行方法。確定目標眼壓一般應考慮下列幾個因素：視神經損害的程度、眼壓高度、損害進展的速率、其他危險因素(近視眼、糖尿病、家族史、高血壓、低血壓、偏頭痛、周圍血管性疾病如雷諾病、缺血性血管疾病等)、患者預期壽命(或預期視力年數)。目標眼壓也不是一經確定即一成不變的，其是否足夠和有效應通過視神經損害的現狀與以前(包括基線)資料的隨訪比較做定期評估。

　　3）正常眼壓性青光眼不予治療的自然病程對不同患者是不同的，有些病情進展不可阻止，而另外有些卻為相對良性的過程。如果某一患者視神經損害程度較輕、眼壓曲線中峰值位于正常范圍平均值以下而且波動幅度較小、沒有相關的危險因素、尤其隨訪中視神經損害進展速率較慢、患者年齡較大，同時考慮到藥物的有效性、安全性、可耐受性、費用和對患者生活質量的可能影響等問題，可暫予觀察而不予治療。否則應采取積極措施，治療以藥物為首選。目前，局部降眼壓藥已多達六大類，即β受體阻滯藥、前列腺素類衍生藥、腎上腺素能激動藥、碳酸酐酶抑制藥、縮瞳藥和復方制劑，每一大類又包括多個不同的品種：

　　①β受體阻滯藥：分為非選擇性β受體阻滯藥和選擇性β1受體阻滯藥兩種。前者的降壓幅度為20%～35%(4～6mmHg)，后者為15%～25%(3～4mmHg)。需要注意的是各種β受體阻滯藥對深色虹膜的患眼降壓效果較差，此外對夜間降壓的維持效果也較差。

　　②前列腺素類衍生藥：共有4種，現在常用的一種是拉坦前列素(適利達)，降壓幅度高達35%以上，尤其是對深色虹膜的患眼降壓效果較好，此外對夜間降壓的維持效果也較好。值得提及的是貝美前列素(Bimatoprost，Lumigan)降壓機制兼及小梁網和葡萄膜-鞏膜2條通路，降壓作用優于拉坦前列素。

　　③腎上腺素能激動藥：包括非選擇性和選擇性激動藥2種，國內幾年以前曾有非選擇性的地匹福林(腎上腺素前體藥)和相對選擇性的α2激動藥——對氨基可樂定，目前臨床上使用的是高度選擇性的α2激動藥——溴莫尼定(阿法根)，降壓幅度為20%～27%。

　　④局部碳酸酐酶抑制藥：共有多佐胺和布林佐胺2種，現在國內應用的是布林佐胺(派立明)，降壓幅度為19%～23%。

　　⑤縮瞳藥：也有多種，目前臨床上常用的是不同濃度的毛果蕓香堿，降壓幅度可達20%～30%。

　　⑥復方制劑：目前已有噻嗎洛爾/多佐胺、噻嗎洛爾/拉坦前列素、毛果蕓香堿/噻嗎洛爾。該劑型藥物不僅具有相互加強的療效，而且可以提高患者的順應性。

　　4）正常眼壓性青光眼由于眼壓本已“正常”，對降眼壓藥的反應較差，以致不少臨床醫生認為藥物治療對阻止病情進展沒有多大幫助，現在尚不清楚其原因在于過去使用的藥物在效果上不如現在、或疾病本身即是如此。正常眼壓性青光眼協作研究(The Collaborative Normal Tension Glaucoma Study)的結果清楚表明降低眼壓至少對部分患者是有益的。但單獨局部使用一種藥物通常不足以達到滿意的降壓效果，此時應依據藥理作用機制加用其他藥物，或采取激光以至手術。

　　5）氬激光小梁成形術的效果尚不肯定或效果有限，但對于不愿意接受手術或對手術有高危因素的患者，不妨一試。而近年進入臨床應用的選擇性激光小梁成形術(SLT)尚未見有治療正常眼壓性青光眼的文獻報道。濾過性手術在正常眼壓性青光眼患者中需要達到很大的降壓幅度，而手術指征也僅限于視野和眼底損害不斷進展的病例，許多臨床醫生認為眼壓應降到正常低界甚至亞正常的水平(6～10mmHg)，最好的辦法是采用全厚鞏膜穿透的濾過手術或聯合5-FU或MMC等輔助藥物帶有保護性鞏膜瓣的小梁切除術(guarded trabeculectomy)，似可獲得更低的術后眼壓，但并發癥的發生率亦隨之增加，因此應慎重權衡利弊。

　　2.其他輔助治療：

對于正常眼壓性青光眼尤其中晚期患者，在眼壓降到可以接受的水平的情況下，應注意相關危險因素的內科治療，同時考慮給予營養神經和改善血流的藥物。

　　鈣通道阻滯藥(尼莫地平等)可以改善視神經的功能和血流，已有研究表明全身鈣通道阻滯藥治療后患者對比敏感度改善或視野損害進展得到緩解。但也有研究未能證實上述作用，況且全身應用鈣通道阻滯藥對患者血壓有副作用，且發生率較高。有鑒于此，鈣通道阻滯藥應留待雖經局部藥物和手術但患者病情依然惡化的時候再予使用。另外選擇性β1阻滯藥——貝特舒不僅對降低眼壓有一定作用，而且能夠改善視神經血流，進而保護視野，相對于全身鈣通道阻滯藥治療有更大的安全性，必要時可以選用。

　　二、預后：

　　1.積極控制眼底，療效及預后佳。